临证之时,在辨明主要病机之后,处方用药通常有以下三种情况:一是证情比较单一,可以找到与其相对应的成方(经方、时方或经验方等),即可根据“方证相应”原则,直接选用该方。二是辨证所得的病机比较复杂,但尚可找到与其较为接近的方剂,此时亦可根据“方证相应”原则,选用相应方剂作为主方或基础方,然后进行加减化裁。三是辨证所得的病机非常复杂,难以找到与之相应的方剂,此时则可将复杂的病机合理拆分或组合为数量相对局限、内容相对清晰的若干个证候要素,然后从既往所掌握的有效方剂中,准确提取出与“证候要素”相对应的“方剂要素”,叠加组合而临证组方,这即是“方-证要素对应”组方原则。
可见,“方-证要素对应”与“方证相应”都是针对病机的处方原则。但二者又有不同,“方证相对”是选方原则,应该说接近于对现有成方的模仿应用;“方-证要素对应”是组方原则,适用于无恰当方剂对应辨证所得病机,此时可师古人之法,加减化裁或创立新方,应该是说创新发展了“方证相应”理论。针对相应的证候要素,合理组合名方中有效“组件”,依据“方-证要素对应”原则进行组方,既不失辨证论治的精神原则,又能扩大经方现代临床应用,以适应现今时代诸多证候复杂繁多的杂病的治疗,彰显了中医临床辨证处方的灵活性和规范性。兹举临床验案一则,说明这个问题。
患者,女,29岁。2020年5月10日就诊。主诉:胸闷、气短4个月。近4个月来经常出现胸闷气短,伴有心悸,紧张不安,夜卧多梦,四肢厥逆,咳嗽有痰,痰色由白转黄,胃脘痞塞,按之则痛,正在心下,时有口疮,服用奥美拉唑、桉柠蒎肠溶软胶囊、玉屏风颗粒后未见缓解。舌质红舌尖深红,苔白,脉细滑数。脉率96次/min。西医诊为广泛性焦虑障碍,中医证属痰热互结,浊邪犯肺,肝气不舒,胸中气滞。治以清热涤痰,化湿宣肺,理气开郁。方用小陷胸汤、茯苓杏仁甘草汤、蹈胸汤合方加味:黄连8g,半夏6g,瓜蒌20g,薤白6g,桔梗8g,橘皮8g,枳实8g,生姜3g,茯苓10g,杏仁6g,炙甘草6g,蒲公英12g。7付,水煎服。服用5付后,胸闷气短明显缓解,胃脘按之疼痛消失,心慌心跳加快的症状消失,继服2付而安。
广泛性焦虑障碍是以持续的显著紧张不安,伴有自主神经功能兴奋和过分警觉为特征的一种慢性焦虑,为最常见的一种焦虑障碍。本病对人们的危害主要是紧张不安,或引起行为异常,甚至出现消化、呼吸、心血管、泌尿、神经等多系统病变。西医治疗多予以抗焦虑、抗抑郁、β-受体阻滞剂等药物,并配合心理治疗。本病属于中医情志病范畴,治疗应根据患者的具体病机辨证施治,常见的证型有痰热内扰、肝郁气滞、心胆气虚、肝阳上亢、心肾不交等。本案证属痰热互结,浊邪犯肺,肝气不舒,胸中气滞,故提取《伤寒论》治疗小结胸证的小陷胸汤、《金匮要略》治疗胸痹的茯苓杏仁甘草汤、《圣济总录》治疗肝着的蹈胸汤中的方剂要素,并加入了蒲公英,系《医宗金鉴》五味消毒饮代表性方剂要素。可见,以针对“痰热互结中焦”“痰湿犯肺胸痹”“肝郁肺气不畅”和“湿蕴化毒生疮”这4个“证候要素”,如此配伍和组合,既遵循了传统“方证相应”的辨证论治理论,又使组方药物靶向更加明确,使得组方药味少而义明,多而不杂。
本案“方-证要素对应”链式关系示意图示:
证候要素—治疗法则—方剂要素 (提取来源)
痰热互结中焦—清热、涤痰、开结—黄连,半夏,瓜蒌 (即小陷胸汤)
痰湿犯肺胸痹—化湿、宣肺、散结—茯苓,杏仁,炙甘草 (即茯苓杏仁甘草汤)
肝郁肺气不畅—宽胸、理气、疏肝—薤白,桔梗,橘皮,枳实,生姜 (即蹈胸汤)
湿蕴化毒生疮—清热、解毒、散结—蒲公英 (提取来源:五味消毒饮)