坚持融合发展新理念　探索医养结合新路径

江苏省苏州市姑苏区

姑苏区借力机构改革的机制优势、大型医院集聚的资源优势、多元养老服务的供给优势，形成以居家健康服务为基础、社区照料为补充、机构专业护理为支持的医养融合发展路径，在工作机制上，坚持党政统揽、部门协同，2019年，区民政局、区卫生和计划生育局职责整合，组建区民政和卫生健康局，推动区委常委会每年至少专题研究1次医养结合工作。在服务供给端，共有14家社区卫生服务中心、22家社区卫生服务站实际运行，已建成运营虚拟养老院1个、“枢纽型”综合为老服务中心20家、养老机构30家、日间照料中心81家。

一、“医”“养”机构“联姻”，助力服务创新

立足区情实际，着力打造社区“养老+医疗”融合服务阵地，统筹推进机构养老，培育多层次康养产业发展格局。一是实现“养老机构+医疗”全覆盖。各社区卫生服务机构及二级及以上医疗机构与相应服务片区的养老机构签订服务协议，组织医疗团队为住养老人建立健康档案，定期开展上门配药、慢性病管理、健康教育、双向转诊等相关服务，30家正在运营的养老机构中13家为医养结合机构（两证齐全的护理院），17家老年公寓均可提供医疗服务。广泛吸引央企、外企、国企等优质康养服务企业进驻辖区，引进先进运营经验，举办老年公寓、护理院等失能、失智老年人专业照护机构。同时加强养老机构内设医务室审批及日常监管，规定床位数在100张以上的养老机构必须向区民卫局申请设置医务室，采取巡诊查房等形式促进机构内设医务室医疗质量不断提升。二是实现“社区养老服务设施+医疗”全覆盖。各综合为老服务中心、日间照料中心通过与医疗机构签约合作形式，其中，共有52家社区养老服务设施开设“家庭医生工作室”，落实巡诊制度，提供血糖控制等慢性病管理服务。在综合为老服务中心层面，其中8家嵌入社区卫生服务机构同址运行，7家设置短托照护床位，在西大街项目与企业合作打造智慧化老年人健康管理中心，在苏锦街道综合为老服务中心引进资本成立二级康复医院及养老机构相结合的高端医养融合服务载体。

二、深耕家庭医生服务，提升居家颐养能力

姑苏区推行“无围墙式”家庭医生服务，不断提升居家老人健康服务体验感，目前已设立111个家庭医生团队和77个全科医生工作室，其中省级家庭医生工作室8家。一是健康管理更精细。针对65周岁以上的常住老年人群开展免费健康体检，并逐渐提升体检标准，2022年新增前列腺特异抗原（男）/鳞状细胞癌相关抗原测定（女）等项目，2023年65岁以上老年人健康管理率70.95%。每年为接受健康管理的老年人提供不少于4次的健康咨询和指导服务，优先提供转诊服务，2023年65岁以上老年人健康管理率70.95%。此外，配备家庭医生出诊包，上门医疗的服务数据即时同步至社区卫生服务中心医生工作站，家庭医生实现了线上签约、线上履约的功能，所有服务数据有据可循。二是特色服务更多元。针对符合住院指征需要住院，但因患心脑血管疾病、老年痴呆等长期瘫痪在床而行动不便住院确有困难者，开展家庭病床、上门巡诊等居家医疗服务，为老年人提供实时动态的基本医疗服务，2023年累计建床1 482张。此外，先后开展“医路相伴”老年人陪同诊疗、老年人防跌倒自我管理小组、失智筛查及家庭照护培训等特色服务项目，满足居家老年人多样化医疗需求。在家庭医生履约过程中，有序推进阿尔茨海默病、老年人失能、免费肺炎疫苗接种、防跌倒等老年人群重点慢性病早期筛查、干预及分类管理。

三、打造共建共享平台，强化服务资源衔接

打通民政和卫生条线间数据壁垒，在姑苏区区域健康信息平台整体建设中打造了“养老顾问”“卫生服务”模块，开发辖区养老资源布局、老年人养护清单、日照中心每日菜单、卫生服务机构地址及服务项目、线上家庭医生签约等特色功能，实现资源“服务可查询，电话可拨打，地址可导航”。在老年人涉及较多的慢性病管理中，应用互联网+、大数据等技术，打造“区域慢病分析预测模型”，描绘区域慢性病发展趋势，从数据支撑、个案分析、区域应用三个方面为管理部门和老年居民个人提供便捷、高效的健康管理服务，有效提升辖区内老年居民慢性病、未病管理和自我防范的意识主动性。

在接下来工作中，姑苏区将继续坚持融合发展，在“社区养老服务设施、养老机构+医疗卫生”的基础上，进一步探索医疗力量更强有力的合作机制。 3xUatTHNd5vexkBi+HNEV8aKYySF5phCPxmC3WsRw3R7qHxYltpUoURETTY8q5BH