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女，23岁
备孕期，风湿性关节炎
甲氨蝶呤片2.5mg×100片 用法：每次10mg，每周1次，口服
柳氮磺吡啶肠溶片0.25g×60片 用法：每次1g，每天3次，口服
该处方不合理之处在于备孕期使用了甲氨蝶呤 + 柳氮磺吡啶，柳氮磺吡啶肠溶片用法用量错误。
甲氨蝶呤：妊娠期用药安全性分级为X级 [1] ，片剂，每片2.5mg，为口服给药。甲氨蝶呤是氨蝶呤的一种甲基衍生物，半衰期为12~24小时，有5%~35%的甲氨蝶呤可作为聚谷氨酸的衍生物储存在肝细胞和红细胞中达数月的时间。在一些妊娠中，已观察到使用甲氨蝶呤导致的发育异常，包括在产前阶段的生长受限、严重的颅骨骨化缺损、面部畸形现象、有或没有智力减退的中枢神经系统（CNS）异常、四肢缺陷 [1] 。当前的研究不能确定一个安全的使用剂量，但目前并无任何迹象表明，每周10mg的甲氨蝶呤会发生致畸作用。致畸风险增加，可能与孕妇在妊娠早期接受治疗风湿病的低剂量疗法相关。若计划妊娠，治疗风湿的药物甲氨蝶呤应该立即停用。在妊娠早期不慎使用甲氨蝶呤的孕妇应进行详细的超声扫描，以确认胎儿的发育正常 [1] 。
柳氮磺吡啶：妊娠期用药安全性分级为B级，近足月应用时，风险等级是D级。用法：口服，第一周，每晚0.25g；第二周，每天早上0.25g，晚上0.25g；第三周每天早上0.25g，晚上0.5g；第四周及以后，早上0.5g，晚上0.5g。如此治疗两个月后若无不良反应，可将剂量增至每天3g。每天剂量超2g时应进行监测 [2] 。磺胺类制剂柳氮磺吡啶在很长一段时间内被认为是治疗溃疡性结肠炎的标准用药。如果需要在妊娠期治疗活动性炎症性疾病，可以选择柳氮磺吡啶，该药的风险相对较低。建议同时补充叶酸，因为柳氮磺吡啶是二氢叶酸合成酶抑制剂，可导致叶酸缺乏。如果孕妇服用至少含有0.4mg叶酸的多种维生素，则柳氮磺吡啶不会增加胎儿不良结局的风险 [3] 。妊娠期使用柳氮磺吡啶的资料大多都来自炎性肠病（IBD）患者。该药及其代谢产物磺胺吡啶都能通过胎盘，但都不会大量取代胆红素而与白蛋白结合 [4] 。因此，妊娠期使用柳氮磺吡啶不会增加婴儿胆红素脑病的风险。较大型病例系列研究显示，孕妇应用柳氮磺吡啶没有增加不良妊娠结局的发生率。一项研究显示，247例IBD患者共娩出240例婴儿，无论孕妇的柳氮磺吡啶是单用还是与糖皮质激素类药物联用，都不会增加胎儿异常的风险 [5] 。此外，107例妊娠期使用柳氮磺吡啶的女性娩出的婴儿均无黄疸。
该患者为备孕期罹患风湿性关节炎患者。基于胎龄及研究资料，为尊重患者的生育权，告知其胎儿潜在的风险，建议该患者在妊娠期继续使用柳氮磺吡啶，在医生的指导下，用药剂量减少至控制病情的最低剂量。该妇女若妊娠，妊娠期做详尽的产前检查及胎儿超声检查，重点关注颅骨及其他骨骼的发育，若B超检查异常，向医生咨询是否有进行无创DNA检查或羊水穿刺的必要，确有异常再咨询医生是否要终止妊娠。
科研人员于20世纪40年代研制出柳氮磺吡啶，该药一直用于治疗IBD和类风湿关节炎（RA）。较大型病例系列研究显示，孕妇应用柳氮磺吡啶没有增加不良妊娠结局的发生率。无论孕妇的柳氮磺吡啶是单用还是与糖皮质激素类药物联用，都不会增加胎儿异常的风险。该患者处于备孕期，可单独使用柳氮磺吡啶肠溶片治疗风湿性关节炎。
[1] 赫里什托夫·舍费尔，保罗·彼得斯，理查德·K.米勒. 孕期与哺乳期用药指南. 山丹，译. 2版. 北京：科学出版社，2010.
[2] 柳氮磺吡啶肠溶片药品说明书，2021.
[3] 童荣生. 妊娠和哺乳期患者治疗临床药师指导手册. 北京：人民卫生出版社，2012.
[4] MOGADAM M，DOBBINS W O，KORELITZ B I，et al. Pregnancy in inflammatory bowel disease：effect of sulfasalazine and corticosteroids on fetal outcome. Gastroenterology，1981，80（1）：72-76.
[5] LEVY N，ROISMAN I，TEODOR I S O. Ulcerative colitis in pregnancy in Israel. Dis Colon Rectum，1981，24（5）：351-354.
女，26岁
维生素缺乏，备孕
多维元素胶囊30粒 ×4盒 用法：每次1粒，每天2次，口服
该处方不合理之处在于多维元素胶囊中含有的个别成分大量补充反而不利于胎儿的生长发育，并且用法用量也存在问题。
多维元素胶囊是一种复方制剂，含有丰富的维生素等营养物质，主要成分是维生素A、维生素B 6 、维生素C、维生素D、维生素E、叶酸，还有微量元素铜、锌等 [1] 。多维元素胶囊能够增强人体的免疫力，并且主要用于预防和治疗因缺乏维生素与矿物质所引起的疾病 [1] 。备孕期间，维生素等营养成分的储备是很有必要的，例如，维生素D的水平与妊娠毒血症的发生概率呈反比，维生素D的水平越高，发生妊娠毒血症的可能性越小 [2] 。此外，采用酶联免疫吸附法测定卵泡液中维生素E的水平，发现卵泡液中适量的维生素E可提高卵母细胞成熟的可能性 [3] 。
但是，有些营养物质的堆积对妊娠的作用还有待考察与试验。比如最近的研究表明，数据并不支持维生素E与其他补充剂联合使用，没有令人信服的证据表明维生素E与其他补充剂联合使用会产生其他重要的益处或危害 [4] 。也没有足够的证据证明在妊娠期间补充维生素B 6 的临床益处 [5] 。除此之外，在胎儿早期发育期间，必须小心管理维生素A的供应，维生素A过少和过多都可能产生致畸后果 [6] 。而有的营养成分在备孕期间进行积累效果并不显著。综上，没有明确指征而大量服用多维元素胶囊并不一定会起到正面的作用，且其用法用量每次1粒，每天1次即可。
使用药物应在有医师明确诊断说明后，再进行针对性的使用，严格按推荐剂量服用，不得超量。且多维元素胶囊中含有叶酸，服用后切勿再重复服用叶酸，如服用过量或出现严重不良反应，应及时停药。慢性肾衰竭、高钙血症、高磷血症伴肾性佝偻病患者禁用 [1] 。
[1] 多维元素胶囊药品说明书，2006.
[2] KHAING W，VALLIBHAKARA S A，TANTRAKUL V，et al. Calcium and vitamin D supplementation for prevention of preeclampsia：a systematic review and network metaanalysis. Nutrients，2017，9（10）：1141.
[3] ASHRAF M，MUSTANSIR F，BAQIR S M，et al. Changes in vitamin E levels as a marker of female infertility. J Pak Med Assoc，2020，70（10）：1762-1766.
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[6] ARUN BABU T，SHARMILA V. Vitamin A supplementation in late pregnancy can decrease the incidence of bronchopulmonary dysplasia in newborns. J Matern Fetal Neonatal Med，2010，23（12）：1468-1469.
女，30岁
孕12周，类风湿关节炎
甲氨蝶呤片2.5mg×16片 用法：每次10mg，每周1次，口服
该处方不合理之处在于使用了妊娠期禁用的药物甲氨蝶呤。
类风湿关节炎患者以女性为主。对于妊娠期间类风湿关节炎发作或处于活动期的患者，药物治疗应在控制疾病的同时最大限度地减少潜在的胎儿毒性。甲氨蝶呤应在女性妊娠前至少1~3个月停止使用，因有致畸风险，应在整个妊娠期间避免使用 [1] 。
甲氨蝶呤妊娠期用药安全性分级为X级 [2] 。目前报道甲氨蝶呤的先天性畸形率为9%~17% [3] 。研究表明，甲氨蝶呤在妊娠早期具有胚胎毒性，可诱导多种先天性畸形，如唇腭裂、脑积水、脑畸形、面部畸形、延迟骨化、颅骨异常、中枢神经系统异常、四肢异常，有时还会出现心脏异常和智力障碍 [4-5] 。甲氨蝶呤广泛分布在母体组织中，并且可以持续存在于肝脏中达4个月 [5-6] 。在妊娠前使用了甲氨蝶呤的女性备孕前必须补充叶酸5mg/d以降低胎儿的畸形风险 [6] 。
建议类风湿关节炎女性在妊娠前咨询医学及药学专家，控制好病情再考虑妊娠。目前可在妊娠前使用的治疗风湿免疫病的药物有泼尼松龙或甲泼尼龙、羟氯喹、柳氮磺吡啶、部分肿瘤坏死因子抑制剂，不能使用甲氨蝶呤、来氟米特 [7] 。基于目前的研究资料，建议该患者在备孕前3个月停用甲氨蝶呤，更换其他治疗方案，且尽量控制病情后再考虑妊娠。妊娠期需要进行治疗，禁用甲氨蝶呤，考虑使用其他药物治疗，并且给药剂量减少至控制病情的最低剂量。如孕前使用过甲氨蝶呤，建议补充5mg/d叶酸以降低胎儿畸形风险。该妇女妊娠期应做详尽的产前检查及胎儿超声检查，重点关注面部、大脑、四肢的发育，若B超检查异常，向医生咨询是否有进行无创DNA或羊水穿刺的必要，确有异常再咨询医生是否要终止妊娠。
[1] 李常虹，刘湘源. 妊娠期及哺乳期使用抗风湿病药物的最新英国推荐指南. 中华风湿病学杂志，2016，20（5）：358-360.
[2] BRIGGS G G，FREEMAN R K，YAFFE S J.妊娠期和哺乳期用药. 杨慧霞，段涛，译. 7 版. 北京：科学出版社，2008.
[3] CHAKRAVARTY E F，SANCHEZ-YAMAMOTO D，BUSH T M. The use of disease modifying antirheumatic drugs in women with rheumatoid arthritis of childbearing age：a survey of practice patterns and pregnancy outcomes. J Rheumatol，2003，30（2）：241-246.
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[5] 甲氨蝶呤片药品说明书，2019.
[6] BERMAS B L. Safety of rheumatic disease medication use during pregnancy and lactation.［2022-8-20]. https：//www.uptodate.cn/contents/zh-Hans/safety-of-rheumatic-disease-medicationuse-during-pregnancy-and-lactation？search=Safety%20of%20rheumatic%20disease%20 medication%20use%20during%20pregnancy%20and%20lactation&source=search_result&se lectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1.
[7] 李谦华，戴冽. 2016年英国风湿病学会和英国风湿病卫生专业人员协会妊娠期和哺乳期处方用药指南解读——第一部分经典抗风湿药、生物制剂和糖皮质激素. 中国实用妇科与产科杂志，2016，32（10）：924-928.
女，29岁
备孕
叶酸片0.4mg×31片 ×4瓶 用法：每次0.8mg，每天1次，口服
复合维生素片60片 ×2瓶 用法：每次1片，每天1次，口服
该处方不合理之处在于重复用药，复合维生素片也含有叶酸成分，叶酸的日剂量偏大。
叶酸妊娠期用药安全性分级为A级 [1] ，是一种水溶性维生素B族，参与氨基酸和核酸的代谢，对细胞增殖、组织分化和机体生长发育具有重要作用。如叶酸是血液生成、胚胎和婴儿生长的基础，也可使同型半胱氨酸保持在低水平。叶酸在人体内不能合成，仅能从食物中摄取，临床常用于叶酸缺乏所致的巨幼细胞贫血，由于妊娠期母体的生理变化及胎儿生长发育对叶酸的需求量增加 [2-3] 。小剂量叶酸用于孕妇预防胎儿神经管畸形。孕妇预防用药，常用剂量为每次0.4mg，每天1次 [4] 。妊娠期间，叶酸可快速转运给胎儿 [1] 。临床研究显示，超过50%的新生儿神经管缺陷病例与妊娠初期叶酸不足有关 [3] 。妊娠期间叶酸缺乏可导致巨幼细胞贫血、全血细胞减少并发症，叶酸缺乏还可能与胎盘早剥、妊娠高血压、流产、前置胎盘、低体重儿、早产有关 [1] 。妊娠期间服用叶酸，对胎儿的危害可能性很小，未发现孕妇服用本品会增加胎儿畸形的风险 [5] 。从目前经验看，叶酸剂量上升至5mg/d对胚胎发育没有危害 [2] 。
复合维生素片为复方制剂，含12种维生素、多种矿物质和微量元素，其中每片含叶酸0.8mg，主要用于孕妇和哺乳期妇女对维生素、矿物质和微量元素的额外补充，并用于预防妊娠期因缺铁和叶酸所致的贫血 [6] 。本品成人常用量为一次1片，每天1次，与早餐同服。1991年，一项关于服用叶酸合并或不合并其他维生素对神经管缺陷再发的影响的研究表明，叶酸对无脑畸形、脊柱裂、脑膨出的发生同样有预防作用，其他维生素无预防作用 [1] 。
依据《围受孕期增补叶酸预防神经管缺陷指南（2017）》 [7] ：①对于无高危因素的妇女，建议从可能妊娠或孕前3个月开始，增补叶酸0.4mg/d或0.8mg/d，直至妊娠满3个月；②有神经管缺陷生育史的妇女，建议从可能妊娠或孕前至少1个月开始，增补叶酸4mg/d，直至妊娠满3个月，因国内无4mg而有5mg叶酸剂型，亦可增补5mg/d叶酸；③夫妻一方患神经管缺陷或配偶既往有神经管缺陷生育史的妇女，建议从可能妊娠或孕前至少1个月开始，增补叶酸4mg/d，直至妊娠满3个月，因国内无4mg而有5mg叶酸剂型，亦可增补5mg/d叶酸。
该患者无高危因素，备孕中，依据指南增补叶酸每天0.4mg或0.8mg即可。该患者同时使用叶酸片和复合维生素片，叶酸日剂量达到1.6mg，超剂量，建议该患者单独服用叶酸片或复合维生素片补充叶酸，无须两种药物同时使用。同时建议患者在饮食上可多食用富含叶酸的食物，如绿叶蔬菜和新鲜水果，养成健康的生活方式，保持体重，降低胎儿神经管缺陷（NTD）的发生风险 [3] 。
[1] BRIGGS G G，FREEMAN R K，YAFFE S J. 妊娠期和哺乳期用药. 杨慧霞，段涛，译. 7版. 北京：人民卫生出版社，2008.
[2] SCHAEFER C，SPLELMANN H，VETTER K，等. 孕期与哺乳期用药. 吴效科，黄志超，译. 8版. 北京：科学出版社，2021.
[3] 中国医药教育协会临床合理用药专业委员会，中国医疗保健国际交流促进会高血压分会，中国妇幼保健协会围产营养与代谢专业委员会，等. 中国临床合理补充叶酸多学科专家共识. 中国医学前沿杂志（电子版），2020，12（11）：19-37.
[4] 《中国国家处方集》编委会. 中国国家处方集：化学药品与生物制品卷. 2版. 北京：科学出版社. 2020.
[5] 叶酸片药品说明书，2019.
[6] 复合维生素片药品说明书，2016.
[7] 围受孕期增补叶酸预防神经管缺陷指南工作组. 围受孕期增补叶酸预防神经管缺陷指南（2017）.中国生育健康杂志，2017，28（5）：401-410.
女，25岁
甲状腺功能亢进症（备孕）
五维赖氨酸颗粒5g×12袋 ×1盒 用法：每次2袋，每天1次，口服
该处方不合理之处在于无适应证用药。
五维赖氨酸颗粒主要用于促进小儿、儿童正常发育及年老体弱者的营养补充 [1] 。该案例中的临床诊断“甲状腺功能亢进症（备孕）”不是五维赖氨酸的适应证，故该处方目前存在无适应证用药问题，可能诊断不全。
美国甲状腺协会（ATA）指南建议 [2] ，甲状腺功能亢进症（简称甲亢）妇女应在妊娠前使甲状腺功能恢复正常。甲亢妇女能否妊娠主要取决于病情的严重程度。轻度甲亢对妊娠无明显影响，而中、重度甲亢或症状未控制的患者，妊娠后可能会影响妊娠结局。因此，建议甲亢妇女在妊娠前应先积极治疗，避免母婴并发症和不良妊娠结局的发生。处方中患者可按照妊娠前甲亢进行治疗，可根据病情需要选择药物、手术或放射性碘治疗。妊娠期抗甲状腺药中常用的有甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶，但由于丙硫氧嘧啶蛋白结合率高，胎盘透过率低于甲巯咪唑，且丙硫氧嘧啶半衰期为1~2小时，相对甲巯咪唑半衰期6~8小时要短，故丙硫氧嘧啶为治疗妊娠期甲亢的首选药，甲巯咪唑可作为二线药 [3] 。ATA指南建议，在妊娠前3个月推荐服用丙硫氧嘧啶治疗甲亢，如果服用甲巯咪唑，一旦证实妊娠，需在妊娠前3个月换成丙硫氧嘧啶，3个月以后再考虑换成甲巯咪唑 [2] 。相对于丙硫氧嘧啶，甲巯咪唑引起的肝毒性较少见，且主要是轻微的胆汁淤积性黄疸 [3] 。因此，在妊娠早期服用丙硫氧嘧啶者，需在妊娠第二阶段初期改服甲巯咪唑。
五维赖氨酸所含赖氨酸为人体必需氨基酸，能促进生长发育，修复受损神经组织；其他5种维生素：维生素B 1 、维生素B 2 、维生素B 6 、烟酰胺、泛酸钙均参与体内辅酶的形成，促进体内新陈代谢和生长发育 [1] 。患者甲亢，且处于备孕阶段，可适当补充维生素，建议完善诊断，对症用药。
[1] 五维赖氨酸颗粒药品说明书，2014.
[2] 张慧丽，杜培丽，何玉甜，等. 关于《妊娠期甲状腺功能亢进症诊治指南》的解读. 中国实用妇科与产科杂志，2012，28（8）：561-565.
[3] DREWS K，SEREMAK-MROZIKIEWICZ A. The optimal treatment of thyroid gland function disturbances during pregnancy. Curr Pharm Biotechnol，2011，12（5）：774-780.
女，28岁
不孕，月经不调
炔雌醇环丙孕酮片2mg：0.035mg×21片 ×1盒 用法：每次1片，每天3次，口服
阿司匹林肠溶片100mg×30片 ×3盒 用法：每次0.6g，每天3次，口服
该处方不合理之处在于：①阿司匹林肠溶片属于超说明书用药，且使用剂量偏大；②炔雌醇环丙孕酮片用法用量不合理。
炔雌醇环丙孕酮片为复方制剂，由醋酸环丙孕酮和炔雌醇组成。主要用于治疗育龄女性雄激素敏感所致的中、重度痤疮（有或无皮脂溢出）和 / 或多毛，包括需要治疗这些症状的多囊卵巢综合征患者 [1] 。该药物必须按照包装所指方式每天在同一时间用少量液体送服。说明书中推荐的用法为每天1片，连服21天。停药7天后开始下一盒药。因此该患者每次1片，每天3次的给药方法是不合理的。
阿司匹林妊娠期用药安全性分级为C级，孕晚期为D级 [2] ，该药物具有抑制血小板的作用，主要用于预防或治疗心肌梗死及术后栓塞。根据不同适应证给予每天100~300mg的剂量。研究指出，阿司匹林能够增强薄型子宫内膜患者整合素β 3 的表达，促进子宫内膜血管生成 [3] ；同时有研究表明，阿司匹林肠溶片联合雌二醇片 / 雌二醇地屈孕酮片复合包装，两者起到协同作用，显著增加薄型子宫内膜的厚度 [4] ，而增加子宫内膜的厚度是提高妊娠成功率的关键因素。但阿司匹林肠溶片用于不孕属于超说明书用药，必须按照说明书用药的流程备案申请并提供可靠的循证医学证据。其次，研究中均使用的小剂量的阿司匹林肠溶片每天100mg，大剂量的阿司匹林肠溶片有出血风险，因此每次0.6g，每天3次的给药方法不合理。
①阿司匹林肠溶片用于不孕症需到医院药事管理及药物治疗学委员会备案申请，并提供可靠的循证医学证据，批准后到医务部备案才能使用；②阿司匹林肠溶片的剂量调整为每次100mg，每天1次；③炔雌醇环丙孕酮片的使用应按照说明书及包装所指方式每天约在同一时间用少量液体送服，每天1片，连服21天。
[1] 炔雌醇环丙孕酮片药品说明书，2007.
[2] BRIGGS G G，FREEMAN R K，YAFFE S J. 妊娠期和哺乳期用药. 杨慧霞，段涛，译. 7版. 北京：人民卫生出版社，2008.
[3] 王旭菲，罗旭清，胡丽莎，等. 阿司匹林联合补肾活血中药对薄型子宫内膜影响的研究. 中国中医药资讯，2010，2（17）：178-179.
[4] 刘桂娟，霍艳芬，焦守凤，等. 阿司匹林肠溶片联合雌二醇片 / 雌二醇地屈孕酮片复合包装改善薄型子宫内膜的临床研究. 现代药物与临床，2016，31（9）：1491-1494.
女，22岁
继发不孕，女性盆腔炎
吡格列酮二甲双胍片15mg：500mg×30片 用法：每次1片，每天1次，口服
地塞米松片0.75mg×100片 用法：每次0.75mg，每天1次，口服
该处方的不合理之处在于诊断与用药不符，诊断有盆腔炎，未给予相应治疗药物。
盆腔炎是女性上生殖道感染引起的一组疾病，包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿和盆腔腹膜炎。性传播感染的病原体，如淋病奈瑟球菌、病毒和支原体等也参与其发生。盆腔炎的治疗以抗菌药物治疗为主，正确、规范使用抗菌药物可使90%以上的患者治愈，必要时行手术治疗。治疗时应根据经验选择广谱抗菌药物覆盖可能的病原体，包括淋病奈瑟球菌、沙眼衣原体、支原体等，抗菌药物治疗至少持续14天 [1] 。
吡格列酮二甲双胍片能改善胰岛素抵抗性多囊卵巢综合征不孕患者的胰岛素敏感性及激素水平，恢复卵巢功能，提高排卵和妊娠率 [2] 。建议医生可进一步明确诊断。
建议医生完善相关诊断，并根据患者诊断选择合理的药物。
[1] 中华医学会妇产科分会感染性疾病协作组. 盆腔炎症性疾病诊治规范（2019修订版）.中华妇产科杂志，2019，54（7）：433-437.
[2] 黄雪坤. 吡格列酮二甲双胍复合制剂治疗胰岛素抵抗性多囊卵巢综合征不孕的临床研究. 中国现代医学杂志，2019，29（21）：104-108.
女，29岁
女性不孕
妇科再造胶囊0.41g×48粒 ×2盒 用法：每次6粒，每天2次，口服
康妇炎胶囊0.4g×48粒 ×2盒 用法：每次3粒，每天2次，口服
该处方不合理之处在于处方药物适应证与处方诊断不符；康妇炎胶囊用量错误。
妇科再造胶囊用于月经先后不定期，带经日久、淋漓出血、痛经、带下等症 [1] 。康妇炎胶囊用于月经不调、痛经、附件炎、阴道炎、子宫内膜炎及盆腔炎等妇科炎症 [2] 。该处方诊断为“女性不孕”，与药品适应证不相符。康妇炎胶囊用量错误。说明书中用法用量为一次3粒，一日3次。
指有正常性生活，未经避孕1年未妊娠者。未避孕而从未妊娠者称为原发性不孕；曾有过妊娠而后未避孕，连续1年不孕者称为继发性不孕。
输卵管慢性炎症及阻塞、卵巢肿瘤、阴道炎、子宫内膜异位症、生殖系统结核等生殖道器质性病变和免疫性不孕。
（1）免疫性不孕的治疗：
因抗精子抗体阳性与不育关系尚不确定，目前缺乏肯定有效的治疗方法和疗效指标。对抗磷脂综合征阳性的自身免疫性不育患者，应在明确诊断后，采用泼尼松每次10mg，每天3次，加阿司匹林每天80mg，孕前和孕中期长期口服，防止反复流产和死胎发生。
（2）辅助生殖技术：
包括人工授精、体外受精 - 胚胎移植及其衍生技术等。
（3）输卵管慢性炎症及阻塞的治疗
1）一般疗法：
对卵巢功能良好、不孕年限不长、生育要求不迫切的年轻患者先试行保守治疗。
2）输卵管成形术：
对输卵管不同部位阻塞或粘连可行造口术、整形术、吻合术以及输卵管子宫移植术等，应用显微外科技术达到输卵管再通的目的。手术效果取决于伞端组织保留和完整程度。对较大的输卵管积水，目前主张切除或结扎，阻断积水对子宫内膜环境造成的干扰，为辅助生殖技术创造条件。
3）输卵管内注药：
用地塞米松磷酸钠注射液5mg，庆大霉素4万U，加于0.9%氯化钠注射液20ml中，在150mmHg压力下经子宫腔缓慢注入，能减轻输卵管局部充血、水肿，溶解或软化粘连。应于月经干净2~3天后进行。注意防止子宫腔操作导致感染。有内分泌功能的卵巢肿瘤可影响卵巢排卵；较大卵巢肿瘤可造成输卵管扭曲，导致不孕。对性质不明的卵巢肿瘤倾向于手术探查，剔除或切除并明确性质后进行不孕治疗。
4）子宫病变：
子宫黏膜下肌瘤、内膜息肉、子宫纵隔、子宫腔粘连等影响子宫腔环境，干扰受精卵着床和胚胎发育，可利用宫腔镜进行切除、粘连分离或矫形手术。较大子宫肌瘤影响子宫形态，可致习惯性流产，应予剔除。
5）阴道炎：
严重的阴道炎应先针对病原菌进行治疗。
6）子宫内膜异位症：
常致盆腔粘连、输卵管不通畅、子宫内膜对胚胎容受性下降及明显免疫性反应，影响妊娠各环节。首诊应进行腹腔镜诊断和治疗，对中、重度病例术后辅以抗雌激素药物治疗，重症和复发者应考虑辅助生殖技术帮助妊娠。
7）生殖系统结核：
活动期应行抗结核治疗，用药期间应严格避孕。因盆腔结核多累及输卵管和子宫内膜，多数患者需借助辅助生殖技术妊娠。
（4）诱发排卵
1）氯米芬：
利用其与垂体雌激素受体结合产生低雌激素效应，反馈性诱导内源性促性腺激素分泌，促使卵泡生长。为诱发排卵首选药物。适用于体内有一定雌激素水平者和下丘脑 - 垂体轴反馈机制健全的患者。月经周期第5天起，每天口服50mg（最大剂量达150mg/d），连用5天，3个周期为一疗程。排卵率达80%，妊娠率为30%~40%。用药后应行超声排卵监测，卵泡成熟后用绒促性素5 000U一次肌内注射，36~40小时后自发排卵。排卵后加用黄体酮20~40mg/d或绒促性素2 000U，隔3天一次肌内注射，进行黄体功能支持。
2）绒促性素：
绒促性素结构与黄体生成素（LH）极相似，常在促排卵周期卵泡成熟后一次注射5 000~10 000U，模拟内源性LH峰值作用，诱导卵母细胞减数分裂和排卵发生。
3）尿促性素：
系从绝经后妇女尿中提取，又称绝经促性素，75U制剂中含FSH和LH各75U，促使卵泡生长发育成熟。于周期第2~3天起，每天或隔一天肌内注射尿促性素75~150U，直至卵泡成熟。用药期间需以B超和监测血雌激素水平的方式监测卵泡发育情况，卵泡发育成熟后绒促性素5 000~10 000U一次肌内注射，促进排卵及黄体形成。
4）促黄体素释放激素（LHRH）：
为下丘脑分泌的十肽激素。LHRH脉冲疗法适用于下丘脑性无排卵。采用微泵脉冲式静脉注射，脉冲间隔90分钟，连续脉冲用药17~20天可获得较高的排卵率和妊娠率。
5）溴隐亭：
属多巴胺受体激动剂，能抑制垂体分泌催乳素（PRL）。适用于高催乳素血症导致排卵障碍者。从1.25mg/d开始，酌情加量到2.5mg/d，分两次口服，血催乳素降至正常水平后继续用药1~2年，每3~6个月复查血清PRL水平。恢复排卵率为75%~80%，妊娠率为60%。
[1] 妇科再造胶囊药品说明书，2015.
[2] 康妇炎胶囊药品说明书，2020.
女，27岁
甲状腺功能亢进症
丙硫氧嘧啶片50mg×100片 用法：每次25mg，每天1次，口服
多烯磷脂酰胆碱胶囊228mg×24粒 用法：每次456mg，每天3次，口服
该处方不合理之处在于丙硫氧嘧啶片的用量错误；无多烯磷脂酰胆碱胶囊的使用指征。
甲状腺功能亢进症指由多种病因导致体内甲状腺激素分泌过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征 [1] ，可累及全身多个系统和器官。常用的抗甲状腺药可能引起肝功能的损害。丙硫氧嘧啶是治疗甲状腺功能亢进症的常用药物，肝损伤风险较甲巯咪唑更高，妊娠期用药安全性分级为D级 [2-3] 。与甲巯咪唑相比较，丙硫氧嘧啶导致胎儿异常的风险更低，更适合育龄期女性妊娠前3个月或孕早期的甲状腺功能亢进症药物治疗 [4] 。丙硫氧嘧啶半衰期 t 1/2 为2小时，维持治疗时一天总剂量为50~150mg，分次服用，每8小时给药1次。
多烯磷脂酰胆碱胶囊为护肝药，通过直接影响肝细胞膜结构使受损的肝功能和酶活力恢复正常，同时调节肝脏的能量平衡，促进肝组织再生，将中性脂肪和胆固醇转化成容易代谢的形式，稳定胆汁 [5] 。目前，多烯磷脂酰胆碱胶囊尚不推荐给孕妇或哺乳期妇女使用，但研究表明，该药可改善妊娠期肝内胆汁淤积症患者受损肝细胞膜并恢复其功能，促进肝脏功能恢复 [6] ，国内多项研究也表明，多烯磷脂酰胆碱可用于妊娠肝内胆汁淤积症的治疗，安全性较好。多烯磷脂酰胆碱胶囊需随餐服用，用足够量的液体整粒吞服，不要咀嚼。综上，开具多烯磷脂酰胆碱胶囊需要肝功能受损、肝炎等临床诊断。
该患者27岁，处于育龄期，如果不存在肝功能受损，更适合选用丙硫氧嘧啶治疗，不影响备孕。处方中的丙硫氧嘧啶用药频次应为q.8h.。如果患者出现肝功能受损，更适合选用甲巯咪唑，建议治疗期间同时做好避孕措施 [7] 。多烯磷脂酰胆碱胶囊为护肝药，如存在肝功能受损、肝炎等临床症状可选用，处方中的用法为随餐口服。
妊娠期甲状腺功能亢进症如控制不良可导致流产、妊娠高血压、早产、低体重儿、心力衰竭等，也可能导致子代的神经功能紊乱 [8-9] 。甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶均可通过胎盘，影响胎儿的甲状腺功能，其中甲巯咪唑导致胎儿畸形风险更高 [3] 。甲巯咪唑可致胎儿皮肤发育不全、鼻后孔闭锁、食管闭锁、颜面部畸形 [3-4] 。因此建议育龄女性做好备孕计划，备孕前应控制病情，尽量使用最低有效剂量进行治疗。妊娠后监测甲状腺功能，定期就诊内分泌科，妊娠期需定期产前检查。
[1] 林果为，王吉耀，葛均波. 实用内科学. 15版. 北京：人民卫生出版社，2017.
[2] 丙硫氧嘧啶片药品说明书，2018.
[3] 甲巯咪唑片药品说明书，2012.
[4] Thyroid disease in pregnancy：ACOG practice bulletin，number 223. Obstet Gynecol，2020，135（6）：e261-e274.
[5] 多烯磷脂酰胆碱胶囊药品说明书，2018.
[6] 王迎. 多烯磷脂酰胆碱治疗妊娠期肝内胆汁淤积症的临床研究. 生殖医学杂志，2016，25（2）：144-147.
[7] 张雨薇，童南伟. 妊娠期甲状腺功能异常最新指南解读. 实用妇产科杂志，2015，31（12）：899-902.
[8] 《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》（第2版）编撰委员会，中华医学会内分泌学分会，中华医学会围产医学分会. 妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2版）. 中华内分泌代谢杂志，2019，35（8）：636-665.
[9] 丁榕，范建霞. 美国甲状腺学会《2017年妊娠及产后甲状腺疾病诊治指南》解读. 中华围产医学杂志，2017，20（3）：165-169.