第四节
新生儿坏死性小肠结肠炎

一、概述

新生儿坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis，NEC）是最常见的新生儿消化道急症，以腹胀、呕吐、血便为主要临床表现，主要发生于早产儿，占90%以上，足月儿少见。据美国NICHD报道，NEC在出生体重＜1 500g的早产儿发生率为7%～10%，病死率为23～30%；据加拿大报道极低出生体重儿中的NEC发生率达7%；我国不同NICU报道的NEC死亡率为10%～30%。因此，NEC也是现阶段新生儿重症监护室（neonatal intensive care unit，NICU）中早产儿死亡的主要病因之一。

（一）病因

NEC的病因和发病机制尚未完全清楚，目前认为是多因素共同作用所致，主要与以下高危因素相关：

1.早产

是NEC发病的重要因素。早产儿的胃肠道功能不成熟，且消化液分泌少，胃肠蠕动较慢，容易使微生物在肠道内存活繁殖。另外，肠道免疫功能不成熟，产生分泌SIgA能力下降，使细菌侵入肠壁繁殖。

2.肠黏膜缺氧缺血

各种原因引起的缺氧缺血性疾病导致肠壁缺氧缺血，从而引起肠黏膜损伤。

3.肠道菌群

早产儿不能在出生后即建立正常的肠道菌群，研究表明NEC的肠道菌群种类减少、缺乏多样性，但目前尚不明确是否存在特定菌群引起NEC的发生。

4.其他

包括配方奶喂养、加奶速度过快、摄入配方奶或药物的渗透压高等。另外，有研究表明浓缩红细胞的输注、大剂量静脉免疫球蛋白输注可能会增加NEC的风险。

（二）临床表现

1.多见于早产儿

发生时间和胎龄有关，胎龄越小发病时间越晚，主要发生在生后2～3周。

2.腹部症状

腹胀、胃潴留、呕吐、血便等。体征可见肠型、腹壁皮肤发红、腹肌紧张、压痛、肠鸣音减弱或消失。

3.全身症状

非特异性，包括呼吸暂停、呼吸窘迫、嗜睡、体温不稳定等；严重者可发展为休克、DIC、呼吸衰竭等。

二、诊断与鉴别诊断

（一）诊断

1.NEC诊断与分期

结合临床表现和X线检查，使用Bell分级标准进行诊断和评估严重程度（表2-4-1）。Ⅰ期为疑诊病例；Ⅱ期以上为确诊病例；Ⅲ期病情严重，表现为生命体征不稳定（呼吸暂停、低血压、低体温等）、代谢性酸中毒、DIC、多脏器功能不全等，以及腹膜炎征象（腹部膨隆、压痛等）。

2.辅助检查

（1）腹部X线检查：

肠壁积气是NEC的典型征象，其他异常表现包括门静脉积气、固定肠袢、气腹等。

（2）腹部超声检查：

在NEC中应用增多，主要优势在于无创安全、重复性强、减少放射线的暴露。超声检查显示中央强回声灶和低回声边缘可能提示肠坏死和即将穿孔；并可描述肠壁厚度、肠壁灌注、腹腔积液等。

（3）实验室检查

1）血液检查：

白细胞异常升高或降低，粒细胞总数、淋巴细胞减少等。血小板减少与肠管坏死和疾病加重相关；CRP持续升高通常反映病情严重；如伴有难以纠正的酸中毒、乳酸升高、严重的电解质紊乱，提示存在败血症和肠坏死。血培养阳性者仅占1/3。

2）凝血功能检查：

如出现凝血功能障碍时应行相关检查，重症NEC患儿常伴有DIC。

3）大便检查：

大便OB检查、大便涂片及培养等。

（二）鉴别诊断

1.自发性肠穿孔（spontanous intestinal perforation，SIP）

通常为单发的肠穿孔，常见于回肠末端，主要见于极低出生体重儿，通常发生于出生后第1周内，与喂养情况无关。很少有类似NEC的严重临床表现，X线片上没有肠壁积气、固定肠袢、肠壁增厚等影像学表现。可内科保守治疗，必要时行腹腔引流术和穿孔修补术，预后良好。

2.牛奶蛋白过敏

临床症状包括腹部膨隆、排便增多，血便等，严重病例X线片上可有肠壁积气表现；但一般情况良好，不伴有感染指标增高，在回避牛奶蛋白或改深度水解奶粉/氨基酸配方奶粉进行喂养后，症状可缓解。

3.肠扭转

常见于足月儿，可伴有各种畸形，剧烈呕吐胆汁，X线检查可发现近端十二指肠梗阻征象。可行腹部超声或消化道造影检查明确诊断。

4.感染性肠炎

沙门菌、志贺菌等致病菌有时可在新生儿中引起感染性小肠结肠炎，表现为排便次数增多且有时为血便、腹部膨隆和继发性脓毒症。可通过大便培养等检查鉴别。

三、治疗

（一）内科治疗

1.支持治疗

（1）禁食与胃肠减压：

停止胃肠喂养，并给予胃肠减压使肠道休息。禁食时间依病情而定，目前主张禁食时间不宜过长。可疑病例2～3天，确诊病例7～10天，待腹胀好转、肠鸣音恢复、大便潜血转阴、X线片异常征象消失后可逐渐恢复开奶。

（2）胃肠外营养：

禁食期间，需要胃肠外营养支持治疗，保证能量供给。

（3）补液：

维持水电解质平衡，评估胃肠道丢失量，及时补充液体量。

（4）其他：

危重患儿必要时需要气管插管、机械通气；心血管功能不全需要应用血管活性药物；休克患儿需积极给予液体复苏抗休克治疗等。凝血机制障碍时可适当输注新鲜冰冻血浆等。

2.抗生素治疗

（1）经验性治疗：

一般可选氨苄西林、哌拉西林钠或第3代头孢菌素等。如怀疑或确定有气腹或腹膜炎时，应考虑覆盖厌氧菌。

（2）培养阳性：

经验性治疗方案可根据血液、腹腔积液或手术样本的培养结果进行调整。

（3）疗程：

一般需7～10天，重症需10～14天或更长；如有合并腹腔脓肿，可能治疗疗程更长。

3.实验室检查和影像学监测

（1）实验室检查：

根据病情，每12～24小时可监测全血细胞计数、分类计数、血小板计数、血气电解质、乳酸水平等。

（2）影像学检查：

对于重症患儿，每6～12小时进行腹部X线片检查，对于不能行腹部立位片检查者，可以行腹部正位片和水平侧位片检查。

（二）外科治疗

报道显示，20%～40%的NEC患者需要外科手术治疗。

1.手术适应证

（1）绝对适应证：

肠穿孔导致的气腹症。

（2）相对适应证：

①内科治疗仍病情恶化：严重酸中毒、血小板减少、休克、少尿、腹部肿块；②腹部平片上见持续固定的肠袢或肠壁积气、门静脉积气进展；③腹壁红肿、水肿，有局限性肌紧张；④腹腔穿刺阳性。

2.手术方式

主要包括腹腔引流术、肠造瘘术、肠吻合术，根据患儿术中病变程度及耐受情况等，选择合适的手术方式。对于超低出生体重儿，腹腔引流术可能是首选的初步手术操作，可在床旁局部麻醉下进行。

四、并发症

（一）急性期并发症

感染性休克、脑膜炎、腹膜炎、脓肿、DIC、低血压、呼吸衰竭、代谢性酸中毒等。

（二）晚期并发症

1.肠狭窄

9%～36%的内科或外科治疗的NEC患儿会出现肠狭窄，大多数发生在结肠，但也可累及回肠和空肠，狭窄通常发生在NEC急性发作后的1～3个月。临床表现为反复出现喂养不耐受，如胃潴留、呕吐、腹胀、便秘等。腹部立位片和消化道造影检查能进一步明确诊断。外科手术是治疗NEC后肠狭窄的唯一有效的手段，多数采取一期狭窄段切除肠吻合。

2.短肠综合征

手术治疗的NEC患儿约有9%会发生短肠综合征，会造成严重的吸收不良。NEC也是小儿肠衰竭的常见原因。由于需要长期应用胃肠外营养，还有并发胃肠外营养相关性胆汁淤积、肝功能衰竭、导管相关性感染等。

五、预后

NEC患儿Ⅰ期和Ⅱ期预后较好；经手术治疗的NEC患儿可能会出现术后并发症（主要为短肠综合征和肠衰竭）以及中枢神经系统发育等后遗症。有研究表明25%的NEC患儿远期可能出现小头畸形和严重的神经系统落后。

病例链接：新生儿坏死性小肠结肠炎病例

【一般情况】

患儿，男，22天。

【主诉】

腹胀、呕吐伴反应差1天。

【现病史】

患儿系G ₅ P ₂ ，孕33周因“宫内窘迫”剖宫产出生，出生体重1 510g，羊水Ⅰ度混浊，出生时Apgar评分9～10/1～5分钟，即入住当地医院。生后予以配方奶喂养，每3小时喂养1次，逐渐加奶。生后24小时内排出胎便。

1天前发现腹胀，监测发现腹围进行性增加，伴有呕吐，为奶汁，且喂奶后出现奶汁潴留，当日喂养量为每次31ml，3小时喂养1次；患儿无发热、无腹泻、无血便、无惊厥，但反应差，四肢动作减少。外院予以吸氧、禁食、胃肠减压、抗感染等治疗，因病情危重，转至笔者医院。

病来，神清，精神、反应差，禁食，大便未解，尿量少，体重较出生体重增加310g。

【既往史】

出生后因“早产”在当地医院住院。

【家族史】

否认家族遗传病史。父亲体健，母亲怀孕期间诊断妊高征，予以口服盐酸拉贝洛尔。

【入院查体】

T 37.2℃，P 180 次/min，R 54 次/min，BP 48/ 20mmHg，反应差，全身可见花斑，早产儿貌，呼吸促，可见三凹征，呼吸不规则，两肺呼吸音粗，未闻及啰音，心音中，心律齐，未闻及杂音，腹部膨隆，腹壁触诊紧张，腹壁静脉显露，肠鸣音消失，四肢肌张力偏低，末梢凉，毛细血管再充盈时间4秒。

【辅助检查】

血常规：WBC：2.93×10 ⁹ /L［参考值（15～20）×10 ⁹ /L］，L：45.4%，N：31.8%，Hbg：73g/L（参考值 180～190g/L），PLT：201×10 ⁹ /L，网织红细胞 4.75%。CRP：77.49mg/L（参考值＜8mg/L）。 腹部X线：肠管充气欠均匀，可见扩张肠管，形态僵硬，肠壁可见囊状、线状透亮影，肠间隙不宽，腹脂线欠清（图2-4-1）。

肠管充气欠均匀，可见扩张肠管，形态僵硬，肠壁可见囊状、线状透亮影，肠间隙不宽，腹脂线欠清。

【入院诊断】

新生儿坏死性小肠结肠炎。

【进一步检查】

血气分析+电解质、血型、免疫功能、生化、血培养、便常规、便培养、凝血功能、超声等。

【诊疗计划】

有呼吸暂停及氧饱和度不稳定患儿需给予适当的呼吸支持，包括鼻导管吸氧、高流量吸氧、无创呼吸支持、机械通气；出现休克症状予以扩容等抗休克治疗；抗感染治疗；禁食、胃肠减压等；外科会诊是否有手术指征；动态复查腹部X线片、血常规、CRP等。

【诊疗经过】

患儿入院后完善相关检查，血气分析 + 电解质：pH：7.086（参考值 7.35～7.45），PCO ₂ ：67.2mmHg（参考值 35～45mmHg），PO ₂ ：30.3mmHg（参考值 80～100mmHg），K ⁺ ：5.5mmol/L，Na ⁺ ：131mmol/L，Lac：3.4mmol/L，Hct：22.8%，BE：- 9.1mmol/L（参考值 - 3.0～+3.0）， ：19.3mmol/L；PT+APTT：PT：29.4 秒（参考值9.4～12.5秒），APTT：120.6 秒（参考值 25.1～38.4s）；生化：总蛋白：36.7g/L，白蛋白：27.1g/L，球蛋 白：9.6g/L，ALT：33U/L，AST：61U/L，AKP：154U/L，Ca ²⁺ ：2.23mmol/L，P：0.71mmol/L，Mg ²⁺ ：0.91mmol/L。血培养阴性。头颅B超：后颅窝积液。入院予以气管插管机械通气，外科会诊后予以手术治疗，术中见末端回肠37cm肠坏死，其中距屈氏韧带50cm处肠管稍有炎症未坏死，距回盲部1cm回肠及结肠形态尚可，予以近端小肠右下腹造瘘，造瘘近端肠管70cm。术后予以抗感染、静脉营养支持、维持内环境稳定等对症治疗。术后5天给予开奶，逐渐增加奶量至全肠内喂养，喂奶耐受，造瘘口大便量正常范围，体重稳步增长。

【出院诊断】

新生儿坏死性小肠结肠炎。

【出院建议】

①注意喂养，每日记录造瘘口大便量，及时更换造瘘袋及护理造瘘口周围皮肤；②早产儿门诊随访，进行生长发育及神经系统发育评估；③外科随访，择期行肠造瘘回纳术。

（林慧佳）

参考文献

1.BELL MJ，TERNBERG JL，FEIGIN RD，et al. Neonatal necrotizing enterocolitis. Therapeutic decisions based upon clinical staging. Ann Surg，1978，187：1 - 7.

2.LIN PW，STOLL BJ. Necrotising enterocolitis. Lancet，2006，368：1271 - 1283.

3.林慧佳，马晓路，施丽萍，等.危重评分预测新生儿坏死性小肠结肠炎预后62例回顾分析.中华儿科杂志. 2013，51（5）：326 - 330.

4.HINTZ SR，KENDRICK DE，STOLL BJ，et al. Neurodevelopmental and growth outcomes of extremely low birth weight infants after necrotizing enterocolitis. Pediatrics，2005，115（3）：696- 703. FjNtQFy/QQHbhHDl9FrsBpSQHSIfXVGn6MSMtFlokVULoUHcNVON0JRnLeO4962k