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无论是发达国家还是发展中国家，疾病状态下住院患儿营养不良的现象仍普遍存在，不仅影响儿童生长发育，还会影响疾病治疗和预后。临床医师应提高对住院患儿营养状况的重视程度，使存在营养风险的患儿及时得到营养支持治疗。2017年国务院颁布的《国民营养计划（2017—2030）》中就明确指出：“逐步开展住院患者营养筛查工作，了解患者营养状况，建立以营养筛查 - 评价 - 诊断 - 治疗为基础的规范化临床营养治疗路径，依据营养阶梯治疗原则对营养不良的住院患者进行营养治疗，并定期对其效果开展评价”。营养筛查、营养评定是开展临床营养治疗和评价治疗效果的基础。
营养风险是指现存的或潜在的与营养因素相关的导致患者出现不利临床结局的风险。它的内涵包括两个方面：有营养风险的患者发生不利的临床结局的可能性大；有营养风险的患者有较大可能从营养支持中受益。
理想的营养风险筛查工具应该简单且快速、具有足够的敏感性，在检查营养状况的同时考虑患者所患的其他疾病的严重性有助于进行正确的判断，因为这两者经常相互作用。筛查的结果应该是可量化且可以审核的指标，具有较好的重复性。
迄今为止，有超过70种营养筛查工具问世，这些营养风险筛查工具已在成人中被许多临床机构和不同疾病群体所证实，如营养风险筛查2002（nutritional risk screening 2002，NRS2002）、营养不良通用筛查工具（malnutrition universal screening tools，MUST）、微型营养评估（mini nutritional assessment，MNA）等。但没有一个成人的营养风险表被证实适合儿童使用。
在儿科领域，目前国际上尚没有统一的儿科营养风险筛查工具。常见 的儿科营养风险筛查工具包括：儿科营养风险评分工具（pediatric nutritional risk score，PNRS）、儿科主观全面营养风险评定（subjective global nutritional assessment，SGNA）、儿科营养不良评估的筛查工具（screening tool for the assessment malnutrition in pediatrics，STAMP）、营养状况和生长发育风险筛查工具（screening tool for risk on nutritional status and growth，STRONG）、儿科Yorkhill营养不良评分工具（pediatric yorkhill malnutrition score，PYMS）、简易营养筛查工具（simple pediatric nutrition screening tool，PNST）和儿科数字化测量营养不良风险筛查工具（pediatric digital scaled malnutrition risk screening tool，PeDiSMART）等。目前国内采用较多的是儿科营养不良评估的筛查工具（STAMP）、营养状况和生长发育风险筛查工具（STRONGkids）。
由McCarthy等在2008年提出，并于2010年修正。STAMP量表适用于2～17岁的患儿。内容包括：临床诊断和营养相关风险、饮食摄入情况和生长发育情况（身高、体重），每项最高3分（表3-1-1）。总分≥4分为高度风险，由营养（医）师或营养支持团队介入干预，每周复评；总分2～3分为中度风险，监测3天饮食摄入情况，3天后复评营养风险；总分0～1分为低度风险，1周后复评营养风险。目前，STAMP被认为是较为可靠的筛查工具。
表3-1-1 STAMP筛查表
WAZ：weight for age Z score，年龄别体重的标准差；
BAZ：BMI for age Z score，年龄别BMI的标准差。
2009年，荷兰学者Hulst等提出了STRONGkids。首次评估在患儿入院48小时内完成。内容包括：营养不良主观临床评价、疾病相关营养风险评估、营养的摄入与丢失和体重丢失/体重增长缓慢（表3-1-2）。前2项内容由儿科医生评定，第3、4项与患儿父母或照顾者商量后评定。总分4～5分为高度风险，需通知医生和营养师进行全面的诊断，进行个体化的营养建议和随访，开始小口喂养直至进一步的诊断；总分1～3分为中度风险，需通知医生进行全面诊断，饮食上进行营养干预，2次/周称体重，1周后复评营养风险；0分为低度风险，无营养干预的必要，定期称体重1次/周，1周后复评营养风险。该工具的优点在于操作简便，耗时短。
表3-1-2 STRONGkids筛查表
2010年由Gerasimidis等人提出。PYMS适用于 1～16岁的儿童（表3-1-3）。内容包括：身体质量指数（body mass index，BMI）（表3-1-4）、近期体重变化、近期（过去1周）膳食情况、预计当前疾病对营养状况的影响。每项最高2分，总分≥2分提示存在高风险，营养师干预，1周后复评；1分为中度风险，3天后复评；0分为无风险，1周后复评。Gerasimidis等对该工具进行了多项临床验证，发现该工具具有较好的临床可靠度和适用性。
表3-1-3 儿科Yorkhill营养不良评分表（PYMS）
表3-1-4 儿科Yorkhill营养不良评分表-BMI评分指导（kg/m 2 ）
评估患儿的营养状况是营养治疗的第一步，有利于对患儿开展个体化的营养干预。通过营养评定能够准确判定机体营养状况，确定营养不良的类型和程度，同时也是评价营养治疗效果的方法。但目前仍缺乏较细致的参数，没有统一的儿童营养评估标准。因此，需要综合应用病史、营养史、用药史、体格检查、人体测量和实验室数据来判断儿童总的营养状况。
儿童营养评定方法包括膳食调查、体格检查、人体学测量、实验室指标、人体成分分析和静息能量测定等，多由富有经验的营养（医）师完成，较为费时费力。在临床工作中，通常先对住院患儿进行营养风险筛查，再进行更进一步的综合营养评定。
了解患儿是否存在急、慢性疾病及用药情况，评估疾病的严重程度。询问患儿的生产史、喂养史、手术史、食物过敏史等。完整详尽的既往史和疾病史有助于发现儿童营养性疾病的危险因素。
膳食调查通过对进食时间、食物种类和数量、是否进食困难等内容进行详细询问，记录调查对象每日每餐所有食物的实际消耗量，再经食物成分表或营养软件计算和分析，将结果与对应年龄和性别的每日膳食能量和营养素参考摄入量（dietary reference intakes，DRIs）进行比较，判断儿童摄入的营养素是否足够。
膳食调查方法包括回顾记录法、称重法、记账法、食物频数法等。每种方法均有其优缺点。可根据调查目的和实际条件选择一种或多种方法。以下主要介绍临床较为常用的回顾记录法、称重法和食物频率法。
一般由被调查儿童代理人回顾和描述过去24小时内儿童摄入的全部食物（包括饮料）的种类，并借助食物模具或图谱估算摄入量，一般进行1～7天的24小时膳食回顾获得儿童一段时间内的膳食情况。注意不能直接把7岁以下儿童直接作为访谈对象。该方法用于了解被调查对象近期的摄入情况，调查准确性很大程度上依赖调查者对调查技巧的掌握程度和被调查对象的回忆，具有一定的偏差。
调查期间称量每天每餐所吃各种主副食的生重、熟重及熟食物的剩余量，并统计每餐的用餐人数，计算出每餐平均每人的生食物重量。将一天各餐的结果加在一起，得出每人每天的进食量。一般可调查3～7天。该方法结果较为准确，但操作费时、费力，适用于调查进行称重膳食治疗者的膳食情况。
食物频率法是估计被调查者在指定的一段时期内吃某些食物频率的方法。这种方法以问卷形式进行膳食调查，以调查个体经常性的食物摄入种类，根据每日、每周、每月，甚至每年所食各种食物的次数或食物的种类来评价膳食营养状况。儿童的生长发育受到长期饮食习惯的影响，可通过食物频率法了解被调查对象平时的膳食构成和模式。
通过膳食评估软件进行计算分析。
（1）食物构成：
评价每日摄入各类食物结构是否满足《中国居民膳食指南2022版》推荐的构成。
（2）根据以下标准，评价能量摄入量及构成比是否合理：
①能量摄入量达到供给量标准的90%以上为充足，低于80%为供给不足，低于60%为缺乏；②蛋白质供能占总能量的10%～15%，脂肪占20%～30%，碳水化合物占50%～65%；③早、中、晚三餐能量分配比例为3∶4∶3。
（3）蛋白质摄入情况：
①蛋白质总摄入量：青少年和儿童每日摄入蛋白质应占总能量12%～14%；②保证优质蛋白质（动物性蛋白和豆类）占总蛋白量的1/2以上。
（4）脂肪摄入情况：
①动物性脂肪应少于植物性脂肪；②饱和脂肪酸比例应小于总能量的8%～10%。
（5）维生素和无机盐评价：
根据《中国居民膳食营养素参考摄入量》中的标准，达到供给量标准的90%以上为充足，低于80%为供给不足，低于60%为缺乏。
通过细致的体格检查，及时发现以下情况并判定程度：肌肉萎缩，毛发脱落，皮肤损害，水肿或腹水，微量元素、维生素缺乏的体征，以及必需脂肪酸缺乏的体征等。
人体学测量通过对身长/身高、体重、头围、中上臂围、皮褶厚度等指标的测量，能较客观地评估人体生长及短期、长期的营养状况，是目前临床上常用的评价营养不良的方法。精确测量获取真实的数据时正确评价的基本要素，并用适当的生长曲线图进行系列记录。对于早产儿，需要进行年龄纠正。纠正胎龄计算公式：早产的纠正值 = 40周 - 出生胎龄；纠正胎龄 = 实足年龄 - 早产的纠正值。根据世界卫生组织（World Health Organization，WHO）建议，体重纠正至2周岁，身高纠正至3周岁。
（1）体重：
2岁以下儿童应该裸体称重，2岁以上穿着单衫裤称重，排空大小便。测量体重最好使用杠杆式台秤（婴儿采用电子秤），精确度为50g，记录数据以千克（kilogram，kg）为记录单位，保留小数点后两位。
（2）身长/身高：
2岁以下采用婴儿身高测量板测量身长，测量时需要两个人操作，一人将小儿的头部贴近测量板的头部并固定，另一人轻轻压直小儿的膝部并将可移动量板抵住足底读取数据，数据精确到0.1cm。2岁以上采用身高测量仪测量身高，要求脱鞋，双眼平视，足跟、臀部和肩部紧贴测量仪，数据精确到0.1cm，一般站高比躺高矮0.7cm。
（3）头围：
测量头围是2岁以下儿童的常规检查项目。使用没有弹性的软尺，测量围绕额中部经枕骨粗隆的最大径围。数据精确到0.1cm。
（4）中上臂围：
以左手肩峰和鹰嘴为标记，取两者之间的中点为测量位置，使用无弹性的软尺测此处的径围3次，取其均数为测量值。数据精确到0.1cm。
（5）左臂三头肌皮褶厚度：
用于衡量脂肪储存量的指标。在放松状态下测量。用两个手指轻轻夹起左臂三头肌的皮肤和皮下组织，用卡钳读取计数，测3次取平均值，记录以毫米（mm）为单位，精确到0.1mm。
目前国内外评价 儿童生长发育和营养状况常用的有以下标准。
（1） 2006年世界卫生组织（WHO）生长参考标准。
（2） 美国国家卫生统计中心（national center for health statistics，NCHS）和疾病控制中心（centers for disease control，CDC）2000年建议的CDC 2000生长曲线。
（3） 早产儿fenton曲线：为胎龄≤40周早产儿的生长参考标准，包括体重、身高、头围的标准曲线，2013年进行修正，使其更好地和WHO 2006生长曲线衔接。
（4） 中国2005年九大城市体格发育参考值。
目前临床上多采用WHO 2006标准，早产儿多采用fenton2013标准。
（1）年龄别体重（weight for age，WFA）：
即按特定年龄分布、计算的体重，是评价儿童生长与营养状况最常用的指标。WFA既可反映儿童急性、近期营养状态，也可反映慢性、远期营养情况，是一项综合性评价指标。年龄别体重过低，超过一定的界值点为低体重。
（2）年龄别身高（height for age，HFA）：
即按特定年龄分布、计算的身高。HFA是反映过去、远期营养变化的敏感指标。国际上把HFA低于一定的界值点称为发育迟缓或矮身材。营养、喂养、遗传等因素对身高都有影响，一般认为，遗传等因素对5岁以前的各地儿童身高都无重大影响，它突出地反映了营养的积累效应。
（3）身高别体重（weight for height，WFH）：
即按特定身高分布、计算的体重。WFH是反映近期、急性营养情况的敏感指标，也是评价肥胖状况的较准确、客观指标。国际上把低于一定界值点的WFH称为消瘦；将超过一定界值点的WFH 称为肥胖。
（4）身体质量指数（body mass index，BMI）：
被公认为反映蛋白质热量、营养不良以及肥胖症的可靠指标计算公式：BMI=体重（kg）/身高（m） 2 。
（5）头围：
表示头颅及大脑的大小及发育情况，是出生后至学龄前期儿童生长发育的重要指标。
（6）皮褶厚度：
指皮肤和皮下脂肪的双层厚度。用来评价体内脂肪的贮备情况，进而推测营养状况。评价部位一般为肱三头肌部、肩胛骨下角部和腹部，三者分别反映肢体、躯干部和腹部皮下脂肪的贮存情况。
（7）中上臂围：
在没有条件测体重和身长或者体重存在误差（在水肿、液体分布异常等情况）时，可用左中上臂围作为筛查营养不良的指标。WHO认为中上臂围简单、准确，可以预测营养不良相关的死亡率，具有合理的特异性和敏感性。WHO颁布了3月至5岁儿童左中上臂围的正常参考标准。
（1） Z 值评分法：
是目前进行学龄前儿童群体营养状况评价时最常用的方法之一。它的优点在于标化了年龄，因此，可以跨年龄组进行分析，可以计算出群体 Z 值的均数和标准差，可利用 t 检验、回归分析等进行统计分析，可区分营养不良的严重程度。 Z 值计算公式为： Z =（测量数据 - 参考值中位数）/参考值标准差（表3-1-5）。
表3-1-5 单点数据评价营养不良标准
（2）百分位数：
即将个体儿童的体格测量数值与作为生长评价标准的各百分位数值比较，根据其所处的百分位数，来评价该儿童的生长或营养水平。常用第3、10、25、50、75、90、97百分位数，以 P 表示。将测量值＜ P 3 数定义成营养不良，实际体重＞ P 97 定义成肥胖。
由于营养缺乏症状的各种临床症状和体征常常混杂在一起，通常需要根据疾病和膳食史的线索设定实验室检查项目。临床常用的实验室检查包括：
血浆蛋白反映蛋白质 - 能量营养不良（protein - caloric malnutrition，PCM）比人体测量指标敏感。了解各种血浆蛋白质半衰期有助于理解其化验值的意义，在疾病发生的急性期许多蛋白质会出现波动。
（1）血清白蛋白：
如能排除其他原因，白蛋白是PCM的满意指标，能有效反映疾病的严重程度和预测手术风险程度。其半衰期为20天，代谢和营养支持对其浓度的影响需较长时间才能表现出来。
（2）前白蛋白：
半衰期为2天，是很敏感的指标，临床上常用。
（3）视黄醇结合蛋白：
半衰期为12小时。
（4）肌酐和尿素氮：
蛋白质在肝脏降解的产物，经过肾脏排泄，反映蛋白质分解的指标，蛋白质摄入不足时下降，但肾小球滤过率下降等肾脏疾病时会影响结果。
总淋巴细胞计数是评价细胞免疫功能的简易方法，测定简便、快速，适用于各年龄段。但应激、感染、肿瘤及免疫抑制剂的使用均会影响淋巴细胞计数，参考值＞15×10 9 /L。
包括钙、磷、镁、铜、铁、锌、硒、维生素B 12 、叶酸、脂溶性维生素检测，特别是与原发病（克罗恩病、胰腺囊性纤维化）相关的可能需要重点检测，来评价相关维生素和矿物质的营养状态。
合理的营养首先要了解人体每天总能量的消耗，静息能量消耗（resting energy expenditure，REE）是反映机体能量代谢状况的重要指标。常用方法有直接测热法、间接测热法、双标水法。目前临床常用间接能量测定仪，间接能量测定仪（代谢车）是由通过每次呼吸法测定通气量、氧气浓度、二氧化碳浓度。根据能量守恒和化学反应的等比定律，通过计算机辅助，得出一定时间氧气的消耗量和二氧化碳的呼出量，通过公式计算出REE。
利用生物电阻抗原理设计的人体成分分析仪因简便、精确度高、重复性好更易被患者接受。人体成分分析用于对于机体营养状况的评价：细胞内液、细胞外液、蛋白质、脂肪、矿物质含量是否正常。对于发现肾病、透析、高血压、循环系统疾病、心脏病、营养不良、肥胖、肌肉衰减症等患者的营养状况评估具有较好的应用价值。
1.蔡威.儿科临床营养支持.上海：上海交通大学出版社，2019.
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