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患者，女性，24岁。
2年前（2021年7月27日）因“突发言语不利伴双手麻木2周”就诊于我院。查体：KPS评分 90分，对答切题，四肢肌力5级，无神经系统阳性体征。
术前检查：心电图、胸CT、超声心动图未见明显手术禁忌。
2021年8月11日术前影像评估，磁共振成像显示双侧额叶及胼胝体弥漫性病变（图2-1）。初步诊断：弥漫性低级别胶质瘤。
图2-1 活检前头颅MRI（2021年8月11日）
2021年8月27日在全麻下行“左额病变立体定向活检术”。
组织病理诊断结果（图2-2A）：胶质母细胞瘤，WHO Ⅳ级。
免疫组化结果（图2-2B～D）：GFAP（散在 +），Olig-2（+），Ki67（约 30%），IDH1（-），H3.3G34R（-），H3.3G34V（-），ATRX（-），P53（++），H3K27me3（约 80%）。
图2-2 组织病理
A.组织病理；B.免疫组化（Ki67）：约30%；C.免疫组化（ATRX）：ATRX表达缺失；D.免疫组化（P53）： ＞ 10%强阳性表达。
2021年10月7日行替莫唑胺（TMZ）同步放化疗（图2-3）。
图2-3 放疗：54Gy/27f，TMZ 75mg/m 2
放疗后1个月复查（图2-4）：照射区内混杂信号，局灶增强，KPS评分70分。
图2-4 放疗1个月后头颅MRI（2021年12月13日）
放疗后2个月复查（图2-5）：临床症状稍缓解；KPS评分80分。
图2-5 放疗2个月后头颅MRI（2022年1月10日）
放疗后5个月复查（图2-6）：囊腔增大，临床症状加重；KPS评分70分。
图2-6 放疗5个月后头颅MRI（2022年4月8日）
患者于2022年4月22日第二次入院，查体：神清，言语迟钝，精神可，右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力5级，肌张力不高，KPS评分 70分。多学科联合会诊（multi-disciplinary team，MDT）：左额胶质母细胞瘤（glioblastoma，GBM）放化疗后进展，局部占位效应明显，边界清楚，可考虑开颅病变切除术，于2022年4月25日行“左额开颅占位近全切除术”，并于术后第2天复查（图2-7）。
图2-7 术后第2天头颅MRI（2022年4月27日）
组织病理结果：胶质母细胞瘤，NOS（WHO Ⅳ级）。
免疫组化结果：GFAP（+），Olig-2（+），Ki-67（约 5%），p53（+），ATRX（-），IDH1（-），H3K27me3（+），H3.3G34R（-），H3.3G34V（-）。
分子病理结果：IDH1基因R132突变：无突变。IDH2基因R172突变：无突变。TERT启动子C228T突变：突变。TERT启动子C250T突变：无突变。染色体1p/19q共缺失：无共缺失。MGMT启动子甲基化：无甲基化。EGFR扩增：不扩增。7号染色体扩增（+7）：不扩增。10号染色体缺失（-10）：不缺失。CDKN2A纯合性缺失：不缺失。CDKN2B纯合性缺失：不缺失。BRAF基因V600E突变：无突变。H3F3A基因H3.3 K27M突变：不突变。H3F3A基因H3.3 G34突变：不突变。ATRX基因突变：突变。TP53基因突变：突变。
整合病理诊断：弥漫性儿童型高级别胶质瘤，H3野生型，IDH野生型。
患者术后出院查体：神清可语，四肢肌力5级，肌张力正常，KPS评分90分。出院后继续行替莫唑胺化疗，200mg/（m 2 ·d），5/28 方案。
术后3个月复查（图2-8）：KPS评分100分，出院1个月后加用瑞戈非尼治疗，160mg/d，21/28方案，已完成2个周期治疗。
图2-8 术后3个月头颅MRI（2022年7月22日）
术后6个月复查（图2-9）：KPS评分100分，恢复正常工作，已完成5个周期：替莫唑胺+瑞戈非尼治疗。
图2-9 术后6个月头颅MRI
术后9个月复查（图2-10）：KPS评分 90分，已完成8个周期替莫唑胺+瑞戈非尼治疗。
图2-10 术后9个月头颅MRI（2023年1月28日）
这是一例弥漫性胶质瘤患者，从治疗前的头颅MRI看，低级别胶质瘤可能性大，但由于病变范围广泛，手术切除困难且对患者生活质量影响较大，综合考虑患者年龄等决定行“立体定向活检术”，明确病变性质后决定治疗方式。活检病理提示胶质母细胞瘤（WHO Ⅳ级），术后采用Stupp方案治疗。在放化疗后5个月，患者病变囊腔变大，但范围较治疗前相对局限，可以手术切除病变。术后予以替莫唑胺化疗，在替莫唑胺治疗1个周期后，采用替莫唑胺+瑞戈非尼联合化疗方案，在完成联合化疗5个周期后，患者恢复正常工作，达到临床完全缓解（complete remission，CR），并一直联合用药至今，最近一次复查（2023年1月28日）显示病变无进展或复发。
首都医科大学附属北京天坛医院 邱晓光
针对呈弥漫性生长的胶质瘤，通常先活检明确性质，再根据组织及分子病理结果采用针对性的放化疗。本例患者在活检后采用了Stupp方案，治疗后5个月肿瘤呈局灶性生长，有手术指征，二次手术减轻了肿瘤负荷，改善了患者的生活质量，结合患者MGMT启动子非甲基化的分子特征，在一线用药替莫唑胺的基础上添加了二线靶向药瑞戈非尼，双药联用8个月，肿瘤控制良好。从随访的结果来看，针对患者病情变化制定的个体化综合治疗策略能最大程度地提高临床获益。