疾病谱是指某一地区危害人群健康的诸多疾病中,可按其危害程度的顺序排列成疾病谱带。由于生活环境、生存条件等不同,古今疾病谱有所不同;加之饮食、环境、压力、生活节奏、医疗条件等的改变,近代与当代疾病谱之间也同样随之发生了很大变化。这就造成了很多当代中医疾病的“证候要素”与固有经方、时方,包括一些验方、协定处方的主治病机不能完全吻合,需要在辨证论治思想指导下临证组方治疗。我们称那些没有完全对应的经方或时方可选用,需要临证组方的当代疾病“证候要素组合”(即病机组合)为“复杂病机”。针对这种“复杂病机”,有一种便捷的组方方法,即从经方、时方或验方中针对“证候要素”提取“方剂要素”,这就是“方-证要素对应”组方原则。
提取“方剂要素”临证组方医案一则:患者,女,29岁。2005年2月16日就诊。习惯性流产3年。症见面色晦暗,下肢水肿,太息乏力,舌暗淡,边尖红,苔白,脉弦。证属脾虚水停、肝郁血瘀,治以健脾利水、疏肝活血,药用:茯苓30g,猪苓10g,泽泻10g,柴胡10g,白芍10g,枳实10g,炙甘草6g,泽兰10g,茜草10g。先后服药80余剂,历时3个多月,诸证明显改善后停药。停药1个月后怀孕,足月顺产一女婴,母女健康。
本案没有与其“证候要素”(病机组合)完全吻合的经方或成方可供选择,因此采用了“方-证要素对应”组方原则。针对脾虚水停、肝郁血瘀病机,治以健脾利水、疏肝活血,选用了三个方剂要素组方:①针对“脾虚水停”证候要素,选用茯苓、猪苓、泽泻三药,是源于五苓散或猪苓汤中“健脾利水”的方剂要素;②针对“肝郁气滞”证候要素,选用柴胡、枳实、白芍、炙甘草即四逆散中的方剂要素,取其疏肝理脾,治肝郁脾虚;③针对“血瘀水停”证候要素,选用泽兰、茜草药物组合,出自著名中医学家刘渡舟教授柴胡活络汤,取其活血利水。
本案处方“方-证要素对应”链式关系:
证候要素—治疗法则—方剂要素 (提取来源)
脾虚水停—健脾利水—茯苓、猪苓、泽泻 (提取来源:五苓散或猪苓汤)
肝郁气滞—疏肝理脾—柴胡、枳实、白芍、炙甘草 (即四逆散)
血瘀水停—活血利水—泽兰、茜草 (提取来源:柴胡活络汤)
“方-证要素对应”与“合方”应用的共同之处,都是为了应对复杂病机或多种病机单元组合治疗的组方方法。但两者组方思路不同,临证合方是为了应对复杂病机,而多方合并后,往往又会面临大量的药味化裁取舍问题;而“方-证要素对应”是建立在方证要素解析的基础上,直接提取与“证候要素”(病机)相对应的“方剂要素”进行组方,更加具有便捷性、灵活性及靶向性。提取某方的方剂要素时,根据“证候要素”需要,可多可少,有的时候,甚至从一个或数个名方中只需要提取一味药物以满足临床需要。特举例如下。
清代医家吴鞠通根据温病病机特点重组半夏泻心汤的启示:《温病条辨·卷二·中焦篇》载有半夏泻心汤去干姜甘草加枳实杏仁方,方由半夏、黄连、黄芩、枳实、杏仁5味药物组成。主治阳明暑温,脉滑数,不食不饥不便,浊痰凝聚,心下痞者。其中,不食不饥不便,浊痰凝聚,心下痞满,此乃湿热互结阻于中焦气分,故以半夏、枳实开气分之湿结;黄连、黄芩开气分之热结,杏仁开肺与大肠之气痹;暑中热甚,故去干姜;非伤寒误下之虚痞,故去人参、炙甘草、大枣,且畏其助湿作满也。从“方-证要素对应”组方原则角度分析本方,针对湿热互结阻于中焦气分,在提取半夏泻心汤辛开之半夏及苦降之芩连外,又于三仁汤中只提取了开肺利肠之杏仁,而于承气汤中只提取了破气消痞又兼有化痰功效的枳实。
吴鞠通处方“方-证要素对应”链式关系:
证候要素—治疗法则—方剂要素 (提取来源)
痰湿内结—开气分之湿结—半夏,枳实 (提取来源:半夏—半夏泻心汤;枳实—承气汤)
气分热结—开气分之热结—黄连,黄芩 (提取来源:半夏泻心汤)
肺肠气痹—宣畅肺肠—杏仁 (提取来源:三仁汤)
可以看出,提取方剂要素的药味越少,应对复杂病机组方的灵活性、机动性就越强,实际上,对于被提取方剂而言,还具有放大效应。以半夏泻心汤7味药物分别作为7个方剂要素组方为例,按照数学组合公式计算(
),从7味药物中任选1~7种药物,则共有127种组合形式(
),即任意组合可以组成127方;同理,以乌梅丸10味药物作为10个方剂要素任意组方,可以达到1 023种组合。