由于“方-证要素对应”强调了方剂在应用中证、法、药之间的链式关系,因此在研究方剂组方规律时,便可以利用这种链式关系开展分析研究,常见的分析形式有以下三种。
即通过证候要素,确立方剂要素(单味药或药物组合)。作为一种中医方剂组方规律分析方法,常用于经方或时方的方-证要素解析。以小青龙汤方证要素解析为例。
分析模式:
证候要素→治疗法则→方剂要素
卫闭营郁→发散风寒→麻黄、桂枝
内有寒饮→散寒蠲饮→半夏、干姜、细辛
伤及正气→收敛护正→芍药、五味子、炙甘草
可以看出,针对外有风寒,内有水饮的病机,治以外散风寒、内蠲水饮,选用了三个方剂要素组方:①针对“卫闭营郁”证候要素,以麻黄、桂枝为主,散寒解表,兼以通阳行水;②针对“内有寒饮”证候要素,用半夏、干姜、细辛散寒逐饮,兼以散寒;③考虑到外邪侵袭伤人正气或辛散药物发散太过,因此选用了一组收敛护正的方剂要素,即芍药和营,炙甘草健脾益气,五味子敛肺滋肾。
即通过方剂要素,确立证候要素。类似于“方证对应”以方测证的分析方法,但分析层级不同。“方证对应”以方测证分析方法侧重的是全方治则与全方证候之间的关系,而“方-证要素对应”分析方法侧重“方剂要素”与“证候要素”之间的关系。以“方-证要素对应”在甘麦大枣汤治疗脏躁机制分析研究为例。
分析模式: 方剂要素→治疗法则→证候要素
以药物功效反推立法继以分析病机,是“方-证要素对应”研究的临床意义之一。甘麦大枣汤是《金匮要略》用于治疗“脏躁”的一首著名方剂,“脏”指五脏,但关于“脏躁”的病机,历来存在争议,由于所主治病机不能确认,甚至有人认为本方只是发挥安慰剂作用。现通过分析甘麦大枣汤(甘草、小麦、大枣)的药物功效来解析其“证候要素”(病机单元组合),即以“药”推“法”,以“法”导“证”。
甘草始载于《神农本草经》,列为药之上品。南朝医学家陶弘景将甘草尊为“国老”,认为:“此草最为众药之主,经方少不用者。”《本草纲目》谓之“通入手足十二经”,具有“安魂定魄,补五劳七伤,一切虚损,惊悸烦闷健忘,通九窍,利百脉,益精养气,壮筋骨”等功效,甘草甘平,一者有缓急之功,二者国老也,帝师之谓,入十二经,能补三焦元气,调和诸药相协。
小麦性味甘平,《本草纲目》曰“新麦性热,陈麦平和”“小麦面甘温”,小麦入手少阴、太阳之经,“养心气,心病宜食之”。《食疗本草》谓其能“补中,益气,和五脏,调经络,续气脉。”临床常用于除虚热,止虚汗,补诸虚,强气力。
大枣,《神农本草经》载其“味甘平,主心腹邪气,安中养脾,助十二经”,《本经逢原》谓之“取甘能益津也”,临床常用于调补脾胃,益气生津,养血和营,安神定智,滋补营卫,治气血津液不足。
根据方药组成,分析甘麦大枣汤治疗脏躁,其“方剂要素”与“证侯要素”对应关系见表1-1。
表1-1 甘麦大枣汤“方-证要素对应”分析
如表所示:甘麦大枣汤可理解为包含有以下三个“方-证要素对应”关系:①与证候要素“脏神浮躁”对应的方剂要素:甘草;②与证侯要素“脏气虚弱”对应的方剂要素:小麦;③与证侯要素“脏血亏虚”对应的方剂要素:大枣。
本方甘草、小麦、大枣三味药物均为甘味,甘者,能补、能缓、能和:甘补,补正气之不足;甘缓,调紊乱之气机;甘和,和动乱之阴阳,平五脏之躁动。方以甘草为君,一方面发挥其缓急功效,另一方面,与小麦配伍,益气和阳;与大枣配伍,养血和阴,平补气血,引领十二经,调五脏而安和。由“药”推“法”,其法为调和五脏气血阴阳,以“法”测“证”,脏躁病机为五脏气血阴阳失和,脏神失于潜敛而浮躁于外。
通过上述“方-证要素对应”逆向解析方法,得出甘麦大枣汤所主治“脏躁”之病机在于五脏功能失调,不能潜敛所藏之神,脏神浮越,心神不安,反映了气血阴阳失和,脏神失于潜敛而浮躁于外的临床病机特点。可以看出,甘麦大枣汤组方严谨,构思巧妙,与群方之冠桂枝汤有相似之处,两方均是立足于调和阴阳,临床应用范围广泛,非安慰剂效应所能及。
即同一首方剂的方剂要素对应多种不同的证候要素。由于中药大多具有一药多能的特性,从而导致中医方剂具有复杂性和方药配伍的多重交叉关系。并且“证候要素”与“方剂要素”的对应关系,也并非只是单一的线性关系。其中有一药多能,交叉对应,甚至非线性对应等多种情况。以下分析模式仅为举例而已,目的在于抛砖引玉,在辨证论治思想指导下,启迪分析思路。
分析模式:
以和解剂的代表方小柴胡汤为例,因其组方具有寒热并用、清补兼施、表里双解等特点,应用又有《伤寒论》第101条“但见一证便是,不必悉具”的灵活性,因此小柴胡汤在临床上具有比较广泛的应用范围。例如,小柴胡汤同样的药物组成,既可以治疗外感发热,也可以用来治疗内伤情志不遂,还可以用来治疗热入血室(表1-2)。
表1-2 小柴胡汤一方多用“方-证要素对应”分析
如表所示:
①小柴胡汤治疗外感发热,可理解为包含有以下三个“方-证要素对应”关系:(A)与证候要素“邪入少阳”对应的方剂要素柴胡、黄芩,其中柴胡清解少阳经表之热,黄芩清解胆腑之热,两者相配和解少阳表里之邪,这是柴胡剂的标志性配伍组合;(B)与证候要素“胃气上逆”相对应的方剂要素半夏、生姜,既能和胃降逆,亦可助柴芩和解少阳表里之邪;(C)与证候要素“一阳不足”相对应的方剂要素人参、大枣、炙甘草,既能扶助少阳一阳正气以祛邪,又可和中健脾防止病传太阴。
②小柴胡汤治疗情志病,也可理解为包含三个“方-证要素对应”关系:(A)与证候要素“肝胆气郁”对应的方剂要素柴胡、黄芩,疏肝利胆以解气郁;(B)与证候要素“肝气郁滞”相对应的方剂要素半夏、生姜,可助柴芩疏散肝胆气机之郁滞,正如《黄帝内经》(以下简称《内经》)所言“肝欲散,急食辛以散之”;(C)与证候要素“肝郁脾虚”相对应的方剂要素人参、大枣、炙甘草,健脾益气,有“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”之意。
③小柴胡汤治疗热入血室,可理解为以下三个“方-证要素对应”关系:(A)与证候要素“热入血瘀”对应的方剂要素柴胡、黄芩,其中柴胡推陈致新、行瘀散邪,黄芩清解入里之邪热;(B)与证候要素“邪与血结”相对应的方剂要素半夏、生姜,辛以发散瘀邪,可助柴芩行瘀散邪之力;(C)与证候要素“正气不足”相对应的方剂要素人参、大枣、炙甘草,扶正以祛邪,防止损伤正气。
为什么会出现一方多用,即同一首方剂的方剂要素对应多种不同的证候要素的现象呢?一方面可从全方功效“和解少阳,运转枢机”的角度来间接解释,也可以从“方-证要素对应”的角度来剖析解释。实际上,一方多用的现象并不少见,其根源与一药多用有关,即方剂中的某些方剂要素(中药)具有一药多用的功效。以柴胡剂中的柴胡为例,现代中医教材列举的柴胡功效多是解表退热,疏肝解郁,升举阳气等早已广为人知的,但《神农本草经》记载的柴胡能“推陈致新”这一功效却往往被人忽略。“推陈致新”的基本含义是能够推动人体的新陈代谢,后被一些医家引申为具有活血行瘀功能,如王好古《汤液本草》云柴胡“在经主气,在脏主血”。王清任在血府逐瘀汤中,运用柴胡调气活血治疗瘀血病症,故著名方剂学家王绵之教授谓柴胡能“调肝气以行血”。
可见,由于中药具有一药多能的特性,一首方剂中“方-证要素对应”关系并非绝对单一的线性对应关系,往往呈现出多重交叉的网络关系,分析其链式关系,旨在抓住主要环节,提纲挈领,便于有针对性的应用。