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生命早期的营养不仅可保证新生儿的正常生长，维持机体正常功能，还可促进大脑和神经系统的发育。NICU内收治的患儿由于宫内储备欠缺、生后摄入不足、疾病等原因，宫外生长迟缓的发生率一直居高不下，因此制订适宜的营养支持方案并避免相关的并发症是提高新生儿尤其是极低和超低出生体重儿存活率和生存质量的关键技术之一。
肠外营养（parenteral nutrition，PN）可以给无法耐受肠内喂养的新生儿提供足够的能量、蛋白质和各种营养素，避免负氮平衡。因此，出生体重＜1 500g的极低出生体重儿、因为疾病因素（如严重围产期窒息、消化道畸形、坏死性小肠结肠炎等）无法在3～5天内开始肠内喂养的新生儿都应该及时给予肠外营养支持。
PN的途径主要分中心静脉和外周静脉两种：
适用于短期的肠外营养，要求静脉营养液的渗透压＜900mOsm/L、糖浓度≤12.5%。主要并发症为静脉炎和液体外渗。
包括经皮中心静脉导管（PICC）、脐静脉导管（UVC）、中心静脉导管（CVC）。需要长时间（＞7天）PN支持或PN液体渗透压较高时首选中心静脉途径，糖浓度最高可达25%。主要并发症包括导管相关感染、血栓、导管异位、胸腔积液，导管置入过深进入心脏还可引起心律失常、心脏压塞等。
（1）液体的需求：
与新生儿胎龄、生后日龄、疾病及环境因素有关。胎龄越小皮肤屏障功能越不成熟，不显性失水量越多；另外，环境温度过高、湿度太低、光疗、置于开放辐射台上均显著增加不显性失水量。计算新生儿的液体需要量时应考虑维持液量、不显性失水量和大小便丢失液量。初始液量可参考表2-5-1。
表2-5-1 新生儿初始液体需要量
（2）能量的需求：
新生儿的能量组成以40%～50%来源于碳水化合物、30%～35%来源于脂肪、10%～15%来源于蛋白质为宜。新生儿在中性环境温度下平均需要45～55kcal/（kg·d）的静息能量消耗。为了获得理想的体重增长，足月儿的能量需求大约为80～100kcal/（kg·d），早产儿由于生长速度快，能量需求更高，一般需要90～120kcal/（kg·d）。某些病理状态下，如宫内生长迟缓、先天性心脏病、BPD、败血症等，机体对能量的需求进一步增加，可能需要130～150kcal/（kg·d）才能使体重增长良好。
每1g葡萄糖可以提供3.4kcal的能量。对于无法按时开始肠内喂养的新生儿，生后尽快开始静脉输注葡萄糖，以避免母亲胎盘葡萄糖供应中断后的低血糖。一般葡萄糖的起始输注速度为4～6mg/（kg·min），同时监测血糖，若耐受良好，输注速度每天可以增加1～2mg/（kg·min），直至11～12mg/（kg·min）。一般不推荐＞12mg/（kg·min）的输注速度，因为摄入过多葡萄糖，超过了机体的氧化能力，葡萄糖会转化为脂肪，同时增加氧耗，产生过多二氧化碳。需注意不同成熟度的早产儿对葡萄糖的耐受能力相差较大，有的早产儿即使在常规输注速度下也会出现高血糖。若输糖速度降至4mg/（kg·min），血糖水平仍反复＞10mmol/L，可加用胰岛素。
每1g氨基酸可以提供4kcal的能量。早期补充氨基酸可以避免蛋白质分解所致的负氮平衡。和普通氨基酸配方相比，小儿专用氨基酸配方含有19种氨基酸，半胱氨酸、酪氨酸和牛磺酸等新生儿必需的氨基酸含量高。极低出生体重儿出生后若不补充氨基酸，体内蛋白质的分解速度可达1g/（kg·d）。研究已经证实出生24小时内即给予2g/（kg·d）的氨基酸是安全的。因此建议出生首日即开始供给至少1.5g/（kg·d）以满足合成代谢需求，以后每天增加1g/（kg·d），直至足月儿最大量3g/（kg·d）和早产儿最大量3.5～4.0g/（kg·d）。
每1g 脂肪乳可以提供10kcal的能量，不仅能量密度高，还可有效避免必需脂肪酸缺乏，促进脂溶性维生素的吸收。20%的脂肪乳比10%的更容易廓清，且具有更高的能量密度，因此更适合新生儿应用。出生24小时内即应开始补充，起始剂量为1.0～2.0g/（kg·d），若能够耐受，每天增加0.5～1g/kg，直至最大量4g/（kg·d）。胎龄＜28周的极不成熟早产儿、超低出生体重儿、宫内生长迟缓、败血症等情况下，脂肪乳不耐受的风险显著增加，应从更小剂量开始。早产儿输注脂肪乳剂过程中应注意避光，尤其光疗时的强光，以避免脂肪的光氧化，同时尽量24小时持续输注，并监测甘油三酯水平，若甘油三脂＞3.0mmol/L，应先停用，待其廓清后再减量应用。
生后最初1～3天，新生儿需要排出部分细胞外液体，有一体重下降的过程，一般不需要补充钠离子和钾离子，除非存在明确的低钠或低钾血症。出生3天后开始补充钠离子生理需要量2～3mmol/（kg·d）和钾离子生理需要量1～2mmol/（kg·d）。
肠外营养时需补充4种脂溶性维生素和9种水溶性维生素，推荐剂量见表2-5-2。
表2-5-2 肠外营养期间新生儿每日所需维生素推荐量
PN中添加的主要矿物质是钙、镁和磷。早产儿理想的钙磷比例（质量比）是1.3～1.7∶1，推荐经中心静脉补钙，推荐剂量见表2-5-3。
表2-5-3 肠外营养期间新生儿每日所需矿物质的推荐量
推荐剂量见表2-5-4。目前国内没有满足新生儿需要的复合微量元素制剂。如果肠外营养仅是肠内营养的补充或使用时间小于2周，仅需补充锌元素即可。微量元素铜和锰主要是从胆汁排泄，当新生儿存在胆汁淤积时，铜、锰的排泄受阻，因此需监测血铜、铜蓝蛋白和锰的水平，并适当减量或停用。PN液中一般不含铁，铁的补充建议尽量通过肠内途径。
表2-5-4 肠外营养期间新生儿每日所需微量元素和铁的推荐量
最常见的病原为凝固酶阴性的葡萄球菌，在应用广谱抗生素的极低出生体重儿，白色念珠菌也较为常见。导管相关感染一旦发生，应拔除导管，同时送检外周血培养和导管末端培养及药敏，以指导抗生素的合理应用。
发 生PNAC的高危因素包括早产、长时间PN、长时间禁食、感染、不恰当的PN配方及营养成分失调等。临床表现为应用PN 1～2周后直接胆红素水平逐渐上升超过34.2μmol/L（2.0mg/dl），随后出现肝功能损害。大部分PNAC是可逆的，仅少数需要长期PN支持的患儿发展为肝硬化、终末期肝功能衰竭而需要肝移植或死亡。PNAC的治疗策略主要包括：①尽早建立肠内喂养，尽量缩短PN持续时间。即使微量的肠内喂养也可以促进胆汁分泌，对PNAC的缓解大有裨益；②避免能量和营养成分过量；③积极控制感染；④PN输注过程中注意避光，避免PN液体在光氧化作用下产生大量过氧化物；⑤应用新型脂肪乳：传统脂肪乳来源于大豆，富含植物甾醇和ω - 6多不饱和脂肪酸（PUFAs），易通过炎症反应导致肝细胞损害。近年新开发的脂肪乳，如鱼油脂肪乳、混合脂肪乳（SMOF，含30%中链甘油三酯、25%橄榄油、30%大豆油、15%鱼油），植物甾醇含量低，富含ω - 3 PUFAs和α - 生育酚，具有良好的抗炎和抗氧化作用，可显著缓解PNAC。
早产儿宫内的钙磷储备少，出生后由于矿物质和维生素D摄入不足、长期缺乏运动，以及糖皮质激素、利尿剂等影响骨健康的药物暴露等原因，容易发生代谢性骨病甚至骨折。治疗过程中应注意监测钙、磷、碱性磷酸酶、甲状旁腺素等血液生化指标。
不论是足月儿还是早产儿，出生后若生命体征平稳、血流动力学稳定且无先天性消化道畸形即可考虑尽早开始肠内喂养；若存在严重围生期窒息（5分钟Apgar评分＜4分）、脐动脉置管、严重宫内生长迟缓（体重＜ P 3 ）或出生体重＜1 000g者可适当延迟至24～48小时开奶。
胎龄＜32周、呼吸窘迫（呼吸频率＞60次/min）、呼吸 - 吸吮 - 吞咽不协调的早产儿或因神经系统疾病或口咽、面部畸形导致吸吮、吞咽障碍的足月儿应选择管饲。
应严格掌握指征，仅限于无法耐受普通管饲、存在严重胃食管反流和吸入高风险的患儿。由于十二指肠和空肠无法像胃一样扩张，因此奶液应持续输入。
胎龄33～34周的早产儿呼吸 - 吸吮 - 吞咽的协调性逐渐成熟，可尝试奶瓶或直接母乳喂养。
首选亲母母乳，其次捐赠母乳。对于出生体重＜1 500g的早产儿，母乳的能量、蛋白质、钙、磷等营养素含量无法完全满足其快速生长的需求，因此需要对母乳进行强化。母乳强化剂应用指征：①出生体重＜1 500g；②出生体重＜2 000g或胎龄＜34周，母乳喂养下体重增长不理想。一般于母乳喂养量达到80～100ml/（kg·d）时开始添加，先半量强化持续2～3天，若患儿耐受良好可增至全量强化，每次喂养前按实际喂养量进行配制，随配随用，不宜久放，以免渗透压改变。母乳经全量强化后能量密度可达80kcal/100ml。
胎龄＜34周或出生体重＜2 000g的早产儿在不能获得足够母乳的情况下应选择能量密度为80kcal/100ml的早产儿配方。
能量密度为74kcal/100ml，用于早产儿出院后的喂养，至生长指标达校正年龄的第25～50百分位数可逐渐转换为普通足月儿配方。
适用于出生胎龄≥34周或出生体重≥2 000g的新生儿，能量密度为66kcal/100ml。
也称营养性喂养，通过少量的肠内喂养来刺激胃肠激素分泌、促进肠功能的成熟，避免因长时间禁食导致的肠黏膜萎缩、肠道细菌过度生长。早产儿出生后应尽早开始微量喂养，首选母乳，喂养量10～20ml/（kg·d），持续3～5天。其益处显著，包括减少喂养不耐受、缩短肠外营养时间、更快达到足量喂养、改善体重增长等，且不增加坏死性小肠结肠炎的发生率。
出生体重＜1 250g的早产儿以每天增加10～20ml/kg为宜；1 251～1 500g的早产儿每天可增加20ml/kg，1 501～1 800g的早产儿每天可增加30ml/kg，直至全肠内喂养量150ml/（kg·d）。
新生儿生后最初几天有一体重下降过程，足月儿可下降5%～10%，早产儿可下降达15%，随后体重逐渐上升回到出生体重。之后的理想状态是新生儿体重开始按宫内生长速率稳步增长，＜2 000g的早产儿每天增长15～20g/kg，≥2 000g的每天增长20～30g。身长每周增长1cm，头围每周增长0.5～1cm。
对于接受肠内营养且生长满意的早产儿仅需常规生长监测，对于接受肠外营养或生长迟缓、临床存在并发症的早产儿需进行电解质、肝肾功能、矿物质、维生素等实验室指标的监测（表2-5-5）。
表2-5-5 新生儿肠外营养监测
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