第八章
游离皮瓣

第一节　躯干部游离皮瓣

躯干部存在多种可以用于游离移植的组织瓣，包含各种皮瓣和肌皮瓣。本节将躯干分为胸部、腹部、背部以及会阴、腹股沟和臀部四个区域，并对各区域内常用的游离组织瓣进行简要介绍。

一、胸部

胸廓内动脉穿支皮瓣

胸廓内动脉穿支皮瓣是以胸廓内动脉穿支血管为蒂形成的皮瓣，在穿支血管的概念未提出以前，该皮瓣被称为胸三角皮瓣（deltopectoral skin flap）。1974年，Harii等首次报道应用吻合血管的胸三角皮瓣修复面部软组织缺损，皮瓣以第二肋间穿出的胸廓内动脉穿支血管为蒂。胸廓内动脉穿支皮瓣的颜色和特性接近面部皮肤，是良好的面部缺损修复工具。该皮瓣也可以通过去除表皮的方法形成真皮脂肪瓣，游离移植用于矫正面颈部凹陷畸形。胸廓内动脉穿支血管口径较小（平均为0.9mm），血管蒂也较短，在穿支血管水平进行血管吻合，操作较为困难。该皮瓣的血管蒂可以剥离到胸廓内动脉主干水平，不但可以延长血管蒂长度2～3cm，动、静脉口径也会相应增加（动脉口径平均2.1mm，静脉口径平均2.9mm），如此可以降低血管吻合的难度。

二、腹部

（一）大网膜瓣

大网膜瓣是最早见于文献报道的几个游离组织瓣之一，常以胃网膜右动脉为蒂。胃网膜右动脉发自胃十二指肠动脉，沿胃大弯走行，发出四条粗大的分支为大网膜提供血液灌注，同时还发出多个较短的分支，形成胃动脉，所以，大网膜瓣也可以携带一部分胃大弯的组织形成复合组织瓣进行游离移植。大网膜瓣的面积大（平均长度35cm，平均宽25cm），血管蒂较长（10～30cm），血液灌注良好，并且有一定的血管再生能力，可以用于修复大面积的头皮或下肢软组织缺损、慢性缺血性或者放射性溃疡。大网膜切取造成的供区损伤是限制大网膜瓣应用的主要因素。最近的临床研究表明应用腹腔镜切取大网膜瓣可以极大地降低供区损伤。

（二）腹外斜肌瓣和腹内斜肌瓣

腹外斜肌下半部分的血液供应主要来自旋髂深动脉（94%），极少数情况下这部分肌肉的血液供应来自髂腰动脉（6%）。以旋髂深血管为蒂，可以切取下部腹外斜肌肌瓣进行游离移植，也可以切取肌皮瓣或者携带部分髂骨形成复合组织瓣进行游离移植。复合组织瓣可以用于同期修复下颌骨缺损和口内软组织缺损，也可以用于下肢合并骨组织和皮肤软组织缺失的复杂缺损修复。也有作者报道应用腹外斜肌肌瓣游离移植矫治面瘫。

腹内斜肌的主要血液供应来自旋髂深动脉升支，以旋髂深动脉为蒂可以切取腹内斜肌肌瓣或者携带髂骨和髂嵴表面的皮肤形成复合组织瓣进行游离移植，然而，不能以旋髂深动脉为蒂切取纯粹的肌皮瓣，这是因为旋髂深动脉升支在腹内斜肌表面不发出任何穿支血管供应表面皮肤。复合组织瓣游离移植可以用于修复合并软组织缺损的颌骨或者下肢骨缺损。

如果以旋髂深动脉为蒂切取腹外斜肌肌瓣，在血管蒂剥离结束前，应小心保护旋髂深动脉到腹内斜肌的分支，这是因为少数患者腹外斜肌肌瓣的血供来自髂腰动脉，如果存在上述变异，则可以切取腹内斜肌肌瓣作为后备肌瓣保证修复手术的顺利进行。

（三）腹直肌肌瓣和腹壁下动脉穿支皮瓣

1979年，Holmstrom首次报道腹直肌肌瓣，作者报道的腹直肌肌瓣以腹壁下动脉为蒂。后来，Hartrampf等应用以腹壁上动脉为蒂的带蒂腹直肌肌皮瓣再造乳房。1989年，Koshima等成功切取保留了腹直肌的、单纯以穿支血管为蒂的腹壁下动脉穿支皮瓣，极大地降低了供区损伤。现在，腹壁下动脉穿支皮瓣已成为乳房再造的“金标准”。

以腹壁下动脉为蒂可以切取单纯的腹直肌肌瓣、肌皮瓣（肌皮瓣的皮岛可以纵向、横向或者斜向设计），或者穿支皮瓣进行游离移植。皮岛横向设计的横行腹直肌肌皮瓣和腹壁下动脉穿支皮瓣游离移植可以用于乳房重建，也可以用于修复其他部位的软组织缺损，例如面部和下肢的软组织缺损。腹直肌肌皮瓣携带的皮肤较厚、皮岛可以灵活设计，适用于面部复杂缺损的三维重建；在下肢重建中，腹直肌肌皮瓣的肌肉组织可以用于填充死腔、覆盖暴露的骨组织，同时皮岛可以用于修复皮肤缺损。腹壁上动脉发出的肋缘动脉和肌膈动脉滋养第7～10肋骨，因此，腹直肌肌瓣可以携带第7～10肋骨形成复合组织瓣用于修复面部的骨与软组织缺损。

三、背部

（一）肩胛皮瓣和肩胛旁皮瓣

早在1889年，Manchot就描述了旋肩胛动脉的皮肤分支情况，该分支穿出三边孔后，随即分为横支、降支、升支，其中横支和降支分别为肩胛皮瓣和肩胛旁皮瓣供应血液。后来，dos Santos和Nassif分别报道了肩胛皮瓣和肩胛旁皮瓣的临床应用。1985年，Koshima首次报道了应用复合肩胛、肩胛旁皮瓣修复大面积下肢软组织缺损。将旋肩胛动脉皮支的所有主要分支包含在内，可以切取更大面积的皮瓣，称为超大肩胛皮瓣（extended scapular flap），这是人体最大的皮瓣之一。旋肩胛动脉也发出分支滋养肩胛骨外侧缘的骨组织，因此可以携带部分肩胛骨组织形成复合组织瓣。旋肩胛动脉与胸背动脉汇合形成肩胛下动脉，以肩胛下动脉为蒂可以携带胸背动脉支配的背阔肌肌肉组织和肩胛下角的骨组织形成形式多样的复合组织瓣。以旋肩胛动脉皮支为蒂的游离背部皮瓣血运可靠，广泛用于修复头颈部、躯干、四肢的大面积软组织缺损。

（二）背阔肌肌皮瓣

1906年，Tansini首次报道了应用背阔肌肌皮瓣修复乳房切除后的软组织缺损，但却没有引起广泛的关注，直到1976年，Olivari才再次发表了应用背阔肌肌皮瓣修复胸壁放射性溃疡的报道，随后，背阔肌肌皮瓣才被广泛用于乳房重建。背阔肌肌皮瓣以胸背动脉为蒂，可以进行游离移植，胸背血管粗大，血管蒂较长，这些优点使背阔肌肌皮瓣逐渐成为修复重建领域最常用的游离皮瓣之一。以胸背动脉为蒂，可以切取背阔肌肌瓣、肌皮瓣或者骨肌瓣，也可以直接以胸背动脉的穿支血管为蒂切取穿支皮瓣，组织瓣携带的成分可以灵活设计，用于修复身体各部位不同的组织缺损。背阔肌肌皮瓣最大切取面积可达20cm×35cm，利用和旋肩胛动脉的连接及其自身发出的前锯肌肌支，胸背动脉可以携带更多不同成分的组织，例如前锯肌、肋骨或者肩胛骨部分骨组织、肩胛皮瓣和肩胛旁皮瓣，复合组织瓣游离移植可以用于修复更加复杂的缺损。例如，下肢远端因外伤缺乏可用的受区血管，此时可以设计较长的背阔肌肌皮瓣修复远端的缺损，胸背动脉可以与下肢近端的血管进行血管吻合，避免了静脉移植带来的风险；游离的背阔肌肌瓣可以作为功能性肌肉游离移植恢复前臂或者手指的屈伸功能；携带肋骨的背阔肌肌皮瓣可以用于修复下颌骨肿瘤切除后骨缺损以及软组织缺损。

四、会阴、腹股沟和臀部

（一）髂骨骨瓣

以旋髂深动脉为蒂可以切取髂骨骨瓣，游离移植修复骨组织缺损。髂骨骨瓣提供的骨组织较宽且厚，并具有与颌骨相似的弯曲度，因此多用于头颈部修复重建。然而，自游离腓骨骨瓣被报道以来，髂骨骨瓣的应用逐渐减少，供区损伤成为限制其应用的最主要因素。目前，髂骨骨瓣多用于下肢血管解剖变异或者动脉疾病的患者，此时髂骨骨瓣可以替代腓骨骨瓣进行颌骨的重建。最初，髂骨骨瓣是以旋髂浅血管为蒂进行游离移植，现在，以旋髂深血管为蒂切取髂骨骨瓣已成为常规，有些医生会同时将旋髂深动脉发出的营养腹内斜肌的升支也包含在血管蒂内，以增加骨瓣的血运。以旋髂深动脉为蒂还可以同时切取以旋髂深动脉穿支为蒂的穿支皮瓣进行皮肤缺损覆盖。髂骨骨瓣常用于下颌骨的修复，半侧的下颌骨缺损可以应用具有相似轮廓弧度的同侧腓骨骨瓣进行重建。髂骨骨瓣也可以用于上颌骨的重建，髂骨骨瓣具有足够的宽度和厚度，可以在恢复上颌骨轮廓的同时为牙种植体提供良好的基底；携带腹内斜肌肌肉成分的复合组织瓣则多用于修复累及眶骨的Ⅲ型上颌骨缺损，腹内斜肌或者皮肤成分也可以作为衬里用于修复鼻腔和口腔黏膜缺损。

（二）髂腹股沟皮瓣

以旋髂浅动脉为蒂的髂腹股沟皮瓣是修复重建领域内首个移植成功的游离皮瓣，因此具有重要的历史意义。髂腹股沟皮瓣的供区隐蔽，备受儿童和女性患者的青睐。游离髂腹股沟皮瓣可以用于面部缺损以及口内黏膜缺损的修复，筋膜瓣可以用于面部凹陷的填充和其他部位软组织容量不足引发畸形的矫正。但传统的髂腹股沟皮瓣如今应用越来越少，这是因为皮瓣的血管变异较常见，给皮瓣切取带来了很大的困难。近年来，学者们运用穿支皮瓣理念对传统髂腹股沟皮瓣的切取进行了改良，提出了旋髂浅动脉穿支皮瓣的概念。该穿支皮瓣以旋髂浅动脉发出的穿支血管为蒂，携带一小部分旋髂浅血管主干用于血管吻合，以单一的穿支血管为蒂可携带10cm×20cm大小的皮瓣；切取该皮瓣时，可以去除穿支血管周围的脂肪组织，使其成为人体最菲薄的皮瓣之一。但穿支皮瓣存在血管蒂较短的缺点（2～5cm），所以比较适合于修复足背、手背以及上肢和下肢远端的缺损，因为这些区域的受区血管较浅，便于进行血管吻合；穿支血管对穿支血管的吻合可以克服血管蒂比较短的问题，然而需要应用超级显微外科技术，技术难度较大，需要较长的学习曲线。

（三）臀大肌肌皮瓣

1975年，Fujino首次报道了吻合血管的臀大肌肌皮瓣游离移植；1980年，Le Quang应用以臀下动脉为蒂的游离臀大肌肌皮瓣进行了乳房重建；但游离臀大肌肌皮瓣的血管蒂比较短，且造成的供区损伤较大，极大限制了该肌皮瓣的临床应用。随着穿支皮瓣技术的不断进步，臀上动脉穿支皮瓣和臀下动脉穿支皮瓣得到了广泛的应用，穿支皮瓣保留了臀大肌的功能，降低了供区损伤，并具有较长的血管蒂，这些明显的优势使之逐渐取代臀大肌肌皮瓣。Allen将游离的臀部穿支皮瓣用于乳房再造，乳房重建成为目前游离臀上动脉和臀下动脉穿支皮瓣应用最多的领域。如果患者的腹部接受过吸脂或者腹壁整形手术，或者因为其他创伤造成过多的腹部瘢痕，腹壁下动脉穿支皮瓣将不适合用于乳房再造，此时则可以考虑应用游离的臀部穿支皮瓣进行乳房重建。

（臧梦青　刘元波）

第二节　上肢游离皮瓣

皮瓣是有自身血液供应系统，包含皮肤和皮下组织、能独立成活的组织块，而游离皮瓣是一种由皮肤和皮下组织组成，可以一期移位到远处受区部位并通过显微血管吻合技术进行血运重建的、活的组织块。

游离皮瓣最基本的要素是皮肤和皮下组织及营养该组织的血液供应系统（图8.1）。广义的皮瓣可以是该血液供应系统及其分支所营养的任何组织的复合，比如复合骨、肌肉、神经组织的皮瓣（图8.2）。理论上讲，随着显微镜和材料技术的发展，只要血管的口径能够被放大到肉眼可见且有相当粗细的缝合线做吻合，切取该血液供应系统营养的任何大小的复合组织块均可以作为游离皮瓣来移植。依据这样的理念，上肢游离皮瓣的供区将以血液供应系统的基准来描述。

人体上肢血液供应以腋动脉为主，腋动脉起始于第一肋骨外侧缘的锁骨下动脉，其走行到大圆肌下缘延续为肱动脉，肱动脉在肘窝桡骨颈部位分为桡动脉和尺动脉来联合供应前臂及手部的营养。本节将上肢游离皮瓣分为肩胛胸壁部、上臂部、前臂部和手部来描述。

一、肩胛胸壁部

该部位以胸小肌为界将腋动脉分为三段（图8.3），其中第一段的分支为胸上动脉，第二段的分支为胸肩峰动脉和胸外侧动脉，第三段的分支为肩胛下动脉和旋肱前、后动脉。

（一）胸肩峰动脉游离皮瓣

胸肩峰动脉是腋动脉第二段的分支，位于锁骨中外1/3结合部下方，胸小肌后方，其以短干形式从腋动脉发出后在胸小肌腱性部分内侧穿出，起始部通常与胸小肌上部纤维重叠。穿过锁胸筋膜后常分为四支，包括胸肌支、锁骨支、肩峰支、三角肌支营养胸大肌、胸小肌、三角肌前部纤维以及锁胸筋膜及其皮肤（图8.4）。前胸部的皮肤血液供应包括：胸肩峰动脉、胸廓内动脉、胸外侧动脉和肋间动脉的分支。胸肩峰动脉的分支除锁骨支外，其他分支都可以供切取皮瓣使用。胸肌支切取后并不会影响胸肌的血供，其还有胸外侧动脉、胸上动脉以及胸廓内动脉的肋间穿支供血。以胸肩峰动脉为营养血管的皮瓣可以复合胸大肌锁骨部肌肉。三角肌支一般横跨胸小肌并沿胸大肌三角肌间隙走行，与头静脉伴行。肩峰支跨过喙突，沿三角肌深面走行后与肩胛上动脉分支吻合。锁骨支沿着胸大肌的锁骨部分向内侧延伸，供应锁骨下肌和胸锁关节。Zhang等研究表明，胸肩峰动脉的穿支血管穿出于胸大肌的锁骨头和胸肋头之间，体表投影是锁骨中线与肩峰和与剑突连线的垂线交叉点，平均口径0.7mm。三角肌支和肩峰支一般都有较大口径的穿支可以作为游离皮瓣用（图8.4），二者的穿支沿着胸三角肌间隙走行。

胸肩峰动脉游离皮瓣的适应证一般为中等大小皮肤缺损为好，小于10cm×6cm最好，这样供区可以直接闭合，术前多普勒超声没有探测到穿支血管、局部有瘢痕或患者不愿意遗留胸部瘢痕为禁忌证。

（二）胸背动脉游离皮瓣

胸背动脉是锁骨下动脉第三段分支肩胛下动脉的属支。肩胛下动脉起始直径为3～7mm，长平均为18mm，然后发出旋肩胛动脉和胸背动脉。偶有胸背动脉直接从腋动脉发出或胸外侧动脉发出，占3%～5%。胸背动脉平均长约8.5cm、外径1.6～2.7mm，有两条伴行静脉，外径3～4mm。胸背动、静脉从腋部沿着背阔肌前缘后方2～3cm的内表面肌膜下走行，Heitmann等研究表明胸背动脉入肌点大约在肩胛骨下缘4cm部位，在此分为水平支（或内侧支）和降支（外侧支），二者之间有交通支，其中外侧支平行肌肉外侧缘走行，发出2～3支皮支，第一穿支穿出点位于腋后襞下约8cm；第二穿支点位于第一穿支点起远端2～3cm处。胸背动脉内侧支发出1～3只肌皮穿支，第一穿支位于肩胛下角水平线上方1～2cm，除了肌皮穿支外，约47%的标本发现营养皮肤源于胸背动脉的肌间隔穿支。

胸背动脉皮瓣供区相对隐蔽，特别适用于女性患者。游离移植可以修复四肢、头颈、躯干浅表创面，供区最好能直接闭合，如切取供区较大不能直接缝合，需要采用局部其他血供来源的穿支皮瓣旋转覆盖（图8.5）。

（三）旋肩胛动脉游离皮瓣

旋肩胛动脉是腋动脉第三段分支肩胛下动脉的分支之一，平均长度4cm，平均直径4mm，3%是由腋动脉直接发出的。旋肩胛动脉沿小圆肌下缘走行，经由小圆肌、大圆肌和肱三头肌长头构成的三边孔，在肩胛骨腋缘分为深支和浅支。其中深支为肌支，浅支为直接皮动脉。该皮动脉绕肩胛骨腋缘后发出升支、横支和降支来营养肩胛背区皮肤。旋肩胛动脉浅支各分支之间相互交通，并与胸背动脉、肩胛上动脉、肋间动脉的皮支广泛吻合。横支恒定存在，直径为1.0～2.5mm，降支直径为0.8～1.2mm，均可以设计为游离皮瓣修复四肢或躯干及颈部的组织缺损（图8.6）。

旋肩胛动脉皮瓣供区皮肤质地好，切取宽8～10cm的皮肤大多可以直接闭合，尽量不植皮。

二、上臂部

上臂部的游离皮瓣是以肱动脉及其属支为供血动脉的游离皮瓣，肱动脉是在大圆肌下缘延续腋动脉而来。近端穿过喙肱肌和肱二头肌之间，然后从肱二头肌和肱三头肌（长头和内侧头）之间进入肘窝。肱动脉常有两根伴行静脉，其最大的分支是肱深动脉，外径在1.25～2.70mm，其次是尺侧上副动脉和尺侧下副动脉（图8.7）。

（一）桡侧副动脉游离皮瓣

桡侧副动脉游离皮瓣也就是常说的上臂外侧游离皮瓣，是以桡侧副动脉后支为供血动脉的皮瓣。该动脉是肱深动脉的分支。肱深动脉从肱动脉的后内侧发出，与桡神经伴行，在桡神经沟部位发出分支桡侧副动脉和中副动脉。桡侧副动脉在三角肌止点下方4cm处分为前支和后支。前支与桡神经伴行穿外侧肌间隔经肱桡肌和肱肌间达肘前部；后支贴附臂侧肌间隔后方，在肱桡肌与肱三头肌之间下行并逐渐浅出至肘后外侧与桡侧返动脉吻合。桡侧副动脉后支外径为0.7～2.5mm，有两支伴行静脉。切取该皮瓣时以三角肌止点至肱骨外上髁连线为臂外侧肌间隔和桡侧副动脉后支的体表投影。以该线为轴线设计皮瓣（图8.8）。

桡侧副动脉游离皮瓣质地好，皮瓣薄，游离移植适合修复手部、腕部、颌面和颈部等部位的中小面积浅表创面，供区最好直接缝合，术中注意桡神经的保护。

（二）尺侧上副动脉游离皮瓣

上臂内侧皮瓣的主要供血动脉有尺侧上副动脉、尺侧返动脉和尺侧下副动脉。其中尺侧上副动脉是上臂内侧皮瓣的主要动脉。该动脉大多数发自上臂中段的肱动脉，约占88.6%，少数也有来自肱深动脉，约占8.6%，外径为0.8～2.5mm，平均 1.7mm，沿尺神经前面，经臂内侧肌间隔后方下行。皮瓣的中点应设计在肱骨内上髁上10cm处，该处皮肤穿支恒定而口径较粗大；皮瓣的前后界位于上臂前后正中线，近侧至腋窝，远侧至肱骨内外上髁连线（图8.9）。

上臂内侧游离皮瓣皮肤薄，质地柔软，富于弹性，位置隐蔽。供区创面小可以直接缝合，如果面积较大，可以植皮。不足的是该皮瓣的动脉口径较细，需要高超的超级显微外科技术来进行血管吻合。

三、前臂部

前臂部游离皮瓣是以桡动脉、尺动脉和骨间总动脉为供血动脉的皮瓣。

（一）桡动脉游离皮瓣

桡动脉是肱动脉在平桡骨粗隆部位，肘横纹远端2.2cm部位发出，起始外径为3～3.5mm，近乎是肱动脉的延续，供应前臂桡侧。该动脉近端位于肱桡肌内侧和旋前圆肌外侧，远端位于肱桡肌肌腱内侧和桡侧腕屈肌外侧之间。在腕横纹近端，桡侧腕屈肌内侧可以触摸到桡动脉搏动，此处的血管外径一般为1.0～3.4mm。桡动脉在下行过程中，有两根恒定的伴行静脉，皮瓣回流可以选用头静脉，也可以选伴行静脉。桡动脉游离皮瓣也称为“中国皮瓣”，是由杨果凡（1981年）首先报道其临床应用结果。皮瓣以肘窝中点至腕部桡动脉搏动点为纵轴线，切取面可以根据受区大小来定，上界到肘部，两边可以包括整个前臂皮肤（图8.10）。

桡动脉皮瓣血管恒定，口径粗，易于吻合，而且这个部位的皮肤质地色泽好，特别适用于面、颈部软组织缺损及器官再造，但该皮瓣切取后牺牲桡动脉主干，对手部的血供有一定影响，此外，术后局部留下的瘢痕也会影响美观，尤其对于女性患者选择要慎重。特别要强调的是，不能轻易切取这个部位的皮瓣去修复下肢等次要部位的皮肤软组织缺损。

（二）尺动脉游离皮瓣

尺动脉是肱动脉的分支之一，在桡骨粗隆水平以近直角发出。在前臂近端尺动脉从旋前圆肌深头下方斜向尺侧穿行于指浅屈肌和指深屈肌之间（图8.11），并沿着内上髁至豌豆骨间连线下行，此时其位于尺侧腕屈肌外侧和指浅屈肌内侧。在前臂远端1/3、腕关节近端2～3mm、尺侧腕屈肌桡侧部位可以触摸到尺动脉搏动，通常有两根伴行静脉。尺动脉在下行至腕部前发出3～8组肌间隔皮动脉营养筋膜、皮下组织和皮肤。每组皮动脉皆有两条静脉伴行。切取皮瓣以肘窝中点至豌豆骨为纵轴线，切取面可以根据受区大小来定。

尺动脉皮瓣血管恒定，口径粗，易于吻合，而且这个部位的皮肤质地色泽好，特别适用于面、颈部软组织缺损及器官再造，但该皮瓣切取后牺牲尺动脉主干，对手部的血供有影响，此外，术后局部留下的瘢痕也会影响美观，尤其对于女性患者选择要慎重，这是该手术明显的缺点，因此，修复四肢其他部位组织缺损时，一般不主张应用尺动脉游离皮瓣，而且尺动脉为手部主要供血动脉，如果切取，建议移植血管修复。

（三）骨间后动脉游离皮瓣

骨间总动脉是尺动脉的最大分支，发出后下行不到2cm就分为骨间背侧动脉和骨间掌侧动脉，其命名是以动脉位于桡尺骨骨间膜掌侧和背侧为依据的。骨间后动脉大约在肱骨内外上髁连线远端10cm穿过骨间膜进入前臂背侧旋后肌深面。然后经旋后肌和拇长展肌之间，在前臂伸肌之间下行，在前臂的下段位于小指伸肌和尺侧腕伸肌之间。动脉起点外径为1.4mm±0.2mm，远端外径为0.7mm±0.1mm，平均长度为13.7mm±0.8mm。在尺骨茎突以近2.5cm水平与骨间前动脉有弧形吻合支相连。该吻合支恒定，出现率高，外径为0.8mm±0.1mm，并有两条小静脉伴行。骨间后动脉在前臂发出7～14支肌间隔动脉营养前臂背侧皮肤，这些皮支的投影位于肱骨外上髁至远尺桡关节中点的连线上。皮瓣的设计按照顾玉东院士提出的点、线、面原则进行。术前可以用高频超声定位皮支穿出点，轴线一般位于肱骨外上髁与尺骨头桡侧缘连续上，在此轴线上据肱骨外上髁9.6mm±3.2cm和尺骨头近端4.3mm±1.7cm的位置都会恒定出现多个皮支，切取皮瓣面积依据受区的大小来定（图8.12）。

骨间后动脉游离皮瓣皮肤质地柔软、弹性好，且穿支较多、恒定，适合手部中小创面的修复，也可以做成游离分叶皮瓣修复手部掌背侧皮肤联合缺损。

四、手部

手部绝大多是游离皮瓣修复的受区，即使切取皮瓣也多数是局部带蒂皮瓣来修复手部小创面。近年来，随着穿支皮瓣技术的普及与应用，再加上对供区保护理念的日益加强，手部也可以作为游离组织瓣的供区来修复手指的小面积组织缺损。

桡动脉掌浅支游离皮瓣：桡动脉掌浅支是桡动脉在绕过舟骨结节部位进入鼻烟窝前发出的最后一个分支。Radunovic等对100只铸型人体手标本的研究表明，桡动脉掌浅支100%会出现在腕关节部位，其位于桡侧屈腕肌外侧，桡骨茎突水平。桡动脉发出该分支的起始外径为2.9mm±0.34mm，一般在2.4～3.5mm之间，而桡动脉掌浅支的起始外径为1.52mm±0.49mm，一般在0.8～2.7mm之间。张文龙等的研究表明，该动脉起始外径为1.26mm±0.36mm，该血管的粗细程度取决于该动脉营养范围的大小，但不论其粗细如何该动脉都会发出皮支来营养拇短展肌及腕部表面的皮肤。该皮瓣设计以桡骨茎突近端1～3cm范围内桡动脉搏动最明显处至舟骨结节尺侧缘为轴，根据创面大小设计腕横纹部或鱼际部皮肤皮瓣，需要注意保留进入皮瓣的1～2条浅静脉。此皮瓣可以复合携带正中神经掌皮支修复指神经（图8.13），也可以作为flow through皮瓣来重建手指的远端血供（图8.14）。

该皮瓣质地好、厚薄适中、相对无毛，且血管位置较为恒定，属于直接皮支皮瓣，切取较简单，且取后仅在供区留下线形手术瘢痕，也不牺牲主干血管，对供区损伤小。但是，此皮瓣切取面积有限，对手术者的显微外科技术要求高。

（李文军）

第三节　下肢游离皮瓣

游离皮瓣是利用显微外科技术重建血供后具有独立血供的、活的组织块，其最基本的要素是皮肤和皮下组织及营养该组织的血液供应系统，广义的皮瓣可以是该血液供应系统及其分支所营养的任何组织的复合，比如复合骨、肌肉、神经组织的皮瓣。本节将以下肢血液供应顺序来描述下肢常用的游离皮瓣。

人体下肢血液供应以股动脉为主，其是髂外动脉的直接延续。髂外动脉沿腰大肌内侧缘下降，经腹股沟韧带中点的深面至大腿前部，移行为股动脉；股动脉在股三角内下行，穿过收肌管后出收肌腱裂孔至腘窝，移行为腘动脉；腘动脉在腘窝深部下行，至腘肌的下缘分为胫前动脉和胫后动脉，其中胫前动脉至踝关节前方移行为足背动脉，而胫后动脉经内踝的后方转至足底，分为足底内侧动脉和足底外侧动脉两个终支。本节下肢游离皮瓣将分为腹股沟部、大腿部、膝部、小腿部、足部来分别描述。

一、腹股沟部

旋髂浅动脉游离皮瓣

旋髂浅动脉及其伴行静脉在腹股沟韧带下方2.5～3.0cm处起始于股动脉及其伴行静脉，一般从其前外侧壁发出，是直接皮动脉血管。旋髂浅动脉直径为0.8～1.8mm，在股动脉外侧1.5cm处分为浅支和深支（图8.15）。浅支随即穿出深筋膜向髂前上棘走行；深支继续在深筋膜下向上外方向前行，沿途发出肌支及肌穿支（直径为0.3～0.5mm）后于缝匠肌外缘穿出深筋膜，并发出相应皮支营养腹股沟前外侧皮肤。

旋髂浅动脉浅支是直接皮动脉，而深支通常会走行于深筋膜深层，通常需要在靠近缝匠肌或该肌内分离血管蒂，解剖难度较浅支更大。切取旋髂浅动脉游离皮瓣时按照点、线、面的方式来设计。首先标记腹股沟皮纹，其是腹股沟韧带下方4～6cm的皮肤自然皱褶，在线的中点股动脉搏动处至髂前上棘划线为旋髂浅动脉的轴线，用多普勒超声确定皮支穿出点为皮瓣血管供应皮肤的中心点，然后以受区缺损面积为皮瓣面积，切取时其长宽要大于受区边缘2cm，以防止切取后的皮肤皱缩导致皮瓣张力较大，从而影响皮瓣血供。Suh等的研究表明，旋髂浅动脉浅支的皮支穿出点一般位于尺骨结节外侧4.5cm，向上1.5cm，约4.2cm×2cm（垂直×水平）的椭圆形范围内（图8.16）。

切取皮瓣时先切开皮瓣的下外侧边缘，深度为浅筋膜和深部脂肪层之间，此部位会有一层明显的白色筋膜组织，在此层切取皮瓣可以避免损伤淋巴系统，而且此层筋膜相对乏血管，有助于在相对无血条件下找到浅支的皮肤穿支，并进一步找到旋髂浅动脉主干。该皮瓣的静脉可以选取伴行静脉，也可以选取浅静脉，一般走行于髂前上棘至耻骨结节方向，游离皮瓣时要注意保护，皮瓣的切取最好在放大镜下进行，如果发现血管很细，建议在显微镜下操作，有助于皮瓣血管蒂的游离。

旋髂浅动脉游离皮瓣的优点是供区隐蔽，且皮瓣相对较薄，质地好，不损伤主干血管，可以同时切取髂骨或淋巴结作为复合组织皮瓣游离移植，可作为四肢中小面积皮肤缺损（可以切取4cm×3cm到12cm×35cm）、皮肤骨缺损或淋巴水肿治疗的修复；供区直接闭合后皮肤瘢痕小，是目前对供区损伤很小的“泳裤供区”，也逐步成为修复重建的主力皮瓣。该皮瓣的缺点是血供口径较小，且血管蒂部较短，需要高超的超显微外科吻合技术，此外，切取皮瓣的学习曲线相对较长。

二、大腿部

（一）旋股外侧动脉游离皮瓣

1984年，我国学者徐达传首先报道了股前外侧皮瓣的解剖学研究，后Song等首次介绍了以旋股外侧动脉降支为血供的股前外侧皮瓣修复术，随后这个皮瓣逐渐被临床广泛使用，成为现代修复重建外科的主力武器之一。

旋股外侧动脉大多在靠近股深动脉根部发出后向外侧走行，在缝匠肌和股直肌后方分为升支、横支和降支，但该动脉也可来自股动脉和髂外动脉。

旋股外侧动脉降支最粗大，行程最长。降支动脉起始处外径为3.4mm，静脉为3.9mm，通常二者伴行，一般其中一条静脉口径会远大于另一条，临床选择吻合静脉需要给予关注。降支会在股直肌和股外侧肌之间下行，平均走行20.5cm。降支在髌骨上方6～10cm处进入股外侧肌，在这个区域降支动脉外径为1.0～2.0mm，静脉外径为0.8～2.0mm，而在髌骨上缘15cm左右，降支动静脉外径都在1.0～3.0mm。降支最终在膝关节周围与膝上外侧动脉或股深动脉分支交通，构成膝关节周围动脉网。Smith等回顾性分析了降支皮支的分布和数量，结果表明，临床研究的皮支数量平均为2.1支，要少于解剖学研究的2.7支，大多数研究记录的皮支口径大于0.5mm，其中79.2%为肌皮穿支；研究结果也发现临床中5.4%的降支没有皮支发出（包括术中探查和术前多普勒超声探查以及高频超声和CTA检查），而所有的解剖学研究结果都表明有至少1支皮支发出。这样的研究结果也提醒临床医生在术前准备要告知患者及家属可能出现的情况。通过250例的临床经验，Lin等提出利用肢体体表解剖标记的ABC系统可以很准确地确定皮支穿出点，魏在荣等在此基础上设计了股前外侧皮瓣三纵五横线法的切取方案，也能准确定位皮瓣穿支的位置。

旋股外侧动脉横支和升支在起始部位常常共干。升支在髋关节外侧的阔筋膜张肌下方沿转子间线上行。Hubmer等的尸体标本研究表明，97.8%的升支起源于旋股外侧动脉，2.2%起自股深动脉，而横支出现率是 45/45（100%），其中 33/45（73.3%）起自升支，6/45（13.3%）与降支共干，5/45（11.1%）从降支发出。升支一般会可预测性地出现在髂前上棘与髌骨外侧缘连线上，距髂前上棘远端7.5～11cm范围内；升支口径为2.9mm，长度为3.79cm，常常有两条伴行静脉，口径在2.8～2.5mm。横支是旋股外侧动脉最细的分支，从外侧越过股中间肌前方后穿过股外侧肌盘绕股骨。

旋股外侧动脉皮瓣皮肤穿支点的研究表明，10%皮支为直接皮动脉，37%为肌间隔皮动脉，53%为肌皮穿支，57%的皮支经股直肌和股外侧间隙走行，62%的穿支从降支发出，10%来自横支，28%来自升支。

旋股外侧动脉游离皮瓣切取时也要按照点、线、面的方式设计，其中点，即旋股外侧动脉皮支穿出点，大多位于髂前上棘至髌骨外侧缘连线（髂髌线）中点3cm为半径圆形的外下象限内；线，即旋股外侧动脉的轴心线，位于腹股沟韧带中点下方股动脉搏动点至髂髌线中点的连线；面，即切取的面积，需要根据受区的大小决定，一般要比受区宽1cm。设计的皮瓣一般为外侧2/3，内侧1/3。切取时可以采用传统切取法，先切开皮瓣的内侧缘，直接切开阔筋膜，沿阔筋膜深层可以看到进入皮肤的穿支，然后牵开股直肌和股外侧肌，一般在间隙可以找到旋股外侧动、静脉主干，利用会师法分离皮瓣的血管蒂，然后切开皮瓣的另一侧边缘，观察皮瓣血供后，切断皮瓣血管蒂（图8.17）。

旋股外侧动脉游离皮瓣的优点是供区相对隐蔽，切取皮瓣面积大，血管蒂长且口径大，切取后对供区损伤小，可以同时切取肌肉和神经作为复合组织游离修复创面，是修复重建临床的主力皮瓣之一。

（二）股深动脉穿支游离皮瓣

股深动脉在腹股沟韧带下方2～5cm处起于股动脉，向后内下方走行，行程中发出旋股内侧动脉分布于大腿内侧肌群及3～4条穿动脉至大腿后群、内侧群和股骨。Angrigiani等于2001年首次报道了股深动脉肌皮穿支皮瓣带蒂修复坐骨结节部或会阴部皮肤缺损覆盖，以及游离移植修复颈部烧伤瘢痕的经验，此后该皮瓣并没有得到广泛应用，直到2010年，Allen在墨西哥城国际穿支皮瓣教育课程中报道了用游离股深动脉穿支皮瓣（profunda artery perforator，PAP）为一位52岁乳房重建手术失败后的女性患者重新施行乳房重建并取得了成功，临床上逐渐开始广泛使用这个皮瓣。DeLong等对100侧下肢CTA的研究结果表明，每侧下肢至少2支皮支出现，其中85%有3支或以上穿支存在，臀纹下平均61.9mm部位皮支出现概率最多。血管蒂从发出部位至进入皮肤部位平均长度100.7mm，起始直径平均2.7mm，大多为肌间隔或肌皮穿支，从股薄肌后方进入皮肤，最大面积可以切取28cm×8cm。

切取PAP时，需要根据受区情况决定切取体位，可以仰卧位也可以俯卧位，最好是漂浮体位消毒整个臀部和下肢，以方便术中变换体位切取皮瓣。切取时要依据点、线、面的原则。术前可以用多普勒超声探查大腿后内侧皮肤穿支点位置，一般位于股薄肌后方，采用大腿“4”字试验，内侧紧绷的肌肉是长收肌，其后内侧就是股薄肌，然后在股薄肌后方探查穿支点位置，根据受区面积大小，皮瓣可以纵向也可以设计为横向椭圆形，皮瓣的最大以能直接闭合为好，可以采用手指提捏的方式来初步确定皮瓣可以缝合的宽度（图 8.18、图8.19）。

PAP最大的优点是供区隐蔽、切取体位方便、皮瓣外形及组织量与乳房相似，其营养血管长度为8～10cm，口径与胸廓内动脉极为匹配，容易游离吻合，成为游离皮瓣重建乳房的优良供区，尤其是腹部供区不能用的患者，也是修复四肢大中面积缺损的很好供区。

三、膝部

膝下外侧动脉游离皮瓣

股动脉在穿出收肌腱裂孔后移行为腘动脉，走行于膝部后面的深方，分为膝上、膝中和膝下三个区域，并分别发出膝上外侧动脉和膝上内侧动脉、膝中动脉、膝下外侧动脉和膝下内侧动脉，是构成膝关节动脉网的主要组成部分（图8.20）。膝上外侧动脉在膝关节水平近端平均38.5mm±9.4mm范围起始于腘动脉，27%与膝中动脉共干，起始外径平均为2.0mm±0.2mm，常有两条伴行静脉，粗支外径为2.7mm，细支外径为1.4mm，血管蒂长度为93.6mm±14.0mm。膝上外侧动脉走行恒定，发出后沿着股骨远端后外侧向外侧走行，穿外侧肌间隔之前紧贴骨膜，发出3支骨膜支和数支肌肉分支，然后在股骨外上髁近侧3.8cm处穿髂胫束进入股骨远段外侧皮肤，供应皮肤面积可以切取到28cm×10cm，骨瓣面积可以达8.2cm×3.4cm。

游离膝下外侧动脉游离皮瓣要按照点、线、面原则来切取。股骨外上髁以近4cm为皮支入皮点，大腿外侧正中为皮瓣轴心线，术前应用“提捏试验”判断供区皮肤质地、弹性、松弛度，测量皮瓣可切取宽度（供区直接缝合情况下）和厚度。多普勒超声血流探测仪或手持多普勒超声沿股骨大转子与腓骨小头连线探测并标记膝上外侧动脉的穿支穿出深筋膜点，一般在股骨外上髁以近4cm为穿出点，或者在腓骨小头上方约8.6cm处；皮瓣的前界一般为髌骨外侧缘，后界为股二头肌后缘，下界为髌骨上缘水平线，最好根据能够缝合的宽度来设计皮瓣（图8.21）。

膝上外侧动脉皮瓣的优点很多：①供区位于股后外侧中下段，皮瓣质地较股前外侧穿支皮瓣更薄，供区相对隐蔽，带蒂移位修复腘窝部软组织缺损，一次手术即可修复，操作简便，无需吻合血管，不损伤主要血管。②皮瓣穿支血管相对恒定，既可带蒂移位，也可游离移植；既可切取单纯穿支皮瓣，也可切取嵌合穿支皮瓣，临床应用形式多样。带蒂移位适合修复膝外侧、髌前、腘窝部创面，游离移植适合修复前臂、手部、胫前和足背等浅表创面，但皮瓣的下缘尽量不超过髌骨上缘水平线，以防止术后影响膝关节功能，而且此皮瓣也只能用来修复中小创面。

四、小腿部

（一）腓肠内侧动脉游离皮瓣

早在1975年，Taylor 和Daniel就首次提出腓肠内侧动脉穿支皮瓣可以作为供区使用，但直到2001年，Montegut首次将其应用于临床后，腓肠内侧动脉穿支皮瓣才逐步被学者们所推崇，目前已经成为临床上普遍使用的主力游离皮瓣之一。

腘动脉位于腘窝部，上界为内侧半腱肌以及半膜肌、外侧股二头肌，下界为腓肠肌内外侧头之间构成的菱形间隙深层，腘动脉位于腘静脉和胫神经的浅层。腓肠内侧动脉起始于股骨髁水平的腘动脉部位，起始外径2.58mm±0.44mm，平均1.4mm，而伴行静脉外径为1.4～5mm，发出后向后下走行，并在腓骨头水平进入腓肠肌内侧头，肌外长度为2.6～5cm，其主干全程走行于肌肉内，并分为内侧及外侧2支（图8.22），穿支均来自这2个分支，一般是1～4个穿支，全部为肌皮穿支，国内外的研究结果均表明腓肠内侧动脉穿支会恒定出现，是该皮瓣切取的解剖学基础。

皮瓣的切取按照点、线、面的原则来进行。术前采用多普勒超声血管探测仪标记腓肠内侧动脉皮穿支部位，设计该部位为皮瓣的中心点；以内踝后缘与腘窝中心连线为皮瓣轴线。皮瓣比创面大1cm，皮瓣宽度小于5cm均可以直接闭合供区，也可以切取分叶皮瓣来扩大皮瓣的宽度。通常，先切开皮瓣的前缘以便于探查穿支的部位（图8.23）。

腓肠内侧动脉游离皮瓣的优缺点包括：①该皮瓣血管蒂长，血管管径较粗，尤其是伴行静脉，且管壁较薄，适合与前臂及足部血管吻合；②腓肠内侧动脉常有2～3条穿支，可以切取分叶皮瓣同时修复多个创面；③腓肠肌内侧头血运丰富，切取腓肠内侧动脉后，不影响肌肉血供，且该血管位于肌肉浅层，易于分离且不损伤支配肌肉的运动神经，适合行游离移植；④小腿后侧脂肪层相对较薄，切取皮瓣后外形良好，可以不用二期修薄手术；⑤小腿后侧供区相对隐蔽，该皮瓣的切取常用来修复中小创面，因此，供区大部分可直接缝合；⑥由于腓肠内侧皮神经位于皮瓣解剖区域，容易携带并与受区神经缝接以恢复受区一定的感觉，尤其是手部和足部皮肤的修复；⑦可以做成复合皮瓣，携带部分腓肠肌填塞受区死腔；⑧该皮瓣虽穿支出现恒定，但具体穿出深筋膜的位置不确定，因此，术前的多普勒超声或CTA就显得尤为重要，有助于皮瓣的切取和设计；⑨皮瓣切取时，先切开后缘，自后向前于深筋膜表面分离皮瓣容易发现皮肤穿支，术中需要根据穿支的情况来最终调整决定皮瓣的方向，最好佩戴头戴式放大镜以方便切取；⑩皮瓣的静脉最好重建两条，切取时要保留皮瓣内的浅静脉，以备与受区静脉吻合；⑪皮瓣以修复四肢中小创面为好，以便供区直接闭合，也可以用来代替桡动脉皮瓣来重建舌缺损。

（二）腓动脉穿支游离皮瓣

腓动脉是小腿后外侧的主要供血动脉，源自胫后动脉起始处，发出部位在腓骨头远端6～8cm处，在小腿深后间室向外下走行并跨过胫骨后肌表面，在腓骨与 长屈肌之间向下，终于外踝支，主要营养邻近的肌肉、腓骨、胫骨。该动脉起始外径为3～4mm，在小腿近1/3的远端，沿腓骨并贴腓骨方向走行发出分支营养腓骨，其穿支位置分布相对恒定，由腓动脉发出后水平或稍向下走行，全程分为比目鱼肌穿支、长屈肌穿支、肌间隙穿支、腓骨长短肌穿支等。研究结果发现，直径大于0.5mm且来源于腓动脉的穿支平均为4.5条，主要位于腓骨头下5～30cm，而且部分穿支血管在穿深筋膜前形成Y形分支，由一主干分成2～3条分支后穿出深筋膜。穿支血管是以肌皮穿支还是肌间隔穿支为主的研究结果不一，但一般来讲小腿上2/3腓动脉穿支以肌皮穿支为主，通常会在腓骨后缘3cm内发出，平均为1.8cm范围，穿支血管外径平均为0.6mm。Schaverie等的研究表明，腓动脉的穿支通常在近段会出现在比目鱼肌和腓骨长肌之间的后侧肌间隔，而远段穿支会从 长屈肌和腓骨短肌之间穿出，穿支一般在腓骨全长的13～18cm段部位发出比较集中（图8.24）。腓动脉皮支的体表投影以腓骨头为标志，分别位于腓骨头下方9cm、15cm、20cm处穿出小腿后肌间隔，也就是说在腓骨头下缘的9～20cm处可以找到这三个穿支。

术前要评估足背动脉和胫后动脉的搏动情况，是否需要做CTA或下肢血管造影需要根据具体患者情况来定。皮瓣切取按照点、线、面的原则来进行。点是穿支血管的轴心部位，术前最好采用多普勒超声血管探测仪标记来帮助定位，但有时并不准确，因此，皮瓣大小和切取位置的最终设计需要等看到穿支后再决定。以内踝后缘顶点与腘窝的皮肤皱襞中心点连线为皮瓣轴线，根据创面的大小、形状设计皮瓣，皮瓣要比创面大1cm，皮瓣的跨度在5cm范围均可以直接闭合，可以切取分叶皮瓣来扩大皮瓣的宽度。

切取皮瓣采用仰卧位，通常选取左侧肢体，有利于右利手医生的操作。膝关节屈曲90°，先切开皮瓣后缘，不超过小腿后中线，切开后在筋膜上找到小隐静脉和腓肠神经，予以保留，需要的话小隐静脉可以作为移植静脉用。在找到小隐静脉和腓肠神经后，开始筋膜下解剖，按照解剖学定位，皮支一般沿小腿后间室走行，位于腓骨长肌在前方、比目鱼肌在后方、比目鱼肌在浅层而 长屈肌在深层的间隙，如果需要以腓动脉主干为血管蒂的游离皮瓣，不可避免会解剖一段肌内走行的血管，可以作为复合肌肉的组合皮瓣部分来切取。如果需要切取的血管蒂较长或切取 flow through形成的游离皮瓣，可以先从腓动脉的近端分离，这个部分的血管与腓骨距离较远，有助于操作，可以用橡皮条将分离好的近端血管牵开，以方便游离远端的血管，血管蒂游离好后，就可以很精准地切取所需要面积的皮瓣了。皮瓣切取过程不同程度的会造成 长屈肌血供的影响，可以把缺血的肌肉去掉，以免挛缩最终出现 趾屈曲畸形。皮瓣宽度小于5cm可以直接缝合，如果不能直接闭合，可以游离植皮，以免强行缝合后出现骨筋膜隔室综合征（图8.25）。

重建外科医生一直都在不遗余力地寻找优质的游离皮瓣，而腓动脉穿支游离皮瓣应该就是其中之一，①其穿支位置一般较恒定，术前可以通过超声标定；②小腿部的皮肤较薄，质地好，对供区损伤小；③皮支发出平均4～5支，可以制作为分叶皮瓣使用；④可以用于修复四肢及口腔颌面的中小创面和组织缺损；⑤可以作为flow through或复合肌肉骨的游离组织瓣。由于腓动脉是小腿供血系统的一部分，对于患有周围血管闭塞性疾病的患者是相对禁忌证，可以切取不携带主干的穿支皮瓣。

五、足部

（一）足底内侧动脉游离皮瓣

足底内侧动脉是胫后动脉经内踝后方转至足底时发出的主要分支（图8.26），其发出的起始位置一般位于内踝前后丘间沟远端平均3.2cm±0.4cm的部位。1954年，有学者首次报道通过3次手术以足底内侧动脉为蒂的局部转移皮瓣修复足跟部皮肤组织缺损，这一皮瓣逐步流行开来，2003年Koshima等报道了第一例游离足内侧穿支皮瓣成功修复手指挤压伤后指腹瘢痕痛。由于该皮瓣皮下结构质地致密、感觉丰富、耐磨、稳定性好，逐渐成为修复足跟及足底区域软组织缺损以及手部缺损的首选皮瓣之一。

随着足底内侧动脉及其分支蒂皮瓣的解剖研究及临床应用越来越多，学者们对该动脉及其穿支系统认识越来越清晰。足底内侧动脉经 展肌深面于舟骨粗隆后方分为浅支和深支，深浅支一般分布在 展肌和趾短屈肌。研究结果显示，白种人浅支的外径为0.95mm±0.22mm，深支外径为1.15mm±0.48mm，而亚洲人种足底内侧动脉深支的外径为1.37mm±0.34mm，长度为13mm±4.7mm，并且观察到足舟骨粗隆附近有恒定的穿支血管，表明亚洲人种的足底内侧动脉及其分支血管口径大于白种人。此外，足底内侧动脉浅支及其皮支和足底内侧动脉深支之间存在吻合，若以浅支为蒂，血管蒂长度可增至4.0～5.0cm，管径1.1mm±0.3mm；足底内侧动脉深支内侧支蒂长2.6cm±0.2cm，起始处血管外径1.0mm±0.1mm。该皮瓣供区有深、浅两套静脉系统回流，深静脉为足底内侧动脉浅支的伴行静脉，浅静脉为大隐静脉属支。深、浅静脉之间存在交通支，以确保皮瓣可靠的静脉回流。皮瓣神经支配为隐神经终末支或足背内侧皮神经内侧支，与受区感觉神经缝接可恢复受区感觉。足底内侧动脉深支是足底内侧动脉的直接延续，沿途发出多条穿支，近端穿支穿过 展肌，与足内侧动脉浅支、内踝前动脉、跗内侧动脉吻合，在第一跖趾关节近端发出关节支、皮穿支和交通支3条穿支。

游离皮瓣的切取原则依然是根据点、线、面来进行。术前使用便携式多普勒超声血流探测仪探查足内侧供区血管走向及皮支穿出点为皮瓣轴心点，以舟骨粗隆至第一跖骨头内侧连线为轴心线，根据受区软组缺损面积设计切取皮瓣的面积大小。先切开皮瓣上缘，在浅筋膜内切取走行在足内侧皮瓣的大隐静脉属支。如果需重建感觉功能，要在静脉周围仔细寻找隐神经分支并切取备用。继续向深层解剖，在深筋膜层游离至 展肌上缘后再切开皮瓣内侧缘，携带 展肌肌膜并分离皮瓣至第一跖骨下缘，在 展肌与趾短屈肌之间仔细分离出足底内侧动脉浅支穿支，将浅支包含于皮瓣。如果需要携带较长血管蒂或需要携带足底内侧动脉主干，则可以先在踝穴部位显露胫后动、静脉，然后向远端游离并找到足底内侧和外侧动脉的分叉处，继续向远端游离并切取所需皮瓣。供区取腹部或小腿内侧全厚皮植皮（图8.27）。

足底内侧动脉游离皮瓣是少数无毛皮肤的供区之一，皮瓣质地好、菲薄，适合修复中小创面的皮肤缺损，尤其适合与其他皮瓣组合再造手指。其优点是：①足内侧皮肤靠近足底的部分组织结构及色泽与掌部皮肤质地相似，近足背部皮肤与指背及腕部皮肤相似，是修复手部掌侧瘢痕挛缩的理想供区；②足内侧皮瓣血供来源丰富，穿支血管位置恒定，其口径与手部血管相近，含有可缝合的神经，使皮瓣带有感觉；③皮瓣取自足内侧区，供区隐蔽且不在负重区，按穿支皮瓣的切取方式，不牺牲主干血管，对供区血供及功能影响小；④皮瓣有深、浅两套静脉，术后发生静脉危象可能性低。但任何皮瓣都有其缺点：①供区切取多不能直接缝合，需植皮覆盖供区；②对术者操作技术要求较高，且需熟练掌握小血管吻合技术。

（二）足背动脉游离皮瓣

足背动脉游离皮瓣是由O’Brien和Shanmugan首先描述的，主要用于下肢、头、颈和手部的组织缺损修复。足背动脉是胫前动脉的直接延续，经 长伸肌肌腱和趾长伸肌肌腱之间前行，在跖骨基底部位发出弓形动脉，继续前行至第一跖骨间隙的近侧，发出第一跖背动脉和足底深支两个终支。足背动脉位置表浅，在踝关节前方，内外踝前方连线的中点， 长伸肌腱的外侧可以触及其搏动。

郭世坺将足背动脉的外形和走行部位分为6种类型：①正常型，占59.0%；②弓型，占23.0%，其中粗弓型占6.0%，细弓型占17.0%；③偏外型，占7.5%；④偏内型，占3.5%；⑤纤细型，占6.5%；⑥缺如型，占0.5%。偏外型即足背动脉经趾长伸肌肌腱深面达跟骰关节背面，再转向前内，经外侧楔骨背面达第一或二跖骨间隙近端。6型中的纤细型和缺如型，在触摸检查足背动脉时，可能摸不到动脉的搏动。依据动脉来源和其分布区域，足背动脉分布到足背皮下组织的血管分支基本上可以归纳为2组：①中央组，是指直接从足背动脉或第一跖背动脉发出的分支，一般为4～7支；②中央旁组，是指由跗内侧和跗外侧动脉发出的分支，前者分支一般为2～4支，后者分支为5～7支。足背动脉皮瓣的静脉可以是伴行静脉，也可以使用皮瓣中进入的大隐静脉或小隐静脉属支。

足背动脉游离皮瓣的切取也要遵循点、线、面的原则，术前可以通过触摸足背动脉搏动或多普勒超声确定皮支穿出点，以内外踝连线中点与第一、二趾蹼间中点连线为皮瓣的轴心线。切取范围根据所需覆盖的缺损面积大小来设定，可以从踝下至趾蹼间，两侧分别至足的内外侧缘均可设计为皮瓣。如果需要重建皮瓣感觉可以同时切取由外侧向内下行的腓浅神经以及第一、二趾蹼间的腓深神经来吻合（图8.28、图8.29）。

传统的足背动脉游离皮瓣血管蒂长、血管口径大，位置恒定，易于解剖和吻合，皮瓣移植的成功率也高，而且可以携带感觉神经，主要用来修复手部、足部以及口底的皮肤缺损修复，尤其适用于手部肌腱、感觉和皮肤缺损的重建，但由于足背皮肤本身面积所限，一般切取面积为15cm×10cm大小。此皮瓣最大的问题是供区的覆盖，可以采用游离植皮，但术中切取一定要保留腱周组织，否则植皮容易坏死；如果需要切取肌腱移植，可以先采用人工真皮覆盖后二期植皮，也可以切取其他部位的游离皮瓣，比如游离股前外侧皮瓣或腹股沟游离皮瓣来覆盖供区。

（三）跖背动脉游离皮瓣

弓形动脉行至第一跖骨间隙的近侧发出第一跖背动脉（first dorsal metatarsal artery，FDMA）和足底深支两个终支，其中FDMA发出 趾腓侧和第二趾胫侧趾背动脉，而弓形动脉从凸侧缘发出3支跖背动脉，后者又向前各分出2支趾背动脉，分布于第2～5趾的相对缘。众所周知，第一趾背游离皮瓣、 甲皮瓣、 趾腓侧游离皮瓣、第二足趾移植等手术多以FDMA为主要供血动脉，然而，FDMA的解剖变异度较大，其走行及口径并不恒定（图8.30）。

很多学者都对FDMA通过解剖学研究确立动脉分型，其中被最为广泛接受的是Gilbert分型，该分型最早是在1976年美国圣路易斯举行的显微外科研讨会交流上提出的，Gilbert将FDMA分为3型：Ⅰ型，占66%，分为 a和b两个亚型，Ⅰa型跖背动脉非常浅表，与皮肤仅间隔背侧骨间肌肌腹后部的小部分肌腹，Ⅰb型跖背动脉走行于背侧骨间肌内，但位置浅表，易于分离。Ⅱ型，占22%，也分为a和b两个亚型，其中Ⅱa型跖背动脉在第一背侧骨间肌深面向远端前行并跨过跖骨头深横韧带，从第一趾蹼之间浅出，在进入跖骨间隙之前，足背动脉发出一支细小分支浅行于背侧骨间肌表面，这个分支通常与跖背动脉在趾蹼间隙的前部有吻合，Ⅱb血管和Ⅱa位置相同，但没有浅表分支，Ⅱa和Ⅱb中，跖底动脉常常在跖骨间隙的中部骨间肌下方由跖背动脉发出。Ⅲ型，并不常见，占12%，动脉在骨间肌中走行，位置表浅，但血管纤细，仅提供足趾的侧支血供。

为了方便切取组合皮瓣再造手指，劳杰、顾玉东等利用200例足新鲜标本对第二跖背动脉的解剖进行了详细研究，第二跖背动脉按解剖位置、动脉起始点（D1）及与交通支吻合后（D2）两者口径分为四型二类：①四型，Ⅰ型（浅表型），69例，占34.5%，口径1.44mm±0.32mm；Ⅱ型（肌内型），72例，占36%；Ⅱ型a类（D1＞D2），64例，占32%；Ⅱ型b类（D1＜D2），8例，占4%；Ⅲ型（肌下型），43例，占21.5%，Ⅲ型a类（D1＞D2），37例，占18.5%，Ⅲ型b类（D1＜D2），6例，占3%。Ⅳ型（缺如型），16侧，占8%。②按口径分，小支型，小于1mm，27例，占14.67%；正常型，大于1mm，157例，占85.33%。③按趾蹼处分支情况分，分叉型，79例，占97.28%；主干型，4例，占2.17%，细支型，1例，占0.54%。总体而言，以足背动脉为蒂并携带跖背动脉游离第二足趾时，可通过第一、第二跖背动脉提供两套血供的概率为92%。这些研究结果为临床实际操作奠定了很好的解剖学基础，但随着穿支皮瓣和对供区保护理念的提升以及超级显微外科技术的提高，目前对跖背动脉和趾动脉游离皮瓣的切取越来越“随意”，损伤也越来越小，充分实现了临床“缺多少补多少，缺什么补什么”的要求。

切取跖背动脉游离皮瓣也需要根据点、线、面的原则，采用多普勒超声确定皮支穿出点，以第一指蹼间隙为轴线，如果是Gilbert Ⅲ型或血管纤细不适合吻合跖背动脉时，可以采用跖底动脉桥接静脉或直接指-趾动脉吻合来重建皮瓣血供，切取皮瓣的大小要根据缺损的大小精心设计。根据术者的技能、习惯以及所需组织块的组成（单独皮瓣、甲皮瓣或骨甲皮瓣等）来选择切开部位，但不论如何选择切口，首先要分离皮瓣的静脉系统，然后再游离动脉和神经，如果是切取第二趾关节结构的复合游离皮瓣，一定要携带关节的神经支，以防止出现骨萎缩或吸收。为了减少对供区的损伤，尤其是足 趾的损伤，保留 趾胫侧趾固有动脉和神经的皮瓣设计是一种很好的选择（图8.31）。

（李文军）

第四节　静脉皮瓣

静脉皮瓣（venous flap）是指依靠全静脉供血的一种非生理性皮瓣。对于动脉缺如的受区而言，是一种可取的修复方式，由于靠静脉血进入组织供养皮瓣，使成活率及存活后组织的质量有一定影响，比如色素沉着、继发性瘢痕挛缩、外观不佳等情况。因此在问世之初受到了一定质疑，不是首先考虑的修复方式。随着对静脉皮瓣研究的深入和临床应用的增多，静脉皮瓣也从全静脉供血演变成动脉供血，即动脉化静脉皮瓣。动脉化静脉皮瓣可以理解为皮瓣内只有静脉网构成，以动脉血灌注整个血管网，滋养皮瓣，皮瓣存活率可达到98%以上，从而改善皮瓣质量，使得存活后的皮瓣接近生理皮瓣。目前静脉皮瓣较普遍的分型依据是供血及回流方式，可分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。Ⅰ型静脉皮瓣内包含单根静脉，皮瓣为全静脉血供养；Ⅱ型静脉皮瓣内包含H形静脉网，皮瓣覆盖创面后直接与远近端的静脉吻合，皮瓣仍为全静脉血供养；Ⅲ型静脉皮瓣为动脉血灌注皮瓣。

随着对静脉皮瓣研究的深入，发现网状的静脉通路可以适应不同方向的血流灌注及回流。不同于穿支血管存在一定变异的可能，肉眼下即可清晰地辨别皮下静脉，术者可根据创面损伤情况结合不同血流方向设计修复方案，摆脱了传统轴型皮瓣对供区与受区的限制。同时静脉皮瓣的大小不再像生理皮瓣那样受到穿支灌注范围的影响，Woo等及Herlin 等报道10.0cm×12.0cm大面积的动脉化静脉皮瓣修复软组织缺损的案例，国内学者也有较大面积静脉皮瓣（3.5cm×7.0cm～4.0cm×10.0cm）存活的报道。供区主要集中在前臂及小腿。国内目前应用面积范围最广的是单边小于4.0cm的静脉皮瓣，小于该面积的静脉皮瓣存活率有保证。静脉皮瓣供区多，且可以很隐蔽，如足背、肋间。综上所述，静脉皮瓣在设计和手术时更加便捷、灵活，静脉管腔粗大也降低了对显微操作的要求。

静脉血流皮瓣最早于1981年由Nakayama等人描述，同年，Nakayama和他的同事通过动物实验证明了动脉血流入静脉可滋养到皮瓣的远端。Chen、Goldschlageretal等模拟动脉血在静脉皮瓣内传入和传出模型，确立了动脉化静脉皮瓣的分级制度，更细致描述了皮瓣内静脉的复杂分支和分流限制。Wolff等认为动脉化静脉游离皮瓣是静脉游离皮瓣中最安全的。国内对于静脉皮瓣的研究起步较早，顾玉东等（1987）对该型皮瓣进行了少量的研究报道。1998年，陈德松发表了《静脉皮瓣成活的机理与应用》，全面系统介绍了静脉皮瓣的成活机理（机制），并对静脉皮瓣的应用进行了归类。同时指出相关并发症及注意事项。目前临床对静脉皮瓣应用越来越多，有学者在Chen分型的基础上对Ⅲ型静脉皮瓣根据不同方向的血流灌注及回流进行了更详细的分型。但在存活机制上尚无统一认识，仍在做进一步的观察和探索。

一、手术适应证

目前以修复手部浅表软组织缺损为主，急诊、择期手术均可应用。静脉皮瓣的共同点是利用皮瓣内原有的静脉管道，与受区的单纯静脉、动静脉吻合形成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型三种形式。

二、具体步骤

（一）Ⅰ型静脉皮瓣

该型静脉皮瓣为最早应用的静脉皮瓣，皮瓣内包含单根静脉。早期应用时静脉皮瓣为全静脉血供养，因此较多应用于指背的缺损。皮瓣覆盖创面后直接于远近端的静脉吻合。因静脉血供养皮瓣，术后皮瓣的质地、外观均欠佳，易色素沉着、继发性挛缩，目前临床应用较少。

1.供区选取

这种以1条静脉干为轴心血管的皮瓣，在四肢有浅静脉的部位均可切取，供区广泛；手背、前臂、小腿均可。

在供区设计皮瓣时需比创面缺损面积略大20%。切开皮肤后自浅筋膜掀起皮瓣，即可在背面看到所需的静脉，两端留取适当长短的静脉后结扎，完全游离皮瓣。

2.皮瓣的固定和血管的吻合

无需反转皮瓣，直接按原远近端覆盖创面后，两点法缝合静脉的远近端。此方向为顺静脉瓣方向。血管吻合通血后，皮瓣立即转为红润，毛细血管反应灵敏，皮瓣轻度肿胀，边缘出血。第2～4天，皮瓣张力逐渐增高，皮肤颜色转为暗红色，皮缘渗血，第4天为峰值，出现细小水疱。第6～7天开始缓解（图8.32）。

（二）Ⅱ型静脉皮瓣

该型静脉皮瓣在Ⅰ型静脉皮瓣的基础上进行了改良，皮瓣内包含H形静脉网。依旧较多应用于指背、掌背的缺损。皮瓣覆盖创面后直接于远近端的静脉吻合。术后皮瓣的质地、外观均有改善。

1.供区选取

H形静脉网均匀置于皮瓣内，在四肢有浅静脉的部位均可切取，供区广泛；手背、前臂、小腿、足背均可。

在供区设计皮瓣时需比创面缺损面积略大20%。切开皮肤后自浅筋膜掀起皮瓣，即可在背面看到所需的静脉，四个端留取适当长短的静脉后结扎，完全游离皮瓣。

2.皮瓣的固定和血管的吻合

无需反转皮瓣，直接按原远近端覆盖创面后，两点法缝合静脉的远近端。此方向为顺静脉瓣方向。血管吻合通血后，皮瓣立即转为红润，毛细血管反应灵敏，皮瓣轻度肿胀，边缘出血。第2～4天，皮瓣张力逐渐增高，较Ⅰ型低，皮肤颜色略呈暗红色，第4天为峰值，偶发细小而散在的水疱。第6～7天开始缓解（图8.33）。

（三）Ⅲ型静脉皮瓣

该型静脉皮瓣在Ⅰ、Ⅱ型静脉皮瓣的基础上进行了改良，不再是以全静脉血灌注皮瓣，而是和生理皮瓣一样采用动脉血灌注皮瓣。术后皮瓣的质地、外观明显改善。

Thatte等、Chen等、原林等通过对Ⅲ型静脉皮瓣的应用和研究，又在此基础上分出了三个亚型。

1.第一种亚型是皮瓣内仅单根静脉，倒置后与动脉远近两端吻合，即Ⅰ型静脉皮瓣内动脉血灌注，因此皮瓣的面积会受到一定的限制。

（1）供区选取：这种以1条静脉干为轴心血管的皮瓣，在四肢有浅静脉的部位均可切取，供区广泛；手背、前臂、小腿、足背均可。

按缺损面积设计皮瓣即可。切开皮肤后自浅筋膜掀起皮瓣，即可在背面看到所需的静脉，两端留取适当长短的静脉后结扎，完全游离皮瓣。

（2）皮瓣的固定和血管的吻合：皮瓣需反转180°，覆盖创面后，两点法缝合指动脉的远近端。此方向为逆静脉瓣方向。血管吻合通血后，皮瓣立即转为红润，毛细血管反应灵敏，皮瓣轻度肿胀，边缘少量渗血。皮瓣张力无明显增高，皮肤颜色红润，第4天出现细小水疱。第6～7天开始缓解（图8.34）。

该型皮瓣目前临床应用于断指再植皮肤缺损、指屈曲畸形瘢痕切除后的皮肤缺损。

2.第二种亚型是皮瓣内2条静脉，1条静脉逆静脉瓣方向灌注，1条静脉顺静脉瓣回流。模拟了生理皮瓣的动静脉血交换机制，第二种亚型在静脉游离皮瓣中最安全。

（1）供区选取：这种以H、V、U、Y形静脉网分布的皮瓣内，在四肢有浅静脉的部位均可切取，供区广泛；手背、前臂、小腿、足背均可。

按缺损面积设计皮瓣即可。切开皮肤后自浅筋膜掀起皮瓣，即可在背面看到静脉网，网内可见交叉的静脉分支，两端留取适当长短的静脉后结扎，完全游离皮瓣（图8.35）。

（2）皮瓣的固定和血管的吻合：皮瓣无需反转，覆盖创面后，静脉的一端两点法于指动脉的近端缝合，动脉血逆静脉瓣灌注皮瓣，另一端两点法于指背静脉缝合。血管吻合通血后，皮瓣立即转为红润，毛细血管反应灵敏，皮瓣轻度肿胀，边缘少量渗血。皮瓣张力无明显增高，皮肤颜色红润，第4天出现细小水疱。第6～7天开始缓解（图8.36、图8.37）。

该型皮瓣目前临床应用比较广泛，结合动脉供血及静脉回流后存活率高。

3.第三种亚型与第二种亚型的灌注方向相反，使动脉血顺静脉瓣供血和回流。目前对于这两种亚型有一定的争议，主要集中在浅表静脉的静脉瓣对血流阻挡是否真正有效。

（四）大面积的动脉化静脉皮瓣

上述介绍的是小面积的静脉皮瓣，下文将介绍较大面积的动脉化静脉皮瓣。对于静脉皮瓣修复较大面积缺损仍有争议。国内外学者已有报告对于供区在前臂、小腿的较大面积静脉皮瓣的相关研究。有学者报告10.0cm×12.0cm的大面积动脉化静脉皮瓣修复软组织缺损的成功病例。大面积的静脉皮瓣血流动力主要是动脉血灌注静脉后整个血管网扩张充血（图8.38）。

三、术后处理

1.严格卧床，患肢石膏托外固定制动，烤灯持续照射。

2.术后观察皮瓣存活情况，每2小时观察一次血运情况。

3.常规使用解痉、抗凝和抗生素药物。

四、静脉皮瓣的优点

1.静脉皮瓣被誉为“廉价的皮瓣”，只需要牺牲皮下静脉，而不需要动脉。皮瓣包括皮肤和浅表脂肪组织，供区损伤小。

2.静脉皮瓣是狭长的皮瓣，其特征是异常的长宽比（4∶1～8∶1）。

3.静脉皮瓣是最薄的皮瓣。

4.静脉皮瓣在移植修复时可附带神经。

5.供区解剖非常简单和快速。

6.可靠地进行血管吻合。

7.静脉皮瓣均出现静脉充血，10～14天后消退。在大多数病例中，术后过程相对平稳。在特殊情况下，部分发生坏死和延迟愈合。

8.当受体区域需要一个“完美”的功能结果时，比其他的外科解决方案，如神经血管岛状转移更容易接受。另外，当局部组织缺失时，动静脉游离皮瓣是一种成功的方法。

（李学渊　凌　李）

第五节　分叶皮瓣

皮瓣是有自身血液供应系统、包含皮肤和皮下组织且能独立成活的组织块，如果以自然界物种作为比拟的话，最合适的莫过于植物的根系、茎和叶子的结构，其中根系相当于皮瓣的血管主干，茎相当于分支血管，叶子相当于皮瓣本身（图8.39）。分叶顾名思义就是多个叶子结构的组合，分叶皮瓣是指能成活的具有独立血供的两个或多个皮瓣的组合。

分叶皮瓣的发生与发展是随着人类对于自身皮肤血供研究的不断进步而逐渐被学者们认识的。1982年，钟世镇在直接皮肤血管和肌肉皮肤血管的基础上，报道了肌间隔皮肤血管，人体皮肤的供血模式就有了3种形式，主干血管直接皮动脉、主干血管肌肉动脉以及主干血管肌间隔动脉（图8.40）；随后在1986年，Nakajima等提出6种类型的深筋膜穿支血管，分别是：①Ⅰ型，直接皮肤血管；②Ⅱ型，直接肌间隔皮肤血管；③Ⅲ型，来自肌肉血管的皮肤穿支血管；④Ⅳ型，来自肌肉血管的直接皮肤分支血管；⑤Ⅴ型，肌间隔穿支血管；⑥Ⅵ型，肌皮穿支血管；这个分类方法对于认识皮肤血管的来源、走行和分布具有重要的意义，但过于细碎，不适合推广。Mathes和Nahai对Nakajima的分类方法予以简化，将筋膜皮瓣的营养血管分成3种类型，即Ⅰ型：直接皮肤血管；Ⅱ型：肌间隔血管；Ⅲ型：肌皮血管，这个分型与钟世镇分型类似。随着显微外科技术的日益发展与成熟，关于由一支特定的主干血管供血的血管体区理论已逐步成为设计皮瓣的重要依据之一，这促进了对人体皮肤血供规律研究的日益深入，而对供区组织结构和功能保护理念的日益提升，也使得传统肌皮瓣的缺点如厚且臃肿，以及对皮肤筋膜深部肌肉的损害日益突出，按照解剖学规律设计损害更小，更薄，更适合四肢、头颈部组织缺损的修复皮瓣，迫在眉睫，在这样的历史背景下，分支皮瓣的设计应运而生。

1984年，王炜首先设计了一蒂双叶皮瓣游离移植修复形态变化的手部皮肤缺损，其中较为典型的设计是肩胛部的双叶皮瓣，该皮瓣由一束动、静脉蒂，携带肩胛旁皮瓣和横行肩胛皮瓣一并移植，由于皮瓣的双叶形状酷似蝴蝶，被命名为“蝶形游离皮瓣”，这种皮瓣其实是典型的单蒂双叶型皮瓣，当时还设计了包括肩胛背皮瓣、背阔肌肌皮瓣，前臂、小腿内侧、足底跖弓区皮瓣以及腹股沟和下腹部的皮瓣，这些供区都可以制成双叶皮瓣或串联皮瓣，这是由于这类皮瓣的血管蒂均可携带各自具有血液供应的双叶皮瓣，也就是所谓的分叶皮瓣。

1995年，许亚军等在解剖学基础上，设计了以足背动脉为主干，以第一跖背及跗外侧血管为分支的分叶皮瓣，成功修复了手部软组织的多发缺损。1996年，许亚军等设计了以胫前动脉、足背血管为主干，以跗内侧动脉、第一跖背动脉、跗外侧动脉为分支，构成足内侧、第一跖背、足外侧的三叶皮瓣，成功移植同时修复多指皮肤缺损；此后，受到穿支皮瓣理念和应用成熟的影响，分叶皮瓣的设计和切取更加符合修复重建外科微创化、小型化、随意化要求，也逐步趋于完善。

以皮肤的供血模式为基准，广义上，分叶皮瓣可以分为2种类型：Ⅰ型，带蒂分叶皮瓣，也就是不用进行血管吻合，直接转移的分叶皮瓣，其中Ⅰa型为多源性血供带蒂分叶皮瓣，Ⅰb型为单蒂血供带蒂分叶皮瓣；Ⅱ型：游离分叶皮瓣，需要吻合血管，可以用来远位移植修复组织缺损的皮瓣，其中Ⅱa型为单主干多分支型游离分叶皮瓣，Ⅱb型为多主干组合型游离分叶皮瓣。

1.Ⅰa型多源性血供带蒂分叶皮瓣最常见的是腹部带蒂带状皮瓣，可以用来修复不同意切取足趾甲皮瓣再造，但有保留手指长度意愿的单指或多指中远节或末节的皮肤剥脱伤病例（图8.41、图8.42）。两个皮瓣分别单独设计后成为独立的管状皮瓣，覆盖手指创面，此皮瓣可以保留部分手指长度，但需要二期手术断蒂，且指腹的感觉恢复需要较长时间。

2.Ⅰb型单蒂血供带蒂分叶皮瓣可以用来修复宽大皮肤缺损，以减少单皮瓣对于供区的损伤（图8.43）。利用局部的分叶皮瓣设计可以将两个皮瓣组合为一个宽大的皮瓣，然后带蒂转移修复近位的大面积缺损。

3.Ⅱa型单主干多分支型游离分叶皮瓣可以用来修复远位的宽大创面或多个不连续创面，以减少供区的损伤（图8.44）。

4.Ⅱb型多主干组合型游离分叶皮瓣的随意度更大，理论上讲由于这种类型的皮瓣是不同部位皮瓣的组合，除了能修复复杂宽大复合创面外，还能显著降低对供区的损伤，但会明显增加手术难度（图8.45）。

分叶皮瓣的切取与普通游离皮瓣的切取原则是一致的，也要遵循点、线、面的原则，术前尽可能获取分叶穿支点的位置以方便切取，如果是带蒂分叶皮瓣要注意皮瓣旋转弧度，以免蒂部扭曲造成皮瓣血供的障碍，特别是穿支带蒂皮瓣的转移更要注意皮瓣蒂部的处理，要将蒂部裸化，使得蒂部可以自由旋转，这样就形成了仅保留血管蒂的带蒂皮瓣来修复近距离的宽大组织缺损。远位、宽大的复杂创面需要多个分叶或多个皮瓣组合来覆盖，以减少供区损伤，但受区的血管需要是健康的血管，要有足够的血流动力学才可以成为供血和回流血管，如果肢体仅有一根主干血管，必须采用端侧缝合的方式，而切取的皮瓣中可以结合内增压、外引流或超引流技术来增加皮瓣血供的稳定，提供移植成功率。

分叶皮瓣设计理念的提出是人类对皮瓣血供来源的认识和切取技术不断深化的结果，也是人类对自身组织缺损修复理念不断更新和挑战的结果，其最大的优点是基本实现了皮瓣设计和切取的自由化、微创化、个性化，以及组织结构相似化。切取的皮瓣可以携带不同的组织结构，包括骨、肌肉、肌腱、神经等复合组织结构，也可以在不同部位分别切取不同的皮瓣后组合成分叶皮瓣，形成针对性的个性化修复方案，从而实现创面与功能修复的统筹与兼顾。分叶皮瓣的缺点也是显而易见的，明显增加了手术的难度，对技术人员的要求更是达到前所未有的程度，尤其是要熟悉每一个要切取皮瓣的供血模式，以准确切取所需要的分叶皮瓣。需要强调的是，受区的处理对分叶皮瓣成活十分重要，特别是对受区的清创与供血血管健康程度的判定。

（李文军）

第六节　增压皮瓣

当皮瓣面积大于血管蒂的血供范围时，需要通过额外的血管吻合增加皮瓣有效的灌注面积，这种通过额外吻合血管增加皮瓣血运的技术称为皮瓣增压。皮瓣增压包括单独吻合动脉或静脉，以及同时吻合动脉和静脉，进而改善皮瓣的血液循环。增压皮瓣目前广泛应用于皮瓣修复中，尤其适合超大面积皮瓣，如联体皮瓣等。按照额外动脉血供的来源，可以分为外增压（supercharge）和内增压（turbocharge）。

一、外增压

外增压是指利用受区非皮瓣供血主要动脉的其他动脉，通过血管吻合技术，额外增加皮瓣血供的方法。1981年，日本学者Harii等首先报道在修复腹壁大面积缺损，切取背阔肌和髂腹股沟联体皮瓣，以旋髂浅血管为蒂移位的同时，将胸背血管与受区血管进行吻合，为皮瓣提供额外的血供，取得了良好的效果。1991年，Pernia等采用近端蒂腹直肌瓣治疗心脏术后切口感染，同时在颈部利用受区动脉和腹壁下动脉进行吻合，增加肌瓣血供。并首次将该附加血管吻合技术命名为supercharge（外增压）。目前，该技术已经广泛应用于超大面积皮瓣（图8.46）。

二、内增压

内增压是指通过将皮瓣内与主干血管不共干的穿支动脉与主干血管的远端或主干血管的分支进行吻合，为皮瓣部分区域建立辅助血运的技术。例如，旋股外侧动脉降支的肌肉分支或降支远端均可与不共干的穿支进行吻合，进而增加皮瓣的有效灌注面积。1992年，Core等以旋股内侧动脉为蒂进行股薄肌皮瓣游离移植时，将皮瓣远侧的一根穿支血管与旋股内侧动脉的一个分支进行吻合，有效提高了皮瓣远端部分的血液灌注，并将该技术命名为turbocharge（内增压）。尽管内增压主要应用于受区无合适额外动脉进行增压的情况下，但临床实践证实该技术对于皮瓣远端部分的血液循环改善可靠有效（图 8.47）。

（杨　勇）

第七节　flow through皮瓣

flow through皮瓣是指在受区内同时吻合皮瓣血管蒂的远端和近端，完成创面修复的同时，利用皮瓣的血管蒂重建受区远端的血供。flow through皮瓣是在1983年由Soutar等学者首先提出。1984年，Foucher等最早报道将桡动脉flow through皮瓣应用于临床。此后，学者们开发出很多该类皮瓣，如股前外侧flow through皮瓣、胫后动脉穿支 flow through皮瓣、尺动脉腕上皮支 flow through皮瓣、骨间后血管flow through皮瓣，以及静脉flow through皮瓣等。 flow through皮瓣技术实用，合理使用能够在临床上解决很多棘手的病例，应用非常广泛。

本节以股前外侧flow through皮瓣为例，介绍该类皮瓣的特点和应用。股前外侧皮瓣作为flow through皮瓣的解剖基础包括：①旋股外侧动脉降支长度较长，22.5～37.1cm；②旋股外侧动脉远端和近端的直径均可供吻合，其中近端直径2.2～4.0mm，远端直径0.9～1.8mm。因此，通过吻合皮瓣血管蒂近端和远端血管，既可以满足皮瓣血供，又能够同时重建肢体远端或其他部位的血供。

一、手术适应证

flow through皮瓣主要应用于深部组织暴露的创面，同时合并主干血管损伤的病例；尤其适合断肢和断指再植时，肢体主干血管缺损的病例。

二、具体步骤

（一）皮瓣设计

皮瓣点、线、面均参考常规股前外侧皮瓣，参见相关章节。

（二）皮瓣切取

1.皮瓣切取和穿支的显露步骤同常规股前外侧皮瓣的切取。

2.术中确定创面血管缺损的长度后，在游离旋股外侧动脉降支的远端部分时，充分向远端游离。通常情况下，切取旋股外侧血管降支主干的长度应当大于创面动脉缺损长度2cm以上。

3.皮瓣移植后，旋股外侧动脉降支的近端和远端分别和受区创面内主干动脉的近端和远端吻合（图8.48）。

三、术后处理

参见股前外侧皮瓣章节。

（杨　勇）

第八节　桥式交叉皮瓣

桥式交叉皮瓣是指利用健侧肢体血管蒂，通过血管蒂搭桥的吻合方式，重建覆盖患侧创面皮瓣或肌皮瓣血运的手术方法。目前，主要应用于小腿严重创伤后造成的创面修复。1994年，于仲嘉首先报道了游离背阔肌皮瓣桥式交叉修复小腿的皮肤缺损，取得了良好效果。该方法最大的优点是供区血管蒂和皮瓣血管蒂均是正常血管，吻合后通畅率高。虽然双下肢固定在一起会造成患者体位不适和护理不便等缺点，但当受伤肢体主要动脉已损伤或已行修复，受区内无安全血管可用时，该术式仍是重要的修复方法之一。

近年来，下肢高能量严重创伤的保肢策略日趋完善，但该类创伤常伴有肢体大血管损伤和大范围软组织缺损。如果创面不能获得很好的处理，最终难以获得满意疗效。当创面周边软组织条件差，同时若伴主干血管损伤，例如胫前、胫后动脉仅保留一支的情况下，即使切取游离皮瓣或肌皮瓣后应用端侧吻合或flow through等手术方式，由于主干血管位于创伤炎症反应区内，手术风险仍然较高。若出现不可挽救的血管危象，不仅游离皮瓣或肌皮瓣会发生坏死，肢体的血供也会遭到破坏，甚至导致截肢。因此对于该类严重肢体损伤，桥式交叉皮瓣是一种合理的选择。

桥式交叉皮瓣，术者可以选择自己熟悉的供区，其中背阔肌肌皮瓣和股前外侧皮瓣是最常用的肌皮瓣和皮瓣。二者均可以切取很大面积用于覆盖创面，并且血管蒂较长。健侧的血管优选胫后血管，次选胫前血管。以胫后血管作为血管蒂，术后可以平行放置双下肢，减轻术后长期固定的痛苦，并且护理相对方便。血管吻合后可以采用皮瓣瓦合包裹或全厚皮片包裹血管蒂和吻合口。当采用皮瓣瓦合包裹血管蒂时，既可以设计胫后动脉穿支皮瓣，也可以采用局部转移皮瓣。近年来，为了减少健侧主干血管移位后对健侧肢体远端灌注的影响，有学者提出利用Y型动脉蒂通过flow through的方式，同时灌注患侧受区的皮瓣/肌瓣和健侧的远端肢体。Ⅱ期断蒂后，健侧胫后动脉可以重新吻合，包裹血管蒂的胫后动脉穿支皮瓣或小腿随意皮瓣也重新缝合于原位，以减少对供区的损伤。

一、手术适应证

下肢严重损伤伴有深部组织外露的创面，创面周边无可用的带蒂皮瓣，患肢残留的主干血管不适合与游离皮瓣或肌皮瓣的血管蒂进行吻合。

二、具体步骤

（一）术前评估

通过血管造影或CT血管造影（CT angiography，CTA）明确双侧小腿胫前、胫后及腓动脉通畅情况。通过以上评估确定患肢无可供游离皮瓣吻合的血管，并明确桥式交叉游离皮瓣的健侧血管蒂。

（二）手术步骤

1.受区处理

扩创，并测量创面面积。

2.切取皮瓣

根据创面测量结果，选择面积、形状适合的皮瓣或肌皮瓣，并游离切取备用。具体内容参考相关章节。

3.健侧血管蒂准备

（1）胫后血管：

从踝关节平面向近端游离胫后动脉及伴行静脉，长度10～15cm。

（2）胫前血管：

从踝关节平面向近端游离胫前动脉及伴行静脉，长度10～15cm。

（3）大隐静脉：

游离大隐静脉备用。

4.健侧血管蒂皮瓣

根据选取的健侧血管蒂和血管蒂穿支情况，选择下列一块皮瓣用于覆盖桥式血管蒂。健侧血管蒂皮瓣供区人工真皮或植皮覆盖。

（1）胫后动脉穿支皮瓣：

若游离胫后血管时探及粗大穿支，可设计胫后动脉穿支皮瓣。

（2）小腿内侧随意皮瓣：

若游离胫后血管时未探及粗大穿支，可设计以近端为蒂的随意皮瓣。

（3）小腿前侧随意皮瓣：

若选用胫前血管作为血管蒂，可设计近端为蒂的随意皮瓣。

5.固定双下肢

外固定架或斯氏针固定双下肢。

6.桥式血管蒂吻合

调整皮瓣和健侧移位血管蒂合适张力，行端端或端侧吻合皮瓣或肌瓣与健侧小腿的血管蒂血管，若静脉管径不匹配，可以利用健侧大隐静脉回流。皮瓣或肌瓣与健侧小腿血管蒂皮瓣瓦合包裹血管蒂。也有报道利用游离植皮包裹血管蒂，但优选瓦合皮瓣（图8.49）。

三、术后处理

1.术后密切观察皮瓣或肌皮瓣皮岛的血运，常规应用抗凝、解痉和抗生素药物。

2.术后辅导患者练习在特殊体位下解大小便，若患者尤其是确实小便困难，可以保持尿管1～2周。

3.术后4～6周，血管蒂夹闭训练皮瓣或肌皮瓣血运稳定后断蒂。同期修复胫后动脉，供区皮瓣复原修复。

（杨　勇） t/DxgBUeW0f/5ijrsrCIo/cchh5QlvsAEslS4LCZQU5Dx9wi9LiWOA3PF7aU6gOf