第九章
游离肌皮瓣

肌皮瓣，顾名思义，是指肌肉及其表面的皮肤与皮下组织一起转移的复合组织瓣。肌皮瓣可以带蒂转移，即不切断该组织瓣的血管神经蒂，也可以做吻合血管的游离移植，即游离肌皮瓣。

一、肌皮瓣的发展历史

肌皮瓣应用的过程就是人类对自身皮肤血供的认识逐步丰富的过程。1855年，意大利Iginio Tansini首先报道了采用携带皮肤的背阔肌肌肉移植来重建肿瘤切除后的乳房，此技术在当时取得了极大的成功，但到了20世纪30年代，由于肿瘤的复发，再加上当时对皮肤血供模式的认识有限，学者们在皮瓣形式上始终严格遵循长宽比例不超过2∶1这一经典的整形外科规范，此术式也逐步被学者们放弃，而这个组织块移植的实际意义并没有被真正认识到。直到1972年，Orticochea在提出肌皮瓣概念的基础上采用携带皮肤的股薄肌带蒂皮瓣直接转移修复了远位的足踝部创面，这打破了远位转移中的管状皮瓣需要“迟延”才能保证皮肤血供的原则，使得肌皮瓣有了能够转移到其他任何部位的临床基础。1975年，Taylor等的研究认为人类皮肤血供有两种类型，其少数部位的动脉由深部动脉干直接发出，在穿过深筋膜后直接进入皮下组织和皮肤，而多数部位则是血管先进入深层肌肉后再从肌层发出分支供应相应皮肤，并逐步建立了血管体区的概念，为皮瓣的流行奠定了解剖学基础。1989年，Koshima和Soeda报道应用不带腹直肌，以腹壁下动脉为蒂的下腹部皮瓣，修复口底和腹股沟缺损，这一报道为穿支皮瓣研究的开端，并认为穿支皮瓣不但保留了肌皮瓣可靠的血供，还可极大降低供瓣区损害，这也是肌皮瓣尤其是游离肌皮瓣走行成熟的标志。

二、肌皮瓣的血供研究

McCraw在注射对比剂后发现数百条小血管经过深筋膜供应皮肤，利用与皮肤接触的肌肉均有分支血管进入皮肤的这一规律，原则上体表任何一块肌肉连同其表面的皮肤均可制成肌皮瓣来移位。1982年，钟世镇在直接皮肤血管和肌肉皮肤血管的基础上，报道了肌间隔皮肤血管。Mathes和Nahai通过对进入肌肉的血管口径、位置、数量等的研究，将肌肉血供分为五种类型：Ⅰ型肌肉为单一血管蒂供应，如腓肠肌、股直肌、阔筋膜张肌，是临床上理想的肌皮瓣供区；Ⅱ型肌肉为一条主要血管及一些次要血管供应，人体大多数肌肉属于此种类型，如股薄肌、胸锁乳突肌、半腱肌、腓骨长短肌、股外侧肌、斜方肌、比目鱼肌、外展小指肌、拇内收肌等，这些肌肉可以形成长形肌皮瓣，最常用的是股薄肌肌皮瓣；Ⅲ型为两头血管供应的肌肉，如股直肌、臀大肌、半膜肌等；Ⅳ型为节段性血供的肌肉，有很多分支血管供应，如拇长屈肌、伸指总肌、缝匠肌、胫前肌等，一般不适合整块肌肉切除形成肌皮瓣；Ⅴ型为多重血供，是由一根主要血管蒂，另外有一些同样重要，但与主干血管非同源血供的分支，如胸大肌和背阔肌，但主干血管足以提供该肌皮瓣的血液供应（图9.1）。这些研究结果是临床切取肌皮瓣的解剖学基础。

三、游离肌皮瓣的适应证、优缺点及分类

1.肌皮瓣的适应证

①皮肤及其深层组织缺损。肌皮瓣包含皮肤、脂肪、筋膜及肌肉组织，体积较大，可以充填较大空腔，避免局部死腔形成。②病灶局部血液循环较差，营养状况不良，形成难以愈合或伴有组织缺损的创面，如慢性放射性溃疡、慢性骨髓炎伴有大面积皮肤瘢痕、压疮及深层重要组织结构或器官外露。肌皮瓣血运丰富，移植后能够改善局部组织的血液循环，有利于创面愈合。③组织器官再造，如乳癌术后乳房再造等。④用于运动功能的重建，如脊髓灰质炎后遗症，屈肘、屈腕、对掌等肌肉缺损或功能丧失等。

2.肌皮瓣的优缺点

（1）优点：

①肌皮瓣血运丰富，创面易于愈合；②有较强的抗感染力，可以改善创面局部的血液循环；③肌皮瓣手术操作相对容易，尤其带蒂转移肌皮瓣；④应用广泛，几乎身体所有表浅部位肌肉均可就近取材；⑤肌皮瓣含有较厚的肌组织，缓冲作用大，有良好的衬垫作用，可用于覆盖创面，充填缺损；⑥带有神经的肌肉组织，移植后仍保持肌肉组织的生物学作用，可用于一些病损肌肉的功能重建；⑦应用显微外科技术，肌皮瓣可进行远位转移。

（2）缺点：

①肌皮瓣为复合组织，整体比较厚，在某些情况下外观臃肿，需二期皮瓣整形；②供区因丧失肌肉而致肌力减弱，对供区功能造成一定医源性障碍；③供区常有凹陷畸形，影响美观，应严格掌握适应证。

3.肌皮瓣的分类

根据肌皮瓣的作用，可以分为功能性肌皮瓣和非功能性肌皮瓣两类：①功能性肌皮瓣，指带神经血管蒂的动力性肌皮瓣，通过吻合血管、神经的游离移植用来重建肢体和躯干运动功能；②非功能性肌皮瓣，指仅用于修复缺损创面和充填空腔或消灭感染创面的局部转移或游离移植肌皮瓣。

四、常用的游离肌皮瓣

临床中选择游离肌皮瓣的目的有：功能性移植，起到重建肢体和躯干功能的作用；非功能性移植，起到修复缺损或充填死腔或感染创面的作用。从理论上讲，每一块与皮肤贴近的肌肉均可以制作成游离肌皮瓣来使用，但实际应用中，必须要考虑到对供区功能和外观的损害情况，需要遵循以次要功能肌肉来修复肢体主要功能的原则，在此基础上，最常用的游离肌皮瓣有背阔肌肌皮瓣和股薄肌肌皮瓣。

（一）游离背阔肌肌皮瓣

背阔肌位于人体躯干的背侧，位置表浅，是人体最大的阔肌。背阔肌的主要血供来自胸背动脉，由胸背神经伴行，血管管径粗大，解剖恒定，切取面积大。背阔肌既可以局部转移修复头颈、上肢和骶尾部创面，又可以游离移植修复远位的创面。此外，作为一个完整的神经肌肉运动单元，还能够局部转移或游离移植，进行肢体的功能重建。1855年，Tansini首先报道了将背阔肌移位进行乳房重建。1976年，Olivari报道利用背阔肌修复胸部放射性皮肤缺损，此后该肌皮瓣的临床应用逐渐广泛。

1.应用解剖

背阔肌位于躯干背部的下半部及胸部的后外侧，为全身最大的扁肌，以腱膜起自下6个胸椎的棘突、全部腰椎棘突、骶正中嵴和髂嵴的后1/3部。肌束向外上方集中，以扁腱止于肱骨小结节嵴。背阔肌的血供为多源性，包括胸背动脉和后肋间动脉穿支（图9.2）。背阔肌主要血供来自胸背动脉，其直径1～2.5mm，蒂长11～16cm。腋动脉发出肩胛下动脉后，很快发出旋肩胛动脉，而肩胛下动脉的主干则延伸为胸背动脉。胸背动脉向下方越过大圆肌，沿背阔肌前缘深面和前锯肌之间向下内方走行，至肩胛下角水平入肌。血管进入肌肉后分为内侧支和外侧支，外侧支在距肌肉前缘2～3cm处继续下行，内侧支与肌肉上缘平行并向后正中走行。背阔肌靠近棘突起点部分的血供由节段性的后肋间动脉穿支供应。在第10、11和12肋骨下缘，距离正中线5cm处，后肋间动脉穿支进入背阔肌。背阔肌的血供属于Mathes和Nahai分型的Ⅴ型血供，但胸背动脉足够营养整块背阔肌及其携带的皮肤组织结构。

2.游离背阔肌肌皮瓣的适应证

作为游离肌皮瓣，游离背阔肌肌皮瓣可以修复全身各处的创面（感染或外伤性缺损）和进行肢体的功能重建，由于肌瓣的面积较大，背部切取相同面积大小的皮肤后张力大，一般无法直接闭合，需要采取局部穿支皮瓣转移覆盖或切取可以直接缝合的皮肤面积，其余不够的皮肤可以直接在背阔肌表面植皮覆盖。

3.游离背阔肌肌皮瓣的切取方法

以胸背动脉为蒂的游离背阔肌肌皮瓣的切取要遵循皮瓣切取的点、线、面原则，其中点：胸背血管蒂的入肌点位于肩胛下角和腋后线交汇，以入肌点为中心设计背阔肌携带皮肤的大小；线：腋窝后角至第4、第5腰椎棘突，该轴线为皮肤切开的轴线；面：血运监测皮岛面积需保证供区皮肤能够直接缝合，通常血运监测皮岛宽度小于6～8cm。皮瓣切取时患者侧卧位，肩外展，按照术前设计切口切开皮肤和皮下，至背阔肌表面；首先显露背阔肌前缘，并在肌膜浅层向前外侧掀起皮瓣，直至暴露位于腋中线水平的背阔肌前缘。掀起背阔肌前缘，显露胸背血管蒂的入肌点，此后向背侧后正中掀起皮瓣，显露背阔肌起点，包括第7胸椎至第5腰椎的胸腰筋膜和髂嵴后1/3部分。于背阔肌深面掀起在胸腰筋膜处的止点，分离并结扎切断第10、11、12后肋间动脉穿支；切断背阔肌起点，向止点方向逆行游离背阔肌，直至位于肱骨小结节嵴的止点部分并切断背阔肌止点的腱性部分，从神经血管蒂入肌点处，沿血管神经蒂向近端游离，游离过程中需要分别结扎和切断营养前锯肌的血管分支和旋肩胛血管，然后在肩胛下血管从腋动、静脉的发出部位切断血管，以获取最长的血管蒂（图9.3）。

4.游离背阔肌肌皮瓣的优缺点

背阔肌面积大，可以覆盖大面积的创面并消灭死腔，且血管管径粗大、血管蒂长、解剖恒定，相对容易切取，为了进一步减少对供区的损伤，可以采用人工智能及内镜辅助下切取，也可以同时切取胸背神经作为功能游离肌肉移植来重建四肢肢体功能。缺点是腋部会形成瘢痕，可能影响肩关节外展，除了设计时尽可能避开腋部做切口之外，皮瓣的面积要以直接闭合的大小为宜，如果切取了较大面积的皮瓣，最好采用周边的肋间动脉穿支螺旋桨皮瓣来覆盖，不能直接植皮。由于供区创面大，术后供区容易出现血肿和血清肿，因此，切口关闭前留置多根抗压负压引流，并且尽可能引流量少于5～10ml后再拔除引流管。此外，由于背阔肌滑程较短，功能重建后关节的活动幅度有限。

（二）游离股薄肌肌皮瓣

顾名思义，游离股薄肌肌皮瓣是由股薄肌连同其表面的部分皮肤一起切取做游离移植的肌皮瓣，可以覆盖填塞空腔或功能重建。股薄肌因解剖位置隐蔽、血管蒂和支配神经恒定、易于切取、供区损伤小、肌腹收缩幅度大、滑程长以及腱性部分长等特点，最适合用于重建上肢肌肉功能，因此临床应用最为广泛，尤其适用于重建前臂屈指、屈肘功能。此外，由于其相对肌腹扁而薄，经裁剪后特别适合面肌瘫痪患者的游离功能移植重建，但需要注意面部重建时，皮肤组织容量都足够，因此，组织块一般是带闭孔神经前支的单肌肉游离移植。

1.应用解剖

股薄肌位于大腿内侧内收肌筋膜室内，是一条细长的带状肌。在内收肌群的位置最为表浅，且偏后内侧，不论患者体形胖瘦，均可以触及其收缩和位置（图9.4）。该肌肉的肌腹近端宽，远端逐渐变窄，肌纤维明确纵向走行，与邻近的缝匠肌纤维短斜向走行截然不同，是切取时一个明确的鉴别点，其远1/4部分逐渐移行为腱性结构且呈圆锥形向下并逐渐变细。股薄肌近端起自耻骨体和耻骨下支，远端腱性部分绕过股骨内侧髁，止于胫骨粗隆邻近区域。股薄肌的作用是辅助内收大腿和屈曲膝关节。股薄肌肌皮瓣的动脉来源有多处，有股深动脉和旋股内侧动脉，但主要血管是来自股深动脉的股薄肌支，有两条伴行静脉。血管发出后，在长收肌深面行向下内，在耻骨结节下方8～12cm之间进股薄肌。血管蒂长60～70mm，动脉起始处外径1～2mm。股薄肌的支配神经源自闭孔神经的前支，其与股薄肌的股薄肌支及伴行静脉构成血管神经束进入股薄肌肌肉。由于股薄肌的血供是Mathes和Nahai分型的Ⅱ型血供，该肌中下1/3有细小的股浅动脉分支进入，这是股薄肌的次要血供，该血管是结扎不携带的，但其近端的血供足够供应股薄肌的应用。需要注意的是，由于该肌肉的皮肤穿支是以肌间隔血管为主，因此切取皮瓣时皮岛的设计要靠近股薄肌肌腹的近端，而且要携带长收肌的肌膜，以方便剥离和保持皮肤营养供应的皮肤穿支。

2.游离股薄肌肌皮瓣的适应证

游离移植可以是填塞死腔和消灭创面的非功能性移植，但大多是用于上肢的屈肘、伸腕、屈指等功能性移植，尤其适用于肢体再植、缺血性肌挛缩、全臂丛神经损伤后的手部和肢体功能重建，也可以用来重建乳房。此外，股薄肌近段游离移植也特别适合面肌瘫痪患者的功能重建。

3.手术方法

（1）游离股薄肌肌皮瓣皮瓣设计：

以耻骨结节和股骨内侧髁为肌皮瓣轴线，根据前臂皮肤缺损面积，设计皮瓣切取面积，但最好是直接闭合供区皮肤，在耻骨结节与股骨内侧髁连线的近端2/3设计皮瓣，以耻骨结节下方8cm处的血管蒂位置为皮支穿出点和入肌点。

（2）皮瓣切取

1）逆行切取法，即先找到股薄肌的腱性部分，逆行寻找。先于股骨内侧髁处做纵行切口，长约5cm，切开皮肤及皮下组织，切开深筋膜，显露大收肌，用手指伸向大收肌后方，即可勾出股薄肌腱性部分。然后在胫骨内侧髁水平做横行切口，显露肌腱止点。向远端牵拉股薄肌腱性部分，再次触探近端的股薄肌肌腹，并确定肌腹走行方向。在皮瓣远边界处切开皮肤及皮下组织，向近端切开皮肤，再次向远端牵拉肌腱，确认肌腹后缘之后在后缘后方2～3cm切开皮瓣后边界。掀起皮肤及肌腹后缘，注意保护皮瓣及肌瓣之间的筋膜组织，在肌腹近段即可看到发自股深动脉的股薄肌支及神经。完全切开皮瓣前缘，在股薄肌和长收肌之间进入，显露血管蒂及神经束，继续沿长收肌下方，向前方游离血管蒂，结扎营养长收肌的血管分支，将血管游离至股深动脉起点处为止。将肌腹游离至耻骨起点腱膜处。切断股薄肌远近端止点，彻底游离肌皮瓣。供区创面直接缝合。

2）顺行切取法（图9.5），即先找到肌腹的方法，尤其适合于单纯肌瓣移植。做髋关节屈曲外旋的“4”字试验，摸到耻骨结节部位，其中触摸到最绷紧的肌肉是长收肌，位于其后内侧的肌肉就是股薄肌，皮岛设计可以为横向椭圆形，也可以纵向，但要偏长收肌一侧为好，首先切开前侧皮瓣直接至大收肌肌膜，有时会碰到大隐静脉，可以将其分开不带入皮瓣，然后在大收肌和长收肌间找到进入股薄肌的血管，可吸收缝合线将皮瓣和大收肌肌膜缝合，防止皮瓣分离，逐步向近端游离股薄肌血管蒂，直至找到源动脉，一般为股深动脉，如果位置深在，可以在长收肌的外侧分离进入，向深部游离以方便寻找血管蒂的近端。同时找到并游离闭孔神经的前支，尽可能向近端游离，越靠近近端神经越集中成大束，这有助于吻合，当然需要根据具体神经吻合需求切取长度为宜。血管神经蒂游离充分后，结扎长收肌的营养分支，切开皮岛的内后侧，根据肌肉走行可以连续切开皮肤，也可以切几个小口，直接将肌腱止点切断，然后切断肌肉的耻骨起点部位，切断并结扎血管蒂近端的近端，彻底游离肌皮瓣，供区创面直接闭合并放置引流管。需要注意的是，由于股薄肌动静脉血管的管壁都比较薄，最好将静脉和动脉分开并单独游离一定长度后再分别结扎，有时需要做合适的标记，以方便切断后辨认和正确吻合，否则极有可能将动静脉错接，造成严重后果。

4.游离股薄肌肌皮瓣的优缺点

股薄肌位置隐蔽，外观影响小，供区创面可一期修复，损伤小，肌肉切取后不影响下肢功能，且血管蒂和神经走行基本恒定，可以采用顺行、逆行结合的方法，易于切取是其优点，目前为了减少对供区的损伤，越来越多的学者对皮瓣设计趋向于横向皮岛的设计。但缺点是该肌皮瓣的血液供应为节段性，因此皮肤切取范围有限，而且手术切取容易将皮瓣切取太靠后，导致营养皮瓣的皮支不能充分供应皮瓣，容易出现术后危象，甚或皮瓣坏死，因此出现皮瓣供血危象，需要积极应对，仅是皮瓣穿支血供的问题可以将皮岛切除。

（李文军） YGl1QBlAumnXlF6ticzt3sQiv1qAzOcxcDyIxxxwRtCebKjDwCmgnse4YQNkrKjE