胞宫是中医妇科学的一个重要概念,中医古籍中还有对胞脉、胞络的记载,千百年来,研究者甚少。1984年许润三到中日友好医院工作以来,逐渐接触到很多输卵管不通的不孕症患者,这类患者并没有明确的临床症状,如果不通过西医学检查,无法发现输卵管不通的问题。如何从中医的理法方药建立起对这个病的认识,并使疗效确切,这让许润三在对这类疾病研究之初伤透了脑筋。他思考的是:如何用中医思维去治疗西医学概念下的疾病?是否可以发现现代疾病的中医辨证、辨病思路?
在这种情况下,许润三所学的西医学知识和他熟读的经典文献,以及对冲任督带胞宫理论的熟练掌握起到了重要作用。参照西医学对输卵管阻塞的病理表现及诊断,他发现这与中医学的“瘀血病证”极为相似。最终,通过将临床研究与中医经典相结合,许润三认为中医所说的胞脉相当于输卵管,而输卵管阻塞的病理机制则是由于瘀血内停,留滞于胞脉,胞脉闭阻不通,两精难以相遇,而致不孕。因此,他选用张仲景的“四逆散”加味方主治。之所以选择这个处方,主要考虑这类女性病患,胞宫失去孕育能力,原因在于胞脉闭阻,而胞脉被瘀血阻滞的大多数原因起源于患者情怀不畅,导致肝郁,肝木郁而克伐脾土,她们往往亦兼有脾虚的特点。在冲任督带胞宫理论中,肝脾两脏的功能失常是主要原因。选方四逆散有如下考虑:四逆散始见于张仲景的《伤寒论》:“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重,四逆散主之。”方由柴胡、枳实、芍药、甘草组成,药味精炼,配伍严谨。方中柴胡疏肝理气、透达阳郁;枳实散结降逆、行痰消痞,二者一升一降,运转枢机;赤芍能行瘀止痛、凉血消肿,主破散、通利,与柴胡合用,一气一血,收散结合,善治气血郁滞;炙甘草益气和中,与赤芍同用,一柔一缓,缓急止痛。四药相伍,使邪去郁开,气血调畅,四逆自愈。唐容川《血证论》指出,四逆散“疏平肝气、和降胃气之通剂,借用处尤多”。
历代医家在此方基础上,化裁变通颇多。如今,四逆散在主治病症方面,已远远超出“四逆”范畴,而广泛用于内科、妇科各种杂证,病机为肝郁血瘀。许老认为该方对瘀血散和通的力量不够,故又加入生黄芪、穿山甲、丹参、路路通、皂角刺、三七粉、麦冬等益气养血、活血通络,善通养冲任督带的药物。其中,黄芪味甘,性微温,入脾、肺经,能够补中益气、固表利水、托毒生肌;穿山甲消肿溃痈,搜风活络,宣通脏腑,透达关窍,凡血凝血聚为病,皆能开之,属血肉有情之品,与冲任督带关系密切;丹参活血祛瘀,凉血消肿,善治癥瘕积聚;三七粉止血散结、消肿定痛,善化瘀血、治癥瘕;路路通祛风通络,可通行十二经脉;皂角刺清热消积解毒;麦冬养阴清热,能润能通,具有润管通管之功。现代药理研究证实:柴胡有解热、抗炎及抗病原体作用;枳实能加强子宫收缩,使胃肠运动收缩有力;赤芍有解痉、抗炎、抗溃疡、解热作用;甘草有肾上腺皮质激素样作用,还可抗肿瘤;黄芪的药理作用包括抗肿瘤、保护心脑血管、提高免疫功能等;丹参具有抗菌、抗炎、改善微循环作用。
针对不同情况,如输卵管积水,可加马鞭草、王不留行、泽兰、白芥子、萆薢、生薏米等利水化湿药物,及夏枯草、生牡蛎等软坚散结药物;如盆腔粘连较重,加桂枝、威灵仙、蜈蚣等温经通络药物,及生牡蛎、贝母、玄参等软坚散结药物。
临床上,还可配合相应的中药灌肠、热敷等,内外治疗相结合。本法通过疏肝理气,破血逐瘀,补虚扶正,全身调整与局部治疗相结合,疗效明显,治愈众多输卵管不通导致的不孕症患者。以下展开分析许老在输卵管问题导致的不孕症方面独特的学术思想。
对于胞脉的认识,许老认同现代医家蔡小荪的观点:胞脉有广义和狭义之分,广义指分布于胞宫上的脉络,主要指冲任二脉,相当于西医学子宫上分布的动静脉,如《素问·评热病论》:“胞脉者,属心而络于胞中”。而狭义的胞脉则相当于西医学的输卵管,正如朱丹溪所云,子宫“上有两歧,一达于左,一达于右”,此“两歧”即指输卵管。因此,输卵管的概念及功能应包括在中医狭义的胞脉之中,输卵管的病变亦与中医胞脉的异常改变相对应。
根据临床所见及实验室检查,我们将导致瘀血停滞于胞脉的因素大致归纳为情志所伤、盆腔炎史、结核病史、手术损伤、经期感受寒邪等。以上无论何种原因,一旦影响胞脉的气血运行,皆会造成瘀血内阻,胞脉闭塞不通,两精难于相搏,而致不孕症。历代中医文献中没有与输卵管阻塞相关的病名,输卵管阻塞患者也并没有很多特征性的临床表现,只有发现不孕后,采用西医学的输卵管检查方能诊断。许润三认为本病与中医的“瘀血病证”极为相似。瘀血形成后,可阻碍正常气血的新生与运行,使局部出现炎症、粘连、组织增生和包块等病理改变。若瘀血阻滞于胞脉(输卵管),使胞脉出现炎症、粘连而闭阻,两精难于相搏则不孕。因此,我们认为输卵管阻塞的中医诊断是胞脉闭阻。
输卵管阻塞性不孕症,当时西医主要采用腹腔镜手术助孕,有条件的患者行体外受精与胚胎移植技术,即现在我们熟悉的试管婴儿。手术的效果不太确定且有一定副作用,试管婴儿的治疗过程烦琐、费用昂贵,使得这两个技术的运用在当时都受到一定限制,这也是很多患者选择中医就诊的原因。中医药治疗价格低廉、服药方便,深受希望自然受孕患者的欢迎。但由于输卵管阻塞患者多无明显的特异性症状,常是多年不孕,经西医检查而被发现,这给临床上准确辨证和针对性用药造成一定困难。因此,建立辨证(中医的宏观与微观辨证结合)与辨病(指西医学的病)相结合的辨证论治新体系,是中医学术界努力的方向。许润三教授即采用中医传统辨证与输卵管局部辨病相结合的方法,来诊治本病,现介绍如下:
局部辨病:由于引起输卵管阻塞的原因不同(盆腔炎症、子宫内膜异位症盆腔粘连、盆腔结核等),其局部的病理表现也不尽相同。一般来讲,输卵管炎性阻塞主要是瘀血阻滞于胞脉;巧克力囊肿内有痰湿,其引起的盆腔粘连,造成输卵管蠕动功能变差,影响拾卵,属于瘀血夹湿气,阻滞胞脉及胞络的情形,输卵管虽通但功能失常;而结核性输卵管阻塞,由于局部有钙化灶及瘢痕形成,则表现为瘀血阻于胞脉的重证;输卵管积水的形成,多是由于瘀血内阻,影响胞脉气机疏通、津液布散,化为水湿,导致痰湿互结于胞脉的病理变化。局部辨病就是辨清输卵管是炎症、粘连、瘢痕钙化,还是输卵管形成积水,在四逆散主导下有针对性地遣方用药。
全身辨证:在局部辨病的基础上,结合患者的发病诱因、证候及舌脉进行辨证分型。一般分为三型:肝郁气滞型、瘀血内阻型、瘀湿互结型。①肝郁气滞型:多为婚久不孕,精神抑郁,喜叹息,经前小腹及乳房胀痛,心烦易怒,月经量少,色暗,经行不畅。舌质正常或略暗,脉细弦。妇科检查:盆腔多正常或附件增厚,压痛不明显。治宜四逆散加生黄芪、穿山甲、丹参、路路通、皂角刺、三七粉等,组成新方“通络煎”。②瘀血内阻型:多为原发不孕,或有结核病史。平时小腹疼痛,经期加重,月经量或多或少,色暗,有血块,甚或闭经。舌质暗,有瘀斑,脉沉弦。妇科检查,附件增厚或可扪及炎性包块。治宜通络煎加桂枝、威灵仙、蜈蚣等温经通络之品,及生牡蛎、贝母等软坚散结药物。③瘀湿互结型:可有子宫内膜异位症病史。小腹及腰骶坠痛,劳累、性交后加重,白带量多,质稀或稠,有味,大便溏薄,舌胖,质暗,脉弦滑。妇科检查,附件区可扪及囊性肿物,输卵管可通但盆腔粘连重,甚或子宫输卵管碘油造影示输卵管积水。治宜通络煎加活血利水药物如马鞭草、王不留行、泽兰、白芥子、萆薢、生薏米,及软坚散结药物如夏枯草、生牡蛎等。配合中药外用灌肠、热敷,以及丹参静脉滴注等综合治疗。