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临床营养支持是一门新兴技术，人们对它的认识不断在改进、深入。从一开始的营养理念“当患者需要营养支持时，首选静脉营养”，到现在推荐“全营养支持，首选肠内营养，必要时肠内与肠外营养联合应用”。肠内营养可以提供各种必需营养素来满足患者的代谢需要。肠内营养的有效实施有赖于临床医师或者营养师对肠内营养的适应证和禁忌证、各种制剂的组分和特点、输注系统的使用和维护，以及在实施过程中可能发生的并发症的预防和处理等充分了解，才能使患者充分受益。
肠内营养（EN）是指一种由于经口摄入不能或者不足，通过管饲给予液体配方或者给予与途径无关的特殊口服营养配方作为食物唯一来源的营养治疗方法，是营养支持的首选方式。
和肠外营养相比，EN更符合生理、更实惠、更容易、更安全，所以只要患儿胃肠道有功能，就应该首先使用它。
1.较少发生代谢和感染的并发症。
2.能更好地维护胃肠道屏障功能，防止细菌移位。
3.能更好地保持了电解质水平的生理性调控，可有效预防应激性胃病和消化道出血。
4.可提供更全面的营养素，如谷氨酰胺、长链多不饱和脂肪酸、短链脂肪酸和纤维素。
5.可促进胰腺和胆汁分泌，并通过内分泌、旁分泌和神经因子促进了肠道的生理和免疫完整性，对肠道起到了滋养作用。
通常经口摄入不足持续3～7天可作为EN支持的指征，但对于能量储备明显不足的患儿（如体重显著下降等）或者分解代谢旺盛者，应尽早进行营养干预。
EN的适应证包括：
1.神经系统疾病，如昏迷、严重智力迟缓、脑瘫等影响口腔面部运动。
2.解剖异常，如头面部肿瘤、严重畸形如食管气管瘘。
1.能量需要增加，如严重烧伤、多发性创伤和败血症等。
2.食欲减退，如肿瘤、内分泌疾病、胃食管反流和神经性厌食等。
1.吸收障碍，如慢性腹泻、短肠综合征、炎症性肠病等。
2.代谢性疾病，如苯丙酮尿症和糖原贮积病等。
3.其他疾病，如食物过敏、胰腺炎和乳糜症等。
麻痹性或者机械性肠梗阻、小肠穿孔及坏死性小肠结肠炎。
中毒性巨结肠、肠道动力功能障碍、腹膜炎、消化道出血、高输出的肠瘘、严重呕吐及顽固性腹泻。因胃肠道内少量的营养物质仍可促进肠道灌注、释放肠道激素并改善肠道屏障功能。这些疾病状况下，可提供少量EN，最大限度提高患儿对EN的耐受性，并给予肠外营养补充以纠正营养缺失。
选择EN途径时，应根据患儿的年龄、胃肠道解剖和功能、预计EN时间和发生吸入风险综合判断（表3-2-1）。EN途径分为口服喂养和管饲喂养。管饲喂养的途径包括：经口胃管、经鼻胃管、经鼻十二指肠管、经鼻空肠管、经胃造瘘管、经空肠造瘘管、经胃空肠管。
常用管饲置管方法包括：床边盲插法、内镜置管术（胃镜辅助下鼻空肠置管、经皮内镜穿刺胃造瘘术、经皮内镜穿刺胃造瘘术+空肠喂养）、外科手术置管（胃造瘘术、空肠造瘘术）。
表3-2-1 常见EN途径及适应证
在输注EN时应使用肠内喂养专用泵，而不应用其他输液泵替代。有的喂养泵用于床边输注，有的可以放在随身的背袋中，后者方便患者活动。肠内喂养泵需要定期维护、保持清洁，以确保设备的正常工作，使用者应接受专门的培训。
以下情况应考虑使用肠内喂养泵：
（1） 当EN液较稠厚时，如高能量密度的配方。
（2） 当营养液直接进入十二指肠或者空肠时。
（3） 当营养液需在限定时间内输完时。
（4） 为防止短时间内进入过量的营养液时，如高渗液体等。
聚氨酯和硅胶材质的喂养管柔韧，组织相容性好，可以放置较长时间，内径大，适合肠内喂养，是首选的喂养管。聚氯乙烯管放置数天后，会变得僵硬而欠圆滑，只可用于胃肠减压或短期喂养，需要经常更换，以避免发生皮肤坏死或者肠道穿孔。
输注系统由储液器和输注管组成，输注管既要和储液器相配，又要能很好地和喂养管相连。如果不认真操作输注系统，则有细菌污染的风险。
肠内管饲喂养的输注方式主要包括以下4类：
将一定量的营养液在一定时间内用注射器缓慢推注，推注速度不能快于30ml/min。此种方法多用于能活动或者不想连续使用营养泵的患者。
24小时循环滴注，但有间歇休息期，如输注2小时，休息1小时，如此循环重复。这种方法可让患者有较大的活动度。
不间断输注营养液，至少持续20小时，应用于胃食管反流、胃排空延迟、胃肠动力不足、吸收障碍或间歇喂养不耐受患者。
晚上输注，白天不输，用于补充经口摄入不足。
营养制剂应根据患儿的年龄、营养素需求、肠道功能、目前的进食情况，以及是否有食物过敏等因素综合选择。在绝大多数情况下，母乳是婴儿的最佳食品。液体受限的儿童可以选择高能量密度的EN制剂；婴儿管饲期间应鼓励非营养性吸吮；富含可溶性纤维的EN有助于改善肠道运动。此外，市场上多种婴儿配方奶粉供特殊情况下的婴儿选用。对于较大患儿（1岁以上）来说，可以根据病情选择匀浆膳或商品化的EN制剂。
占总能量来源的50%～60%，大部分碳水化合物分解成葡萄糖、果糖等在小肠中吸收。EN制剂中使用的碳水化合物分为以下几种：
（1）单糖：
葡萄糖、果糖。因为单糖增加EN液的渗透压，所以单糖仅占碳水化合物的很小一部分。
（2）双糖：
蔗糖、乳糖。因为很多人缺乏乳糖酶，在EN制剂中大多不使用乳糖，蔗糖作为甜味剂是唯一被使用的双糖。
（3）低聚糖：
麦芽糖糊精是EN中主要的碳水化合物。因其低渗透压，易溶于水所以被广泛采用。
（4）多聚糖：
是日常膳食中最丰富的碳水化合物，然而普通淀粉因为黏性高，会堵塞喂养管，不用于标准EN配方中，而改良的淀粉由于水解慢，被应用在糖尿病EN配方中。膳食纤维在小肠中不会被吸收，但是其发酵产品可以刺激结肠细胞再生，促进肠康复，所以膳食纤维会被添加到部分EN配方中。
是重要的能量底物和机体主要的能源储备。脂类的摄入需达到总能量的20%～40%。脂肪酸根据碳链的长短分为短链（C 4 ～C 6 ）、中链（C 8 ～C 12 ）、长链（C 14 ～C 20 ）、极长链（＞C 22 ）。长链、极长链脂肪酸与中链脂肪酸的吸收途径不同：长链、极长链脂肪酸和甘油三酯等形成乳糜微粒，在小肠黏膜细胞积聚，再释放入淋巴系统，通过胸导管到达静脉系统；而中链脂肪酸主要通过门静脉直接转运至肝脏。富含中链脂肪酸配方的EN制剂可应用于：①淋巴管结构异常：乳糜胸、乳糜腹；②胆汁分泌不畅：先天性胆道闭锁、胆汁淤积症；③肠道脂肪吸收不良：先天性淋巴管扩张症、短肠综合征、慢性腹泻；④消化道脂肪酶分泌不足：慢性胰腺疾病、胰腺囊性纤维化等；⑤某些特殊的脂肪代谢性疾病：极长链酰基辅酶A缺乏症。在呼吸衰竭者的低碳水化合物配方中，需要脂肪所占能量比例更高，可达40%～50%，来减少二氧化碳的产生。
食物中的蛋白质分解成氨基酸、二肽、三肽在小肠经血液吸收，短肽的吸收速率较氨基酸快，可用于肠道吸收不良的患儿。蛋白质是由相对分子质量约1 000～1 000 000的大分子物质组成，具有很强的免疫原性，在婴儿中会引起一些过敏症状，如便血、腹泻、腹胀、生长迟缓等。对于牛奶蛋白过敏的人工喂养的患儿，营养制剂需要选择低敏配方：如深度水解配方或者氨基酸配方，缓解过敏症状。
除了宏量营养素，微量营养素也是儿童生长的基础。如果采用商业化全营养素EN制剂喂养，当供给的能量充足时，则无须补充其他维生素。如果是母乳喂养，则需要补维生素D，必要时需补充铁剂。患有某些特殊疾病的患儿，可能对维生素和矿物质的需求大于膳食推荐量，所以需要专业营养师进行评估后予以个体化额外补充。
不同年龄和疾病需要不同的营养配方。我国颁布的《食品安全国家标准特殊医学用途婴儿配方食品通则》（GB 25596-2010）和《食品安全国家标准特殊医学用途配方食品通则》（GB 29922-2013），促进了我国特殊医学用途配方食品的规范化使用。
《食品安全国家标准特殊医学用途婴儿配方食品通则》（GB 25596-2010）于2012年1月实施。特殊医学用途婴儿配方食品是针对患有特殊紊乱、疾病或医疗状况等特殊医学状况婴儿的营养需求而设计制成的粉状或液态配方食品。在医生或临床营养师的指导下，单独食用或与其他食物配合食用时，其能量和营养成分能够满足0～6月龄特殊医学状况婴儿的生长发育需求。根据我国婴儿常见的疾病，规定了6类产品的类型：针对乳糖不耐受婴儿的无乳糖配方或低乳糖配方，针对食物蛋白过敏婴儿的乳蛋白深度水解配方或氨基酸配方，针对氨基酸代谢障碍婴儿的配方，针对乳蛋白过敏高风险婴儿的部分水解配方，针对早产、低出生体重婴儿的配方食品及加入母乳中使用的母乳营养补充剂。
《食品安全国家标准特殊医学用途配方食品通则》（GB 29922-2013）于2014 年7 月实施。本标准适用于 1 岁以上人群的特殊医学用途配方食品。特殊医学用途配方食品是为了满足进食受限、消化吸收障碍、代谢紊乱或特定疾病状态人群对营养素或膳食的特殊需要，专门加工配制而成的配方食品。该类产品必须在医生或临床营养师指导下，单独食用或与其他食品配合食用。该标准将特殊医学用途配方食品分成3 类，即全营养配方食品、特定全营养配方食品和非全营养配方食品。全营养配方食品可作为单一营养来源满足目标人群营养需求的特殊医学用途配方食品，主要针对有医学需求且对营养素没有特别限制的人群，如体质虚弱者、严重营养不良者等。患者可在医生或临床营养师的指导下，根据自身状况，选择使用全营养配方食品。特定全营养配方食品是可作为单一营养来源能够满足目标人群在特定疾病或医学状况下营养需求的特殊医学用途配方食品，是在满足上述全营养配方食品的基础上，依据特定疾病对部分营养素的限制或需求增加而进行适当调整后的产品。标准列出了13类常见的特定全营养配方食品类型，如糖尿病全营养配方食品、呼吸系统疾病全营养配方食品、肾病全营养配方食品等。非全营养配方食品是可满足目标人群部分营养需求的特殊医学用途配方食品，不适用于作为单一营养来源，主要包括了营养素组件、电解质配方、增稠组件、流质配方、氨基酸代谢障碍配方。
1.EN制剂必须按照厂家的推荐及指南进行制备、标签、储存和弃用。EN配方的制备工作必须由注册营养师进行。
2.商品化无菌、可供喂养或液态浓缩配方制剂必须用无菌技术进行制备。应该具备无菌操作空间用于母乳以及EN制剂的制备。
3.EN制剂的容器上必须有标签，标签上应标注患儿姓名、产品名称及EN制剂的浓度、添加剂、营养素含量、体积、保质期。
4.EN制剂的标签应包括：输注途径及输注方法，输注速度，标签中必须注明只能用作肠内途径。
5.配制好的营养液放在冰箱中不超过24小时，室温下存放不超过4小时。
在应用EN过程中，需定期监测并发症，并评价EN的效果。需要监测的指标如下：
1.每天实际完成奶量，实际摄入能量。
2.皮肤弹性、囟门、水肿、出入量。
3.消化道症状，包括恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘等。
4.呼吸道症状，包括咳嗽、呼吸困难、发绀等。
5.实验室检查，包括血常规、血钠、钾、氯、钙、磷、镁、肝肾功能、血脂、血糖，必要时监测尿钠、钙、磷。
6.EN置管外露长度，置管是否通畅，局部皮肤情况，鼻腔情况。
7.监测营养状况，每天一次监测体重，每周一次监测身高、头围、中上臂围。
鼻胃管可能发生移位；压迫鼻腔黏膜造成鼻黏膜充血或糜烂。胃造口置管常见的并发症如管道移位和阻塞。导管移位导致的肠穿孔是空肠喂养的最严重并发症。
EN可能因某些原因导致消化道不耐受性，并发症包括腹泻、恶心、呕吐、胃潴留、反流或者吸入、便秘等。
EN输入会引起高血糖、水中毒、低磷血症、低钾血症、低钠血症等，特别是长期禁食，严重营养不良等存在再喂养综合征风险的患者，必须密切监测电解质、维生素、矿物质，防止发生液体和电解质平衡紊乱。
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3.申昆玲.儿童营养学.7版.北京：人民军医出版社，2015.
4.蔡威.儿科临床营养支持.上海：上海交通大学出版社，2019.