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患者，女性，52岁。
4年前（2019年2月3日）因“头晕、头痛，伴四肢无力10天”就诊于我院。
查体：KPS评分80分，神清，精神弱，言语尚可，双瞳等大等圆，视野右眼颞侧偏盲、左眼鼻侧偏盲，颈抵抗阳性，颌下约2横指，左侧肌力4级，右侧肌力5级。
术前检查（心电图、胸CT、超声心动图）未见明显手术禁忌。
术前影像评估，2019年2月3日头颅CT显示右顶叶异常密度影（图6-1）。2019年2月16日头颅MRI显示右侧顶枕叶占位，高级别胶质瘤可能性大（图6-2）。
图6-1 头颅CT（2019年2月3日）
图6-2 头颅MRI（2019年2月16日）
2019年2月25日在全麻下行“右顶枕开颅肿瘤切除术”，全切病变。色灰红，质软，胶冻状，血供极其丰富，与周围组织边界欠清。
组织病理诊断结果：胶质母细胞瘤（WHO Ⅳ级），肿瘤侵及蛛网膜下腔。
免疫组织化学结果：GFAP（+），Ki67（约 30%），ATRX（-），P53（部分 +）。
分子病理结果：IDH1基因R132突变：无突变。IDH2基因R172突变：无突变。TERT启动子C228T突变：突变。TERT启动子C250T突变：无突变。染色体1p/19q共缺失：无共缺失。MGMT启动子甲基化：非甲基化。EGFR扩增：不扩增。7号染色体扩增（+7）：不扩增。10号染色体缺失（-10）：不缺失。CDKN2A纯合性缺失：缺失。CDKN2B纯合性缺失：缺失。BRAF基因V600E突变：无突变。H3F3A基因H3.3 K27M突变：不突变。H3F3A基因H3.3 G34突变：不突变。ATRX基因突变：不突变。TP53基因突变：不突变。
2019年3月4日术后行头颅MRI检查（图6-3）。术后因手术切口愈合不良，先行TMZ化疗1个周期，［150～200mg/（m 2 ·Qd），5/28方案］，2019年 4月 8日行替莫唑胺（TMZ）同步放化疗及辅助化疗（图6-4）。辅助化疗：口服 TMZ 化疗 12 个周期，150～200mg/（m 2 ·d），5/28 方案。
图6-3 术后头颅MRI（2019年3月4日）
图6-4 放疗：60Gy/30f，TMZ 75mg/m 2
放疗后复查（2019年6月12日）显示肿瘤无残留，达到临床CR，KPS评分70分（图6-5）。
图6-5 放疗后头颅MRI（2019年6月12日）
放化疗3个月后（2019年8月26日）复查，肿瘤无进展，KPS评分70分（图6-6）。
图6-6 放疗后3个月头颅MRI（2019年8月26日）
放化疗7个月后（2019年12月24日）复查，肿瘤无进展，KPS评分80分（图6-7）。
图6-7 放疗后7个月头颅MRI（2019年12月24日）
放化疗1年后（2020年4月13日）复查，肿瘤无进展，KPS评分70分（图6-8）。
图6-8 放疗后1年头颅MRI（2020年4月13日）
放化疗1年半后（2020年12月31日）复查，稳定临床CR，KPS评分70分（图6-9）。
图6-9 放疗后1年6个月头颅MRI（2020年12月31日）
放化疗2年后（2021年7月2日）复查，未见肿瘤进展，KPS评分70分（图6-10）。
图6-10 放疗后2年头颅MRI（2021年7月2日）
放化疗3年6个月后（2022年11月14日）复查，未见肿瘤复发或进展，KPS评分70分（图6-11）。
图6-11 放疗后3年6个月头颅MRI（2022年11月14日）
放疗后3年9个月（2023年1月28日）患者复查，头颅MRI提示右额颞异常高信号，考虑复发可能，KPS评分 60分（图6-12）。
图6-12 放疗后3年9个月头颅MRI（2023年1月28日）
这是一例胶质母细胞瘤治疗非常成功的案例，我们在标准治疗方案的基础上加以改进，即行最大范围的安全手术切除，术后行同步放化疗（60Gy/30f，TMZ 75mg/m 2 ），辅以12个周期TMZ辅助化疗。在患者切口愈合不良，不能立即进行放疗的关键时刻，及时予以替莫唑胺新辅助化疗，整个治疗过程顺利，且患者临床完全缓解（CR）长达3年6个月，在放疗3年9个月后复查头颅MRI提示复发可能，于2023年3月17日行第二次手术，术中冰冻切片病理检查提示胶质母细胞瘤，待最终病理结果回报后决定后续治疗方案。值得一提的是，第一次术后患者因切口愈合不良而延误放疗时机，因此我们先予以1个周期的TMZ化疗过渡。从长远结果来看，针对术后切口愈合不佳的高级别胶质瘤患者，这可能是一种有利的临床决策。
四川大学华西医院 毛庆
国际指南推荐胶质母细胞瘤患者在术后6周内尽快采用Stupp方案进行后续治疗，由于放疗影响手术切口的愈合，在治疗前对切口的评估就显得极其重要。对于术后切口愈合不佳的患者，无法尽早放疗，采用TMZ新辅助化疗是一种有意义的尝试。