第四章
医院卓越服务地位

第一节
卓越服务与医院评审

医院评审是政府实行行业监管，推动医院不断加强内涵建设，完善和落实医院管理制度，促进医院高质量发展的重要抓手。医院评审在医院主要是不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平和服务能力。

卓越服务是现代医院管理体系中的重要服务理念，通过卓越服务的实施，从根本上改变医院管理的观念、管理方式、管理的流程、管理的模式、激发员工内在动力和自主自觉行动，将医疗保健服务从平常到好，从好到很好，从很好到优质，从优质到优秀，从优秀到卓越。提高医院服务品质，构建“让患者更安全、让诊疗更有效、让患者更舒适、让医患更忠诚”的卓越服务体系，实现患者满意、员工幸福、社会赞誉的卓越医院。

卓越服务与医院评审在组织形式、思想理念、实施过程、工作内容、工作方法、工作范围、追求目标等均有诸多相似和共同点。

一、卓越服务

医院服务理念是医院使命、运营模式、行为准则和活动领域的集中体现，是医院形象系统的灵魂和核心，是由医院经营者积极倡导，全体员工自觉实践而形成的代表医院信念、激发医院活力、推动医院改革与发展的团体精神和行为规范。现代医院追求服务品质，强调优质服务，从服务到质量，再到优等质量，建立优质服务管理体系，明确服务内容、服务标准、服务目标、监控体系，评价体系等，通过教育、培训使员工素质不断提高，全员、全方位、全流程为患者服务。医院卓越服务追求超越优秀品质，使员工自觉或不自觉运用医院的卓越服务规定，从人际行为、操作规范、服务规范、质量标准、语言规范到个人仪表、穿着，进行全方位的启发诱导，从精神入手，融会贯通，使之合乎规范，体现医院卓越服务的共同理念。医院卓越服务体现患者为本、员工为本、自我发展、质量优先、卓越领导、系统支持、持续改进。要求全员参与、全程管理、全面覆盖，强调质量、安全、管理、服务和绩效，强调结构、过程和结果。

二、服务是医院评审的重要内容

医院评审是国际上医院管理的通行做法，是由医疗机构之外的专业权威组织对该机构进行评估，以正确判断评定该机构满足质量管理体系标准的符合程度。医院评审的主题是质量、安全、服务、管理和绩效。服务是医院评审五大主题之一。医院评审可以指导医院加强自身建设和管理，促进医院实现高质量发展，更好地满足人民群众医疗服务需求。

1994年，国务院发布《医疗机构管理条例》明确规定国家实行医疗机构评审制度，在法规层面将医院评审工作制度固定下来。1995年，原卫生部发布《医疗机构评审办法》，确定了医疗机构评审的基本原则、方法和程序，开展了医疗机构评审工作。2008年，原卫生部医管司医疗服务评价处负责新一轮医院评审准备工作。2009年，原卫生部开展了对全国三级医院的调研，建立了医院评价专家库。2011年4月，原卫生部正式印发了《三级综合医院评审标准（2011版）》（卫医管发〔2011〕33号）；9月发布《医院评审暂行办法》（卫医管发〔2011〕75号），11月发布《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》（卫办医管发〔2011〕148号），12月颁布了《医院评审专家库管理办法（试行）》（卫办医管发〔2011〕159号）2021年国家卫生健康委发布了《三级和二级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）》（国卫办妇幼发〔2016〕36号）。2022年国家卫生健康委发布了《三级医院评审标准（2022年版）》（国卫医发〔2022〕31号），原相关文件同时废止。

新一轮医院评审坚持“政府主导、分级负责、社会参与、公平公正”的原则和“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的方针，以医疗质量和医疗服务成效作为评审的重点，将医改任务完成情况作为重要指标，围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”，重视医疗质量和管理的持续改进，体现“以患者为中心”的理念，促进医院实现三个转变（即在发展方式上，由规模扩张型转向提质增效；在运行模式上，从粗放管理转向精细化管理；在资源配置上，从注重物质要素转向更加注重人才技术要素）和三个提高（即提高服务效率、医疗质量和医务人员待遇）。第一周期医院评审规范了医疗机构发展，构筑了医院评价体系。第二周期医院评审重点强化了医院内涵。在评审理念上与国际通行“以患者为中心”的理念接轨；在条款评价中，采用了PDCA持续质量改进的管理原理对标准的实施情况进行判断；在检查方式上，引入了能够对过程质量管理起有效监控和整体评估的追踪检查法。

三、卓越服务质量标准

（一）确立服务质量标准的重要性

1.树立目标

明确服务标准，为医院服务设定一个目标，使全体员工朝着这个目标而努力。目标可以让员工明确努力工作的标杆和意义，以及达到目标的要求，从而使员工向着共同的目标奋斗。

2.传达目标

让员工认可目标，相互传递信息，共同向目标奋斗，也可以相互监督，使所有员工步调一致。服务标准的重要性就在于其相对的固定性和稳定性，只有稳定的标准才能确保服务质量。

3.创造价值

服务标准作为衡量价值的工具一旦出台，这些标准就要成为医院培养人才、选拔人才、质量控制，业绩考核的一把尺子。卓越服务操作标准就会转化为所有员工的行为指南，在具体工作中设定具体可行、更细小的标准，这些细小的标准应为员工或科室、班组量身定制。这些不同层级的标准合起来就是业绩考核评价的基础。

（二）制订标准的要求

1.制定标准的原则

卓越服务标准有利于医院上下实施统一的患者服务行动，可以通过标准区分出患者认为重要的因素，医院可以将资源集中用于实现这些要求。标准应该体现普适性与关键重点，包括患者认为重要的服务，也包括各科室特殊患者的要求。

2.厘清服务标准的内涵

服务标准不是口号，必须切合医院工作实践和运行规律。首先是员工能执行的，是日常工作服务标准；其次是患者能认可的；三是简单有效，要包括服务工作细节部分。服务标准是在充分了解患者需求基础上制定的，一旦服务标准确定，就需对外公布，接受社会监督。

3.确立服务质量与标准内容

患者认为只有当医院建立起公认的衡量标准时，质量才是可靠的，没有标准就没有质量。应该确定内容清晰、简洁、可观测、可实现的服务标准，这其实是对服务形象的期望。医院制定质量和服务标准应关注影响患者体验的8个细节：①电话礼仪（在电话铃声响起3声之内接听电话，如果需要对方等待，首先要征得对方同意）：②服务指引（如指路应将问路的人直接送到目的地，切忌仅用手指指了事，主动向面有难色的患者提供帮助）；③个人仪表和周围环境（姓名标签挂在胸前看得见的地方，遵守衣着规则）；④向患者提供信息；⑤患者等待（不超过许可时间）；⑥叫号信息灯（3分钟之内闪一下）：⑦隐私（不要在公共场合讨论患者）；⑧态度（对患者态度友好亲善）。服务质量与标准始终是一个车子的两个轮子，缺一不可，有质量就需要有标准，有标准就需要有质量。

（三）医院卓越服务标准

医院卓越服务标准是评价医院的标准，主要包含原则性、宏观性和全面性。标准越宏观覆盖面越宽，越微观覆盖面越专业。

1.评价标准的设置

医院卓越服务评价标准可根据服务内容设立一级指标，如卓越管理、卓越医疗、卓越护理、卓越人文，在一级指标的基础上产生相应的二级及三级指标。

（1）卓越服务：

在卓越服务中二级指标可包括党建与服务融合、行政服务临床、后勤医疗保障、预约优化流程、人车分流有序、环境整洁安全、医院标示规范技术档案完整、不良事件管理等。

（2）卓越医疗：

在卓越医疗中二级指标可包括依法执业到位、患者评估全面、检查治疗用药合理、医患沟通有效、急诊绿色畅通、诊疗随访及时等。

（3）卓越护理：

在卓越护理中二级指标可包括职责定岗位分级、患者有问必答、患者参与诊疗、病情观察仔细、连续服务不断等。

（4）卓越人文：

在卓越人文中二级指标可包括全员全程参与、维护患者权益、倡导志愿者服务、投诉纠纷化解到位、患者忠诚满意、提升员工素养、关爱员工、普及健康知识等。

2.评价标准指标编写注意要点

在评价指标具体落实上应考虑服务落实的时限、流程、适应性、预见性、信息沟通、患者反馈、控制考核等。

（1）时限（时间）：

服务时必须向患者说明时间标准是什么，从什么时间开始，到什么时间结束，中间有什么情况发生等。在整个时限内，要不要分几个时限段，必须向患者交代清楚。如评价卓越护理中患者有问必答中，三级指标判定新入院患者接待是否及时，应明确在10分钟内，接应红灯应在1分钟内。

（2）流程：

整个服务过程分几个流程，每个流程分几个环节，如何协调服务中的不同程序，它们之间不需要停顿，服务过程中如何避免流程运行中的阻塞和停滞现象发生。

（3）适应性：

医院服务大部分为软性服务，在坚持服务标准的前提下，不增加流程环节，不增加服务时间，不增加服务费用，在安全的情况下，按照服务标准的患者需求，恰当地灵活服务于患者。

（4）预见性：

在服务中要预见可能发生的情况，这些情况事先应告知患者，若患者不同意，需要重新沟通。除此之外，还应向患者说明医院服务提供系统预测准确的可观测的指标是什么，要有科学的预测的依据。

（5）信息沟通：

这是贯穿整个服务全程中的工作。应该明确，如果服务系统内部，以及你和患者之间不能进行有效和及时地沟通，那么服务系统就不能正常运行。注意如何获得信息，做到充分、准确和及时地沟通？有效沟通的指标是什么？当有些原因不能沟通时怎么办？能反映服务活动中有效沟通的可测量性标准必须是科学的。

（6）患者反馈：

注意了解患者反馈的途径？患者反馈系统如何用于提高服务质量？在服务过程中，怎样知道患者满意不满意，舒适不舒适？关于有效患者反馈系统的可观测的指标论据科学程度如何等。

（7）控制：

医院服务标准的控制与管理，注意把握标准由哪个部门或哪个人控制，由谁执行控制？如何评价与奖惩？怎样把服务标准控制结果告知员工与患者？这些都需要根据实际情况予以解决。

（8）持续改进：

服务标准应遵循PDCA循环，依据患者需求和评价过程中遇到的问题进行持续改进。

3.卓越服务个人标准

包括语言、仪表、礼节、礼貌、态度、关注、热情、得体、指导、负责、技巧。个人标准越具体、越细节，越好运用。个人标准应是最实际的，是日常的工作，日常的行为标准化。

（四）卓越服务标准发展趋势

医院服务标准主要是服务态度与标准，服务行为标准，技术操作标准，服务时效标准，服务设施、设备标准，诊疗效果标准，患者满意标准等。普通服务与卓越服务标准的区别见表1-4-1。卓越服务标准趋势，是以患者为理念，将患者的真正需求当作我们自己的需求，当成我们自己的事，服务患者，满意患者。

四、医院评审对卓越服务的要求

卓越服务坚持以“人民至上、生命至上、健康至上、安全至上”为目标，强化“患者至上”，构建“让患者更安全、让诊疗更有效、让患者更舒适、让医患更忠诚”的卓越服务体系，打造患者满意、职工幸福、社会赞誉的卓越医院，努力让人民群众享有高质量的医疗护理服务，为建设健康中国提供保障。

医院评审是以医疗质量和医疗服务成效为评审重点，围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”，重视医疗质量和管理的持续改进，体现“以患者为中心”的理念，促进医院践行“三个转变、三个提高”，实现公立医院高质量发展。医院评审中特别强调服务的提升、强调患者权益、强调患者安全、强调医疗质量。与卓越服务强调服务品质提升，强调卓越管理是完全一致的。卓越管理让患者更安全；卓越医疗让诊疗更有效；卓越护理让患者更舒适；卓越人文让医患更忠诚。医院评审和医院卓越服务打造均是建设现代医院管理制度、建立人民满意医院重要途径（表1-4-2）。