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1.胸腔积液需要明确诊断。
2.大量胸腔积液且患者有呼吸困难等压迫症状，需要抽出液体促进肺复张，缓解症状。
3.胸腔内给药。
1.凝血功能障碍或重症血小板减少者。
2.穿刺部位有感染。
见表15-1。
表15-1 胸腔穿刺术标准操作规程
续表
1.胸腔穿刺体位 年长儿体位同成人；婴幼儿由助手坐在椅子上，将患儿面向自己抱坐在腿上，使患儿稍前倾，背部暴露并略突出，一手将患侧手臂固定在头顶，另手固定患儿腰臀部，使之身体不动。小婴儿需选择水合氯醛灌肠、地西泮肌内注射或苯巴比妥肌内注射以适当镇静。
2.穿刺点选择下肋的上缘；包裹性积液或少量胸腔积液患者需在超声定位下进行。
3.始终保持胸腔与外界的隔离，防止气胸的形成。
4.因气胸、胸腔积液造成患侧肺萎陷，经胸腔闭式引流，解除对肺的压迫，使萎陷肺得以复张，患侧肺或双肺在短时间内（数分钟至数小时内）发生急性肺水肿，称为复张性肺水肿。故操作过程中注意放液量及速度，但是脓胸应尽量全部抽净。小儿胸腔穿刺首次抽液量一般不超过500ml，以后每次抽液量不超过1 000ml。
5.胸腔积液的送检重点内容根据患者的积液病因有所选择，如癌性胸腔积液：脱落细胞、肿瘤标志物；结核性胸腔积液：结核菌培养、结核抗体；感染性胸腔积液：细菌培养+药敏试验等。
6.胸膜腔内注射药物 恶性胸腔积液在多次抽取后可向内注入博来霉素、顺铂、丝裂霉素等抗肿瘤的药物。结核性胸膜炎为防止粘连可向内注入链激酶或尿激酶，但无需注入抗结核药物；脓胸可用2%的碳酸氢钠或0.9%氯化钠注射液反复冲洗脓腔，然后可以注入链激酶或尿激酶，或组织纤溶酶原激活物+脱氧核糖核酸酶，使脓液变稀便于引流。
（1）停止操作，平卧，皮下注射0.1%肾上腺素0.3～0.5ml。
（2）开放静脉通道，予以心电监护，吸氧（采用常规湿化，氧流量调节为2～4L/min）。
（3）与患者家属交代病情，处理完后常规复查患者血压、脉搏。
（1）停止操作，平卧，检查生命体征，并行胸部重点体格检查。
（2）行床旁胸部X线检查：①少量气胸（侧胸壁与肺边缘＜2cm，气胸线与胸腔顶部距离＜3cm）且生命体征稳定者观察即可，同时予以吸氧；②大量气胸（侧胸壁与肺边缘≥2cm，气胸线与胸腔顶部距离≥3cm）或生命体征不稳定者，应立即予以吸氧，心电监护，锁骨中线第2肋间穿刺排气，放置胸腔闭式引流管。
（3）与患者家属交代病情，处理完后常规复查患者血压、脉搏。
（1）停止操作，半卧，立即予以吸氧，心电监护，建立静脉通道。
（2）限制入量，利尿（呋塞米20mg，静脉注射）；必要时使用地塞米松5mg，静脉注射。
（3）与患者家属交代病情，处理完后常规复查患者血压、脉搏。
（1）停止操作，半卧，立即予以吸氧，心电监护，建立静脉通道。
（2）输液、胸腔闭式引流，必要时输血，甚至开胸探查止血。
（3）与患者家属交代病情，处理完后常规复查患者血压、脉搏。
（1）尽量避免在肩胛下角线第9肋间和腋后线第8肋间以下穿刺。
（2）停止操作，建立静脉通道，补液，必要时输血，甚至外科手术治疗。
（3）与患者家属交代病情，处理完后常规复查患者血压、脉搏。
临床情景实例1
患者，男性，60岁。因“右半肢体乏力2日”就诊。诊断为脑出血，住院第3日出现呼吸困难、发绀，床边胸片示左肺野大片密度增高影，气管右移。为尽快缓解症状，最宜采取何种措施？
临床思维分析：①患者为脑血管意外患者，需要与其家属进行有效沟通后行胸腔穿刺术；②患者不能使用反骑跨位行胸腔穿刺术，可采用半卧位，在左侧腋中线或腋前线穿刺。
临床情景实例2
（1）患者，男性，65岁。因“低热、胸痛、活动后气促1周，再发加重3日”入院，请阅读胸片（图15-1、图15-2）并行胸腔穿刺抽液。
（2）患者穿刺后出现咳嗽频繁、咳大量泡沫状痰、气促、双肺满布湿啰音，PaO 2 下降。最可能的原因是什么？此种现象还见于呼吸系统何种疾病的何种处理后？请继续处理。
临床思维分析：①核对患者和X线片信息，图15-1可见双侧巨大乳腺影，为女性患者胸片，提示X线片信息不正确，需根据图15-2，结合体格检查确定穿刺点，必要时于超声下选择穿刺点；②胸腔穿刺术后患者出现上述表现，提示发生复张性肺水肿，应该及时处理；③复张性肺水肿还可见于其他原因导致肺不张，而原因解除后肺迅速复张者，如气胸患者行胸腔闭式引流术后等。
图15-1 患者备选胸部正位X线片1
图15-2 患者备选胸部正位X线片2
临床情景实例3
（1）患儿，男性，6岁。因“胸痛气促1周”就诊。经超声检查诊断为右侧胸腔积液，现需进行诊断性胸腔穿刺术。
（2）穿刺中患者出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、血压下降、脉细、肢冷、昏厥。请行相应处理。
临床思维分析：①小儿行胸腔穿刺术需要进行镇静，并固定好体位；②穿刺过程中若出现胸膜反应，应该按照患者的体重计算肾上腺素的剂量并使用，没有直接告知体重时，可根据年龄计算其体重，再按照每千克体重0.1%肾上腺素0.01ml计算肾上腺素剂量。
临床情景实例4
（1）患者，男性，28岁。经体格检查及X线透视诊断为“右侧胸腔积液”。现需进行胸腔穿刺，目前医院无利多卡因，需要使用普鲁卡因作为局麻药品。此时应如何处理？
（2）患者出现皮疹，全身皮肤瘙痒，血压下降，出汗，请予以处理。
临床思维分析：①胸腔穿刺术局部麻醉药物普鲁卡因使用时，需要先行普鲁卡因皮试；②胸腔穿刺术中出现过敏性休克应及时终止操作，使用肾上腺素及糖皮质激素，及时补充血容量。
临床情景实例5
（1）患者，男性，60岁。因“气促浮肿10日”入院。既往有冠心病病史10年。1周前外院CT提示右侧大量胸腔积液，左侧少量胸腔积液。在外院利尿治疗5日后仍有气促。体格检查：体温36.5℃，呼吸、咳嗽受限，被迫坐位，双下肺叩诊浊音，呼吸音低，心率120次/min，律齐，二尖瓣区可及3/6收缩期吹风样杂音。双下肢中度凹陷性浮肿。精神高度紧张。请尽快行胸腔穿刺术明确诊断胸腔积液性质。
（2）穿刺中患者剧烈咳嗽，后出现气促加重。体格检查：左肺叩诊呈鼓音，呼吸音减低。请继续处理。
临床思维分析：①冠心病患者全心衰竭时可以出现双侧胸腔积液，通过利尿等治疗后，胸腔积液会出现一些变化，不能用1周前的CT检查结果指导目前的胸腔穿刺术；②操作前应该再次详细体格检查协助定位，必要时使用超声定位；③过度紧张患者的胸腔穿刺术需要进行镇静；④穿刺过程中出现气胸，患者症状明显，需要重新选择锁骨中线第二肋间行胸腔穿刺抽气，必要时行胸腔闭式引流术。
临床情景实例6
（1）患者，男性，40岁。因“呼吸困难1周”就诊。伴乏力、食欲缺乏、盗汗，无明显发热。既往诊断为强直性脊柱炎，有结核性胸膜炎病史。体格检查：右下肺语颤减弱，叩诊浊音，呼吸音消失，左肺正常。予以相应处理，帮助诊断和治疗。
（2）穿刺后期患者诉右上腹部疼痛，抽吸物呈红色，查血压下降，请继续予以处理。
临床思维分析：①强直性脊柱炎患者行胸腔穿刺术不常用反骑跨位，可采用半卧位；②患者胸腔积液原因尚不明确，尤其需要鉴别结核性胸膜或结缔组织疾病导致的胸腔积液，胸腔积液送检除常规项目外注意送检结核抗体检查，并注意查自身抗体谱检查等；③穿刺过程中出现右上腹疼痛，抽吸物含血液，血压下降，提示腹腔脏器损伤，需要立即停止操作，补液治疗，必要时外科手术治疗。
临床情景实例7
（1）患者，男性，34岁。因“发热7日”入院。伴畏寒寒战，咳嗽咳痰。体格检查：左下肺叩诊浊音，呼吸音低。入院后予以抗感染治疗无效。血培养未见致病菌；痰培养示咽喉杂菌。为进一步指导抗感染治疗，你会如何处理？
（2）患者抗感染治疗后，仍有咳嗽、咳大量脓痰，考虑存在支气管胸膜瘘；复查胸片仍有中量积液，请根据提供的物品（物品准备中提供亚甲蓝注射液）明确患者是否存在支气管胸膜瘘。
临床思维分析：①患者出现明显细菌感染症状，抗生素治疗效果不佳，血液、痰液没有明确病原体检查，可以行胸腔穿刺术留取标本送病原体检查，指导后续抗感染治疗；②明确是否存在合并脓胸可能，必要时按照脓胸进行相应处理，还可使用胸腔穿刺术明确是否存在支气管胸膜瘘，可在胸腔穿刺时向胸腔内注射亚甲蓝注射液，观察患者咳嗽是否有蓝色痰液，若出现蓝色痰液则提示合并支气管胸膜瘘；③一旦患者出现支气管胸膜瘘，则不行胸腔灌洗治疗；④胸腔内给药前要确定胸穿针位于胸腔内，严格遵守无菌原则。
临床情景实例8
（1）患者，男性，40岁。因“咳嗽咳痰、胸痛、发热1周”入院。体格检查：体温39.5℃，呼吸、咳嗽受限。血常规：白细胞计数20×10 9 /L，中性粒细胞百分比90%。既往有卡塔格内（Kartagener）综合征。胸片见图15-3。请行胸腔穿刺术，并留取胸腔积液行相关检查。
图15-3 患者胸部正位X线片
（2）胸腔积液检查提示：白细胞计数10×10 9 /L，中性粒细胞百分比95%；胸腔积液葡萄糖0.2mmol/L，腺苷脱氨酶（ADA）10U/L。患者诊断考虑什么？请继续处理。
临床思维分析：①卡塔格内综合征病史提示患者有右位心，需要注意胸片是否左右放反；②没有告知何侧胸痛，体格检查信息也较少，需要完善病史采集及体格检查；③患者出现感染症状，胸片提示包裹性胸腔积液，需要使用超声定位指导胸腔穿刺术；④胸腔积液送检除常规项目外，重点注意胸腔积液培养检查；⑤分析胸腔积液检查提示脓胸可能，需要充分引流，并积极抗感染治疗；⑥可考虑胸腔内使用生理盐水及2%碳酸氢钠注射液灌洗治疗。
临床情景实例9
（1）患者，男性，65岁。因“咳嗽，右侧胸痛，呼吸困难，消瘦3个月”就诊。患者伴有咯血，痰中带血，无盗汗。吸烟30年，每日2包。体格检查：右锁骨上可及一个2cm×2cm大小淋巴结，质硬；右下肺语颤减弱，叩诊浊音，呼吸音消失。胸部X线：右侧大量胸腔积液，右上肺外周见一个2cm×2cm大小占位性病变。患者行支气管镜未能明确诊断。请帮助患者明确诊断。
（2）患者拒绝行淋巴结活检。
（3）多次留取胸腔积液中未找到癌细胞，还有哪些方法可以明确诊断。
临床思维分析：①患者考虑癌性胸腔积液可能，可通过胸腔穿刺术，也可通过淋巴结穿刺或切除明确诊断，选择胸腔穿刺术前应该跟患者进行有效的沟通；②在患者知情同意后行胸腔穿刺术，胸腔积液送检除常规项目外，重点注意细胞病理学检查及癌胚抗原检查；③胸腔积液送检未能明确诊断时，应再次与患者沟通淋巴结组织活检或胸腔镜检查。