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皮疹是风湿性疾病最常见的首发症状之一，也是最重要的临床表现。风湿病相关皮疹表现多种多样，如斑丘疹、溃疡、紫癜、荨麻疹、网状青斑等；它可以是某一疾病的特征性表现，如系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）的蝶形红斑，幼年型皮肌炎（juvenile dermatomyositis，JDM）的向阳疹、Gottron征；也可以是非特异性表现，如荨麻疹、雷诺现象、口腔溃疡、甲周毛细血管扩张等。熟悉皮疹特点对风湿病诊断及鉴别诊断至关重要。本节着重介绍系统性红斑狼疮及常见风湿病相关皮疹。
是SLE的特征性表现，发生率为40%～92%。皮疹最初位于面颊部，为鲜红色红斑，边缘清晰，伴有轻度水肿，很少累及上眼睑，可有糜烂渗出、水疱结痂和鳞片状脱屑。皮疹可以逐渐扩大至鼻梁，当两侧面颊部皮疹相连形成类似蝴蝶样形状，称蝶形红斑。这种红斑消退后一般不留瘢痕，有时可留有色素沉着（图4-3-1，见彩插）。
图4-3-1 蝶形红斑
额、鼻梁、面颊部红斑，呈蝶形分布，伴有鳞状脱屑。
最常见于盘状红斑狼疮，也可发生于SLE。皮疹多位于暴露区域，早期为钱币大小红斑，境界清晰，上覆黏鳞屑，鳞屑下方有毛囊角栓，剥离鳞屑可见扩张的毛囊口。红斑逐渐扩大，周围色素沉着，损害中心逐渐出现萎缩，色素减退，有时可见白癜风样色素脱失。随着时间的推移，可出现瘢痕性脱发和毁损性瘢痕。
为掌指关节、指间关节、跖趾关节和趾关节伸面红色或紫红色丘疹，可融合成斑块，有小鳞屑，中心发生萎缩并有色素减退和毛细血管扩张。也可出现在肘、膝、踝关节伸侧。多见于皮肌炎，具有诊断意义，发生率为60%～80%（图4-3-2，见彩插）。
此为皮肌炎早期高度特征性皮疹，表现为上下眼睑水肿性紫红色斑疹，也可蔓延至前额、鼻梁、上颌骨部位，可见毛细血管扩张，红斑有时融合成蝴蝶形，很像SLE。上述紫红色斑疹可累及手背和指背、手臂伸侧、三角肌区、肩后部和颈部（披肩征），颈前和上胸部V字区（V领征）。皮疹轻重和持续时间不等，消退后可留有色素沉着（图4-3-3，见彩插）。
图4-3-2 Gottrons征
指关节伸侧红色斑及扁平隆起丘疹。
图4-3-3 眶周皮疹
上、下眼睑水肿性红色斑疹。
表现为非瘙痒性、角化过度性皮损伴鳞屑、龟裂和色素沉着，外观类似手工劳动者结了茧的手。皮损沿拇指尺侧和手指的桡侧对称分布，示指和中指较明显，偶可扩展至掌面。这也是皮肌炎特征性皮肤改变。
水肿期皮肤肿胀，呈紫红色；硬化期皮肤增厚、发亮、绷紧，不易捏起，硬肿感，有色素沉着；萎缩期病变部位与皮下组织萎缩。见于局限性或系统性硬皮病，具有诊断意义。发生于手指表现为腊肠指、末节手指变尖 （指腹消失）、变短（指骨吸收）、凹陷（溃疡）；发生于面部表现为面具脸。
皮疹发生于暴露部位，为红色斑疹，伴灼热感、瘙痒和刺痛，其程度与光照强度、时间相关。多发生于皮肌炎和SLE患者。
典型改变分为三期：第一期，中小动脉痉挛引起肢体末端缺血，表现为皮肤苍白，伴疼痛；第二期，缺血使局部缺氧，导致局部皮肤变为紫色；第三期，缺氧使代谢产物增加到一定程度，血管扩张、皮肤变红，伴疼痛（图4-3-4，见彩插）。多由寒冷或情绪变化诱发。几乎所有的硬皮病患者均可出现，也见于其他风湿性疾病。
图4-3-4 雷诺现象
双手指遇寒冷等刺激后发白- 紫绀- 潮红。
由于皮肤小动脉血管痉挛、内腔狭小或闭塞引起小静脉扩张瘀血或血黏稠度增加，浅表毛细血管血流缓慢致皮肤出现网状或树枝状青斑。多发生在四肢伸侧、手背，好发于小腿，躯干部少见。可发生于SLE、皮肌炎、系统性血管炎等。
手掌的大小鱼际、指背、足跟侧及趾部散在丘疹样毛细血管扩张性红斑，此表现多发生于SLE。
甲周皱襞弥漫发红、毛细血管样扩张、不规则扭曲。融合时可见网状毛细血管扩张性红斑，间有萎缩和瘢痕、瘀点，有时色素沉着和脱失，外观似放射线皮炎。见于皮肌炎、硬皮病、混合性结缔组织病及SLE活动期。
根据其累及的血管（动脉或静脉）的大小和部位不同而表现不同。真皮和皮下脂肪组织小动脉发生坏死性血管炎，可表现为皮下结节、水肿、红斑、紫癜、坏死、溃疡等各种皮疹混合存在（图4-3-5，见彩插）。
图4-3-5 血管炎性皮损
双手掌及手指红斑、紫癜、溃疡。
皮肤黏膜溃疡是白塞病的主要症状，常发生于口腔及会阴部。SLE亦常出现口腔黏膜红斑、出血和糜烂，也可发生在硬腭。
见于10% SLE，多发生于四肢末端，有时可见于鼻、肘、膝、小腿；皮损为紫红色，结节状或丘疹，表面皮肤发亮，边界不清，愈合后有瘢痕。
其他非特异皮疹还有一过性红斑、多形红斑、荨麻疹、结节性红斑等，还可出现多毛症、多汗症、非瘢痕性脱发、指甲凹陷、皮肤萎缩、皮肤钙沉着等皮肤损害。
皮肤黏膜症状在许多情况下是脏器病变的反映，多种皮肤血管炎的症状并存往往提示其他脏器也可能有血管炎。故评估皮损的患者是否存在全身病变，医生需进行详细的皮肤检查以寻找可能的线索，并进行血和尿检验以及其他辅助检查寻找脏器损害的证据，同时进行自身抗体、免疫球蛋白等检测帮助诊断。
系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是一种侵犯多系统和多脏器并常有皮肤损害的自身免疫性疾病。患者体内可存在多种自身抗体和其他免疫学改变，临床表现多样，除皮疹、发热等共同表现外，因受累脏器不同而表现不同。儿童SLE每年的发病率约为（0.36～0.6）/10万儿童，12～14岁高发，男女之比为1∶4.3。儿童SLE出现狼疮性肺炎、浆膜炎、狼疮性肾炎、中枢神经系统受累及心包炎发生率更高，如没有早期识别及诊治，儿童SLE的预后远比成人严重。SLE的病因及发病机制尚不明了。近年来大量研究证明本病是在遗传易感的基础上，外界环境激发机体免疫功能紊乱及免疫调节障碍的自身免疫性疾病。儿童SLE被认为有相对较强的遗传背景，单卵双生儿发病率高达30%～50%，而异卵双生儿仅为2%～9%。感染是儿童SLE最重要的环境因素。研究发现，EB病毒持续感染产生的EBNA - 1和EBNA - 2抗原可诱导机体发生抗原交叉反应，从而诱发自身免疫性抗Sm和Ro抗体的出现。
儿童SLE临床表现复杂多变，60%～85%的患儿初发症状不典型。早期临床表现多为非特异性全身症状，如发热、乏力、体重减轻、关节痛等；也可以某一系统或某一脏器损害为首发症状，如皮疹、雷诺现象、口腔溃疡、脱发、贫血、紫癜、淋巴结肿大。
70%的患儿可出现皮肤黏膜症状，其中44%～52%的患儿以面部皮疹为首发症状，且具有特异性和多变性特点。面部蝶形红斑较为常见，盘状红斑少见。以单纯皮肤损害为主的盘状红斑狼疮在儿童中发病率很低，为2%～3%，但其较成人更易进展为SLE。除面部特征性皮疹外，部分患儿还可见非特异性皮肤黏膜损害，如光过敏、甲周毛细血管扩张、雷诺现象、网状青斑、口腔溃疡、冻疮样皮疹、紫癜、掌红斑、荨麻疹、多形红斑、非瘢痕性脱发等表现。因此对于临床出现皮肤黏膜损害的患儿应仔细询问病史，详细进行体格检查，以期早期识别患儿。
（1）关节肌肉：
70%～80%的患儿有关节症状，表现为关节炎或关节痛，常在多系统累及前出现，故关节症状往往是本病的最早表现，甚至在长时间内唯一的表现。晨僵和关节痛常见，伴附近肌肉疼痛，好侵犯四肢大小关节，可为游走性亦可呈持续性，很少引起关节破坏和畸形。部分患儿可出现肌痛和肌无力。
（2）肾脏：
是本病最常见和最严重的危及生命的主要原因之一。与成人相比，儿童更易发生肾损害，约22%病例发展为肾衰竭。肾脏损害多发生在起病两年内，可表现为无症状血尿和/或蛋白尿、急性肾炎、肾病综合征，常发生急性或慢性肾衰竭。
（3）血液系统：
多数患儿有不同程度的贫血，并可以是首发症状，贫血一般为正细胞正血色素性贫血，也可以是自身免疫性溶血性贫血，伴有网织红细胞增多和Coombs直接试验阳性。50%患儿有白细胞减少，15%～30%出现血小板减少。
（4）肺胸膜病变：
亦是儿童SLE常见表现，最常见为胸膜炎伴积液，也可表现为间质性肺炎、肺栓塞、肺动脉高压。急性狼疮性肺炎及广泛性肺出血常呈暴发型而迅速死亡。
（5）心血管系统：
可发生心肌炎、心包炎、心内膜炎、急慢性心力衰竭，其中以心包炎多见，个别病例可出现冠状动脉炎。
（6）消化系统：
任何部位均可受累，表现为腹痛、腹泻、恶心、呕吐等，系胃肠道血管发生血管炎和栓塞所致。少数可发生胰腺炎、无菌性腹膜炎、肠系膜血管炎、肠坏死或穿孔。
（7）神经精神性损害：
也是本病的严重并发症，神经症状表现为癫痫样发作、偏瘫、舞蹈症、脑神经麻痹、多发性神经炎等；精神症状包括幻听、幻视、记忆减退等认知障碍以及抑郁、焦虑、情感淡漠等情绪失调，早期常表现为行为模式的细微改变。
（8）眼部症状：
可出现巩膜炎、虹膜炎、视网膜血管炎和出血。
可以某一项或几项实验室指标异常为早期表现，如血尿或蛋白尿，不明原因血沉增快，肝功能异常，血常规三系减低等。
高滴度抗核抗体（antinuclear antibodie，ANA）可以作为诊断SLE的标准之一，随病情好转而下降以至阴转，故连续观察滴度变化可作为疗效观察指标之一。抗dsDNA抗体是SLE特异的自身抗体，活动期患者阳性率高达93%～100%，抗体滴度与疾病活动相关。抗Sm抗体阳性率为30%～40%，抗体滴度与疾病活动无关，缓解期患者仍可阳性，有助于SLE回顾性诊断。抗RNP抗体常与抗Sm抗体同时存在，阳性率为30%～50%，常伴有雷诺现象。抗Ro/SSA抗体在SLE阳性率为30%～40%，新生儿狼疮阳性率高，与光敏感有关，与疾病活动无关。抗磷脂抗体与血小板减少、自发性流产或死胎、血栓形成、血管炎及神经系统病变有关。
可出现γ球蛋白增高，补体降低，Coomb试验阳性，类风湿因子阳性，梅毒血清反应呈假阳性。
既往未经治疗的所有活动性狼疮性肾炎（lupus nephritis，LN），患者若无明确禁忌均应进行肾活检。根据2003年国际肾脏病学会/ 肾脏病理学会（ISN/RPS）发布的共识，LN病理类型分为6型：Ⅰ型（轻微系膜病变性LN）；Ⅱ型（系膜增生性LN）；Ⅲ型（局灶增生性 LN）；Ⅳ型（弥漫增生性 LN）；Ⅴ型（膜性 LN）；Ⅵ（晚期硬化型 LN）。
新生儿红斑狼疮（neonatal lupus erythematosus，NLE） 见于SLE或其他风湿病患者所生育的新生婴儿。主要是由于母亲体内与SLE相关的自身抗体经胎盘传递给婴儿，大多数患儿不出现临床症状，部分患儿生后即出现短暂的皮肤及血液系统改变，以及持续的心脏异常。
NLE皮损为环状鳞屑性红斑，似盘状狼疮，主要见于头、颈、眼眶周围曝光部位，非曝光部位也可受累。多于生后几小时或几日内出现，通常在6个月内自动消退，偶见持续2～3年，皮损消退后不留瘢痕。
先天性完全心脏房室传导阻滞是NLE的最严重表现，可终身存在，为传导系统纤维化和钙化所致。此外，还可出现血小板减少、溶血性贫血、白细胞减少、转氨酶升高、胆汁淤积性黄疸等系统症状。抗Ro/ SSA抗体为本病的血清学标志，母、婴血中均可有，偶可发现抗U1RNP抗体阳性。除心脏损害外，NLE的临床表现是暂时的，可自行消退，伴心脏损害者病死率约为5%～30%。
儿童SLE的诊断标准与成人相同，目前还没有统一的标准，临床广泛使用的是美国风湿病学会（american college of rheumatology，ACR）1997年SLE分类标准和系统性红斑狼疮国际合作临床组织（systemic lupus internationa collaborating clinics，SLICC）于2012年提出的分类标准。2019年，欧洲抗风湿病联盟（the european league against rheumatism，EULAR）联合ACR共同发布了新的基于积分系统的SLE分类标准（表4-3-1）。
表4-3-1 2019年EULAR/ACR SLE分类标准必要条件：ANA阳性（≥1∶80，HEp-2细胞方法）
续表
每个核心条目只计算最高分，总分≥10分可诊断SLE。
本病应与其他风湿性疾病如皮肌炎、硬皮病、混合性结缔组织病、血管炎、风湿热等鉴别；其他需要鉴别的疾病包括溶血性贫血、血小板减少性紫癜、各种类型的肾病、细菌或病毒感染，以及各种原因引起的狼疮样综合征等。
SLE治疗原则为早期、规范、个体化治疗，最大程度改善和延缓脏器官损害，尽可能减少药物不良反应及对生长发育的影响，改善预后。治疗目标为积极控制疾病活动、改善临床症状，达到临床缓解或最低疾病活动度；预防和减少复发，早期预防和控制疾病与药物所致的长期器官损伤和并发症，降低病死率，提高患儿的生活质量。
加强健康宣教，给予支持治疗。避免感染及高危物质，注意防晒，适度运动，注重心理支持，合理营养补充维生素D。选择SLEDAI - 2000 评估SLE 患者病情活动，≤6分为轻度活动，7～12分为中度活动，＞12分为重度活动。
（1）轻度活动SLE：
针对轻度活动SLE的皮肤黏膜和关节症状，可选用非甾体抗炎药（nonsteroidal anti - inflammatory drugs，NSAID）、羟氯喹（hydroxychloroquine，HCQ）及甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）治疗，必要时给予小剂量糖皮质激素［≤0.5mg/（kg·d）泼尼松或等效剂量的其他激素］。
（2）中度活动SLE：
可使用糖皮质激素［0.5～1mg/（kg·d）泼尼松或等效剂量的其他激素］，当激素控制不佳或难以减量时，联用免疫抑制剂或生物制剂。常用药物为MTX、硫唑嘌呤（azathioprine，AZA）、来氟米特（leflunomide，LEF）等。
（3）重度活动SLE：
因有重要器官的受累，其治疗分为诱导缓解和维持治疗两个阶段。诱导缓解阶段应用足量糖皮质激素［≥1mg/（kg·d）泼尼松或等效剂量的其他激素，最大剂量不超过60mg/d］联合免疫抑制剂治疗；对于病情严重和SLE危象的患儿，应积极给予甲泼尼龙冲击联合免疫抑制剂或生物制剂。激素冲击治疗为静脉滴注甲泼尼龙15～30mg/kg，最大量不超过1g，每日1次，连用3日为1个疗程，每周1个疗程，可连用2～3个疗程，间隔期间及疗程结束后口服 1.5～2mg/（kg·d）泼尼松或等效剂量的其他激素，通常治疗时间为4～8周，但具体疗程应视病情而定。诱导缓解阶段免疫抑制剂可选用环磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）、吗替麦考酚酯（mycophenolate Mofetil，MMF）、环孢霉素 A（cyclosporine A，CsA）和他克莫司（tacrolimus，TAC）。维持治疗阶段应根据病情活动度调整激素用量，对病情长期稳定的患者，可考虑逐渐减停激素；免疫抑制剂可选用CTX、MMF、CsA、MTX、AZA、LEF 和HCQ等。
（1）LN的治疗：
当出现肾脏受损表现，尤其是持续性蛋白尿≥0.5g/24小时（或晨尿尿蛋白与肌酐比值≥500mg/gCr），和/或不明原因的肾小球滤过率下降时，应考虑肾活检以明确病理类型，LN用药方案应根据临床表现和病理类型进行选择（表4-3-2）。
表4-3-2 不同病理类型的儿童狼疮性肾炎治疗方案
注：CTX：环磷酰胺；MMF：吗替麦考酚酯；AZA：硫唑嘌呤；CsA：环孢霉素 A；TAC：他克莫司；LEF：来氟米特；ACEI：血管紧张素转化酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。
（2）神经精神性狼疮（neuropsychiatric SLE，NPSLE）的治疗：
对于重症患儿，诱导缓解期使用甲泼尼龙冲击联合静脉滴注CTX，快速控制疾病活动；维持期可继续使用CTX治疗，不能耐受CTX者可换用其他免疫抑制剂，如MMF、CsA、AZA、MTX。上述治疗措施效果不佳时，可考虑使用生物制剂、静脉滴注免疫球蛋白、血液净化、地塞米松或联合MTX鞘内注射。NPSLE还需加强相应的对症治疗，如降颅压、抗精神病药物、抗惊厥药物等。
（3）血液系统受累的治疗：
对出现血小板减少症或溶血性贫血的SLE患儿，使用激素或静脉滴注免疫球蛋白；效果不佳或复发者，加用免疫抑制剂（包括CsA、MMF、CTX等）。对出现难治性或危及生命的血液系统受累的SLE患儿，可使用利妥昔单抗。当常规药物效果不佳时，可考虑进行血浆置换或特异性免疫吸附。
（1）HCQ：
常用量为4～6mg/（kg·d），对关节症状、皮疹及疲倦等有效；HCQ可以防治SLE复发和延长患者生存期；早期使用可以防治不可逆的系统损害、血栓形成和骨质疏松。故对无禁忌的SLE患者，推荐长期使用HCQ作为基础治疗；服用HCQ的患者，建议每6～12个月进行1次眼科检查对其进行眼部相关风险评估。
（2）CTX：
是治疗重度活动性SLE的有效药物之一，早期与糖皮质激素联合应用是降低病死率的关键。环磷酰胺静脉冲击有2种方法可选择：
1） 500～750mg/m 2 ，每个月 1 次，共 6 次。
2） 8～12mg/（kg·d），每2周连用2天为1次，总计6～8次；环磷酰胺累计使用剂量150～250mg/kg。
冲击当天应进行水化（增加补液＞20ml/kg）。如患儿有严重感染，或WBC＜4.0×10 9 /L时应慎用。
（3）MMF：
联合激素治疗狼疮性肾炎与激素联合CTX具有相同的疗效，而且在疲劳、精神压力及机体功能方面的影响均明显降低，特别是用于血管炎或增殖性肾炎诱导期的治疗。MMF用于狼疮性肾炎的维持治疗、肾脏外器官损伤以及儿童SLE的治疗均安全且有效。MMF常用剂量为20～30mg/（kg·d），分2次口服，每天总量不超过2g。
（4）CsA：
与其他免疫抑制剂联合可用于治疗重度或难治性LN，能有效降低疾病活动度和缓解蛋白尿。CsA治疗狼疮性肾炎总有效率为83%，高于CTX的60%，但停药后复发率较高。CsA常用剂量为3～6mg/（kg·d），有效血药浓度维持在120～200ng/ml。
（5）TAC：
TAC为一种强力的免疫抑制剂，与CsA同属于钙调神经磷酸酶的抑制剂，作用比CsA强10～100倍，能明显降低狼疮活动指标。对重度LN患儿诱导和维持期治疗均有效；可用于难治性LN，尤其是以蛋白尿为突出表现者，且不良反应风险较低。TAC常用量为0.1～0.15mg/（kg·d），每日最大剂量不超过4mg，维持血药浓度在5～15ng/ml。
（6）MTX：
主要用于关节炎、肌炎、浆膜炎和皮肤损害为主的SLE，长期用药耐受性佳。剂量为10～15mg/m 2 ，每周1次，用药第2天口服5mg叶酸预防不良反应。
（7）AZA：
多用于CTX冲击治疗以后的维持治疗，特别是在狼疮性肾炎，治疗效果与MMF和CTX相当，不良反应则较CTX少。通常用量为1～2mg/（kg·d），每天最大剂量不超过150mg。
（8）LEF：
是具有抗增殖活性的异
唑免疫抑制剂，对于轻中度SLE能显著降低狼疮活动指标，不良反应少。维持剂量根据体重而不同，体重小于20kg，10mg/d，隔天服用；体重20～40kg，10mg/d，口服；体重大于 40kg，10～20mg/d，口服。
（1）抗凝治疗：
对抗磷脂抗体阳性的患儿可给予低剂量阿司匹林或小分子肝素抗凝治疗，对合并肺动脉高压的患儿也多主张用潘生丁抗凝治疗。
（2）静脉注射丙种免疫球蛋白：
可用于重症难治性或合并感染的SLE的患者，多采用400mg/（kg·d），连续3～5天为1个疗程，每月1个疗程，依病情可持续数个疗程。
（3）生物制剂：
经激素和/或免疫抑制剂治疗效果不佳、不耐受或复发的SLE患者，可考虑使用生物制剂进行治疗。目前仅贝利尤单抗获得我国国家药品监督管理局和美国食品药品监督管理局的批准，可用于5岁及以上SLE患儿的治疗，通常用于中度活动性患儿。在激素和/或免疫抑制剂治疗的基础上，静脉滴注贝利尤单抗（10mg/kg，前3次每2周给药1次，随后每4周给药1次）可降低SLE患者复发风险和激素用量，提高临床缓解率，严重不良反应包括感染、消化道反应、肌肉骨骼系统损伤、输液反应等。利妥昔单抗为抗CD20分子的鼠/人嵌合的单克隆抗体，对于对顽固性狼疮肾炎和血液系统受累的患者亦有良好效果。另外JAK抑制剂、针对CTLA - 4的阿巴西普等也已经尝试用于SLE的治疗且取得一定的临床疗效。
（4）血浆置换和特异性免疫吸附：
对重度或难治性SLE患者，可考虑使用血浆置换或免疫吸附辅助治疗，能明显改善临床症状和免疫学指标，但其远期效果与单纯应用药物治疗者无差别。适应证包括：活动性重症SLE、伴有心脑肾等重要脏器受累、药物治疗无效或因药物副作用而不能耐受所需的糖皮质激素及免疫抑制剂者。
（5）干细胞移植：
用于常规药物治疗无效；病情进行性发展，预后不良；累及重要脏器危及生命；或不能耐受药物毒副作用者。
治疗后的规律随访对防止复发和减少并发症非常重要。轻症患者或维持治疗的患者应每3个月随访1次，稳定期的患者可以6～12个月随访1次，但是重症诱导缓解期则建议每月随访，包括SLE血清学检查、器官功能评估以及治疗药物不良反应检测等。
儿童SLE发病急、进展快，开始即可表现为多系统受累，如不及时积极治疗，预后远比成人严重。急性期的死亡原因主要是SLE多脏器严重损害和感染，尤其见于狼疮性肾炎和神经精神狼疮；慢性肾功能不全和药物的副作用，包括感染等，是SLE远期死亡的主要原因。预后的改善有赖于对轻症的早期识别和早期诊断，以及对SLE的正确治疗。
患儿，女，13岁。
皮疹2月余，发热咳嗽4天。
患儿2月余前无明显诱因下出现双手红色皮疹，略高于皮面，部分融合，部分破溃，偶有瘙痒；后双足、颜面、四肢先后出现类似皮疹，日晒有加重，偶有踝关节疼痛。患儿无发热，无头晕、头痛，无咳嗽、气促，无腹痛、腹泻，无血尿、泡沫尿等，多次至当地医院就诊，考虑“皮炎”，给予外用药治疗（具体不详），皮疹无明显好转。4天前患儿出现咳嗽，为每次1～2声干咳，伴发热，体温最高39.3℃，无咳痰，无气喘，无发绀，无胸闷等不适，至当地医院就诊，考虑“支气管肺炎”给予“阿奇霉素联合头孢唑肟”静脉滴注抗感染3天，咳嗽好转，仍有发热，皮疹较前增多，故来笔者医院，门诊拟“急性支气管肺炎，发热皮疹待查”收入院。
起病以来，患儿神志清，精神尚可，胃纳一般，睡眠安，大小便正常，体重无明显下降。
既往体健，否认重大疾病史，否认食物药物过敏史。
G 1 P 1 ，足月顺产，出生体重4.0kg，否认难产史及窒息抢救史。生后母乳喂养，按时添加辅食，现普食。按计划接种疫苗，生长发育与正常同龄儿相仿。
父母体健，有一妹妹体健。否认家族中肝炎、结核等传染病史及肿瘤、遗传病史。
T 38.4℃，P 112 次/min，R 26 次/min，BP 130/70mmHg，体重 58kg，神清，精神可，双侧面颊部可见红斑，跨过鼻梁，伴少许脱屑；浅表未触及肿大淋巴结；下唇可见一溃疡，0.5cm×0.5cm，咽充血，扁桃体无明显肿大；呼吸平，两肺呼吸音粗，可闻及干啰音；心律齐，心音中等，未闻及明显病理性杂音；腹平软，肝脾肋下未及肿大；神经系统未见阳性体征；关节无肿痛及活动受限；四肢可见散在红色皮疹，部分高出皮面，部分融合成片，压之不褪色，部分有破溃。
外院胸片：支气管肺炎考虑。本院血常规：白细胞3.45×10 9 /L，中性粒细胞比例43.2%，血红蛋白103g/L，血小板136×10 9 /L，C反应蛋白＜1mg/L；红细胞沉降率 62mm/h。
发热皮疹待查：结缔组织病、EB病毒感染？；急性支气管肺炎。
1.完善血常规、尿常规、便常规、生化、尿微量蛋白、24小时尿蛋白、肺部CT、心电图、腹部B超、EB病毒 - DNA、TORCH、呼吸道病毒测定、PPD试验、血培养、骨髓常规等，以及抗核抗体、类风湿因子、免疫球蛋白、补体、Coomb试验等免疫学检查。
2.监测生命体征，阿奇霉素静脉滴注抗感染；密切关注患儿体温、血压、精神状态等情况，根据病情变化及时调整治疗方案。
（1） 抗核抗体 1∶1 280（斑点型），ds - DNA阳性，抗Sm抗体阳性，抗nRNP阳性，抗核糖体蛋白抗体阳性，抗核小体抗体阳性，抗组蛋白抗体阳性，抗中性粒细胞胞浆抗体- 核周型阳性；免疫球蛋白 +补体：IgG 19.0g/L，IgA 2.34g/L，IgM 1.7g/L，C3 0.14g/L（参考值0.85～1.93g/L），C4 0.01g/L（参考值0.12～0.36g/L）；直接抗人球蛋白阳性；类风湿因子阴性。
（2） 血常规：白细胞 2.34×10 9 /L（参考值 4.6～11.3×10 9 /L），淋巴细胞比例 47.3%，中性粒细胞比例44.8%，血红蛋白102g/L（参考值114～154g/L），血小板140×10 9 /L，网织细胞 1.03%；尿常规：潜血 ++，尿蛋白+，尿红细胞7/HP（参考值0～3/HP）；24小时尿蛋白997.3mg/24h（参考值＜150mg/24h）。肺部CT：两肺散在斑片状影，双侧胸腔积液（左1.3cm，右 0.5cm）；B超：心包积液（1.4cm）、腹腔积液（1.6cm）。
（3） 凝血谱、TORCH、EB病毒 - DNA、PPD试验、血培养、肝胆脾胰B超、泌尿系B超、心电图未见异常；骨髓穿刺术：增生性骨髓象。
（1）患儿诊断：
系统性红斑狼疮；狼疮性肾炎；多浆膜腔积液；急性支气管肺炎。
（2）疾病活动度评分：
SLEDAI - 2000评分为30分。
静脉滴注甲泼尼龙2mg/（kg·d），以及降压、补钾、补钙等对症支持治疗。2天后患儿体温正常，四肢皮疹逐渐好转；1周后复查血常规：白细胞6.65×10 9 /L，淋巴细胞比例29.8%，中性粒细胞比例58.8%，血红蛋白108g/L，血小板216×10 9 /L；复查B超示胸水、腹水、心包积液明显减少。激素调整为口服甲泼尼龙1mg/（kg·d），加用羟氯喹4mg/（kg·d）、吗替麦考酚酯30mg/（kg·d），口服治疗，并予以出院。
出院时患儿无发热，面部及四肢皮疹明显好转，无关节痛，无头晕，无咳嗽，无腹痛等不适。查体：神清，精神可，双侧面颊部陈旧性皮疹，口腔黏膜光滑，心肺腹查体无殊，神经系统查体阴性，四肢关节无明显肿痛及活动受限，四肢皮疹较前好转。
1.注意休息，均衡营养；预防感冒，积极防治各种感染；避免皮肤直接暴露在太阳光下，避免使用香菇、芹菜、无花果等光敏感食物。
2.出院继续口服药物 甲泼尼龙 20mg，每天2次口服；羟氯喹0.2g，每天1次口服；吗替麦考酚酯 0.75g，每天2次口服；依那普利片 7.5mg，每天1次口服；维生素D滴剂 400U，每天1次口服；碳酸钙咀嚼 0.3g，每天1次口服；氯化钾缓释 0.5g，每天2次口服。
3.出院后定期监测血压、血糖，出院2周门诊复诊。
患儿出院后每半个月至1个月门诊复诊，规律门诊随访，甲泼尼龙逐渐减量。1个月随访时浆膜腔积液完全吸收，尿蛋白297.6mg/24h；3个月随访时患儿无发热、无关节痛、无皮疹，复查血常规、C反应蛋白、红细胞沉降率、肝肾功能正常，尿蛋白阴性，抗核抗体1∶320，ds - DNA 163IU/ml，C3 0.752g/L，C4 0.1g/L。甲泼尼龙减量至12mg，每天1次口服，继续羟氯喹片0.2g，每天1次，吗替麦考酚酯分散片0.75g，每天2次口服。目前仍规律随访中。
1.赵辨.中国临床皮肤病学. 2版.南京：凤凰科学技术出版社，2017.
2.江载芳，申昆玲，沈颖，等.诸福棠实用儿科学. 8版.北京：人民卫生出版社，2015.
3.ARINGER M，COSTENBADER K，DAIKH D，et al. 2019 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology classification criteria for systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis，2019，78（9）：1151- 1159.
4.中华医学会风湿病学分会，国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心，中国系统性红斑狼疮研究协作组. 2020中国系统性红斑狼疮诊疗指南.中华内科杂志，2020，59（ 03）：172 - 185.
5.中华医学会儿科学分会免疫学组，《中华儿科杂志》编辑委员会. 中国儿童系统性红斑狼疮诊断与治疗指南. 中华儿科杂志，2021，59（12）：1009 - 1024.
6.FANOURIAKIS A，KOSTOPOULOU M，CHEEMA K，et al. 2019 Update of the Joint European League Against Rheumatism and European Renal Association - European Dialysis and Transplant Association（ EULAR/ERA - EDTA） recommendations for the management of lupus nephritis. Ann Rheum Dis，2020，79（6）：713 - 723.
7.BRUNNER HI，ABUD - MENDOZA C，VIOLA DO，et al. Safety and efficacy of intravenous belimumab in children with systemic lupus erythematosus：results from a randomised，placebo - controlled trial. Ann Rheum Dis，2020，79（10）：1340 - 1348.