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第三节
冲任督带胞宫理论与妇科病机、治法及方药

一、从历代文献源流追溯冲任督带病机、药物及治疗

(一)冲任督带病机

从上述的生理认识可知,妇科的生理基础是脏腑-气血-冲任督带-胞宫这个完整的体系,那么中医学的各种致病因素,一般都会导致脏腑或气血损伤,通过冲任督带损伤胞宫,在女性不同的生理时期,引起妇科疾病。历史上,有些医家已经认识到这一点,在他们论述妇科病机时,是从冲、任、督、带损伤立论的。如巢元方论妇人病,月水不调候五论、带下候九论、漏下候七论、崩中候五论,全部以损伤冲任立论;陈自明称“妇人病有三十六种,皆由冲任劳损而致。盖冲任之脉为十二经之会海”;徐灵胎说“凡治妇人,必先明冲任之脉……冲任脉皆起于胞中,上循背里,为经脉之海,此皆血之所从生,而胎之所由系。明于冲任之故,则本原洞悉,而后其所生之病,千条万绪,以可知其所从起”。都明确指出妇科病机核心是损伤冲任经脉。

至于历代各家关于冲任督带损伤导致妇科疾病的论述,更是举目可见。如《景岳全书》中,妇科的常见病机为“又或为欲不谨,强弱相陵,以致冲任不守者,亦复不少”。其中,月经不调:“凡欲念不遂,沉思积郁,心脾气结,致伤冲任之源,而肾气日消,轻则或早或迟,重则渐成枯闭”;崩漏:“崩淋之病……未有不由忧思郁怒,先损脾胃,次及冲任而然者”;闭经:“枯竭者,因冲任之亏败,源断其流也”;恶阻:“然亦有素本不虚,而忽受胎妊,则冲任上壅,气不下行,故为呕逆等证”;缺乳:“妇人乳汁,乃冲任气血所化,故下则为经,上则为乳。若产后乳迟乳少者,由气血之不足,而犹或无乳者,其为冲任之虚弱无疑也”;不孕:“凡此摄育之权,总在命门,正以命门为冲任之血海”。其他如“经乱”“胎不长”“鬼胎”“产后恶露不止”“癥瘕”等,亦都论及冲任损伤的病机。《傅青主女科》中,带下病机为“夫带下俱是湿症,而以带名者,因其带脉不能约束而病此患,故以名之。盖带脉通于任、督,任督病而带脉始病”。再如血崩:“血海者,冲脉也。冲脉太寒而血即亏,冲脉太热而血即沸,血崩之为病,正冲脉之太热也”。其余各家如严用和、王肯堂、肖赓六、沈尧封等亦有论及者,各详其书,这里不予赘述。李时珍明确说:“八脉散在群书者,略而不悉。医不知此,罔探病机。”

综上所述,无论是脏腑功能受损还是气血失常,抑或致病因素直中冲任督带,妇科疾病的病机核心是冲任督带受损,伤及胞宫。常见的冲任督带受损导致的妇科疾病如下:

冲脉起于胞中,汇聚十二经气血以营养胞宫,为经孕产乳提供物质基础,与任脉并行,与督脉相通。全身气血蓄溢渗灌,仰仗肾气的温煦濡养、脾胃气血的长养、肝血的调节,及冲脉调控气机,主气血升降。冲脉为病,主要表现为脾胃虚弱、气血不足导致的全身证候及胞宫失养相关疾病,同时可见气机逆乱的证候。以冲脉受损为主的胞宫疾病有月经量少、妊娠恶阻、经行吐衄等。

任脉起于胞中,行胸腹,与足三阴、冲脉交汇,调节人身阴经气血,与督脉配合,协调全身阴阳,受脏腑精血,与冲脉相资,得督脉相配,乃能通盛。任脉为病,主要表现为肾阴虚、气血不足所致的循行部位和胞宫相关疾病。以任脉受损为主的胞宫疾病有不孕、癥瘕、月经失调、闭经、崩漏、妊娠胞阻、胎漏、胎动不安、妇人腹痛等。

督脉起于胞宫,总督诸阳,与肾气相通,督导元阳,维协任阴,促天癸成熟,保障孕育生机。督脉为病,主要表现为肾气不足、肾阴阳虚损、气血瘀滞所致的循行部位和胞宫相关疾病。以督脉受损为主的胞宫疾病有不孕、月经失调、癥瘕、闭经、胎漏、胎动不安、妇人腹痛等。

带脉横行绕腰一周,状如束带,具有约束诸经,调节脉气,使纵横之经脉及所属脏腑保持升固而不下陷的功能。带脉为病,主要表现为脾肾不足、失摄、弛缓及下陷疾病。以带脉受损为主的胞宫疾病有各类带下病、阴挺等。

综上所述,妇科病机的核心是冲、任、督、带损伤,导致胞宫发生经、带、胎、产、乳、杂诸病。这一理论,既使妇科病机的阐述有规律可循,又可反映出妇科不同于其他各科的病机特点。

(二)冲任督带药物及治疗

在药物选择上,冲任督带胞宫作为一个系统也有其自身特点,治法也不同于一般的补脾、调肝、滋肾等通常方法,而有其直入下焦冲任督带经络系统的用药特点。以清代《得配本草》为代表的著作已有入冲任诸经的药物录载,《本草纲目》《叶氏医案存真》《傅青主女科》等专著也有少数调治冲任的用药经验。如叶天士说:“奇脉之结实者,古人必用苦辛和芳香,以通脉络。其虚者,必辛甘温补,佐以流行脉络,务在气血调和,病必痊愈。”

我们认为奇经的治法可以根据冲任督带胞宫病属下焦的认识,用《黄帝内经》中“补下治下制以急,急则气味厚……适其至所”的观点,选择能够调理冲任督带的药物,以冀取效。冲任督带脉气结滞者,需用芳香气味浓烈之味来启迪通达,正可谓“络虚则胀,气阻则痛,非辛香何以入络,苦温可以通降”思想的延续,我们看到一些妇科名家对花类、辛香药物的偏爱,正是这种思想的体现。冲任督带亏损者,则可遵循“治冲任之法,全在健脾、滋养肝肾,以养血”之理,用大剂柔阴养血或血肉有情之品填补奇经,治疗冲任督带精血之惫。但无论“补”“泻”,都须寓意于以动为用,如不知同气相求之义,未达奇经之理,则会出现“日饵汤药不应”的结果。这是冲任督带胞宫系统在用药治疗上的着力点,需引起重视。临床上,我们可以根据《中医妇科学》教材所涉病证的冲任督带病机表现,所归纳出的调补冲任、温化冲任、清泄冲任、疏通冲任、和胃降冲、扶阳温督、健脾束带等治法,以及相应方药进行参考。

二、许润三基于古人经验归纳的冲任督带用药和处方

(一)可直达冲任督带的常用药物

1.冲脉用药

(1)补冲脉之气:吴茱萸,巴戟天,鹿角胶,龟板,紫河车,柏子仁,石英,杜仲,鳖甲。

(2)调冲脉之气:木香,香附,川芎,益母草,当归,丹参,冬葵子,甘草,白芍,牛膝,鸡血藤。

(3)通冲脉之气:王不留行。

(4)补冲脉之血:当归,鳖甲,丹参,川芎,枸杞子,阿胶。

(5)活冲脉之血:芦荟,泽兰,卷柏,桃仁,红花,五灵脂,川芎。

(6)降冲脉之逆:木香,槟榔,黄柏,石英,龙骨。

(7)清冲脉之热:黄芩,黄柏,女贞子,丹皮,白薇。

(8)温冲脉之寒:鹿茸,艾叶,鹿角胶,桂心,小茴香,巴戟天,吴茱萸。

(9)固冲脉之气:山药,莲肉,芡实,巴戟天,车前子,菟丝子,续断,熟地,桑螵蛸。

2.任脉用药

(1)补任脉之气:鹿茸,紫河车,芡实,覆盆子。

(2)补任脉之血:龟板,丹参。

(3)通任脉之气:王不留行,龟板。

(4)温任脉之寒:鹿茸,艾叶,桂心,小茴香,鹿角霜。

(5)固任脉之气:白果,芡实,莲肉,山药。

3.督脉用药

(1)通督脉之气:鹿角霜,羊脊骨,白果,苍耳子。

(2)温督脉之血:鹿角胶。

(3)温补督脉精血:鹿茸,枸杞子。

4.带脉用药

(1)腹痛:白芍。

(2)腹满,腰溶溶如坐水中:艾叶。

(3)带下绵绵:川断,龙骨。

(二)脏腑-气血-冲任督带胞宫理论指导下的常用治法

临床上调治冲任督带法在妇科疾病中的具体应用,多数仍依照肝、脾、肾等脏腑功能失常或气血运行失常予以施治,如冲任不固,常以补肾固冲、健脾固冲法治之;冲任失和,常以健脾疏肝调之;督脉虚寒者,常以温肾助阳主之;带脉失约之属虚者,又常用健脾摄带法治之,等等。但在脏腑-气血-冲任督带胞宫理论指导下,针对妇科常见疾病还是有许多相应治法,现简要归纳如下:

1.调补冲任

适用于因冲任虚衰或冲任不固所致的月经过多、崩漏、闭经、胎漏、胎动不安、滑胎、产后恶露不绝、不孕症等病。可选用菟丝子、肉苁蓉、鹿角胶、枸杞子、杜仲、人参、白术、山药、吴茱萸、蛇床子等补冲养冲;龟甲、覆盆子、白果、艾叶、紫河车、阿胶以补任脉。方如固冲汤、补肾固冲丸、鹿角菟丝子丸、大补元煎。

2.温化冲任

冲任虚寒或寒湿客于冲任,以致月经过少、痛经、带下病、不孕症等,宜温化冲任。药如吴茱萸、肉桂、艾叶、小茴香、细辛、川椒、生姜等,代表方有温冲汤、温经汤、艾附暖宫丸。

3.清泄冲任

热扰冲任,迫血妄行可致经、孕、产各生理时期中的异常出血,如月经过多、崩漏、胎漏、产后恶露不绝;热邪煎灼,冲任子宫枯涸能引发闭经、不孕。治需清泄冲任血海,药如丹皮、黄柏、黄芩、桑叶、生地、知母、地骨皮、马齿苋、重楼等,代表方有清经散、保阴煎、清热固经汤、清海丸、解毒活血汤。

4.疏通冲任

寒、热、痰、湿、瘀、郁等邪气犯及冲任,致冲任阻滞,可诱发月经后期、痛经、闭经、难产、产后恶露不绝、癥瘕等证,均当疏通之。择用桂枝、吴茱萸、乌药、丹皮、赤芍、苍术、法半夏、生姜、枳壳、川芎、柴胡、香附、王不留行、莪术、桃仁、炮山甲等。代表方如少腹逐瘀汤、四逆四妙散、苍附导痰丸、桃红四物汤、柴胡疏肝散。

5.和胃降冲

冲气上逆,既可犯胃,致胃失和降,也可与血热相引为乱,引起倒经。治当抑降上逆之冲气。药用紫石英、紫苏、法半夏、代赭石、陈皮、竹茹、伏龙肝等,方如小半夏加茯苓汤、紫苏饮。

6.扶阳温督(温阳补督)

督为阳脉之海,督脉虚寒,胞脉失煦,可引起月经后期、闭经、绝经前后诸证、不孕等,治宜扶阳温督。常用鹿茸、补骨脂、仙茅、淫羊藿、巴戟天、附子、续断,方如二仙汤、右归丸。

综上所述,许老建立“肝脾肾(为主的脏腑)-气血-冲任督带-胞宫”系统,是指导我们用中医思维进行妇科疾病诊治的基础。 JHfPmAbgWm56g0lvx2FoqrkMM2fFjNT/ewijZj2H/RbCkBiKKpEJNjSJC0YqDHeI

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