第二节
彩超、钼靶摄影哪个更准？是时候破解这个高频伪命题了

乳腺科医生经常遇到患者这样的问题：“做彩超还是做钼靶摄影？”

为什么要选择呢？可以两个都做啊。

乳腺超声检查和乳房钼靶X射线摄影（俗称乳腺钼靶）都是重要的检查手段。首先必须说明的是， 每种检查各有其优缺点及各自适宜人群，不是所有人都要做全，也不一定要挑着某一种“更准确”的检查来做。

超声检查：

分辨率高，对乳腺内的肿物无论是囊性或实性都能分辨清楚，可以帮助进行疾病诊断。

＊优点：操作简便，无辐射，短期内可多次反复进行，几乎适用于所有乳腺检查的人群，包括哺乳期女性及孕妇；尤其对于致密型乳腺，可作为钼靶摄影筛查的一种补充。

＊缺点：超声检查对于无肿块型乳腺癌难以分辨，对钙化灶的识别有限，因此难以检查出一些以钙化灶为主要表现的早期乳腺癌；对操作者的技术要求更高；难以行动态图像的回顾性对比分析。

钼靶摄影：

在检出钙化灶方面，有着无可替代的优势，这和它的成像原理是X射线有关。当然，这也意味着钼靶摄影会带来一点点辐射。

＊优点：分辨钙化灶的金牌选手，尤其是泥沙样、针尖样呈簇状分布的钙化灶；可提高早期乳腺癌的检出率和降低死亡率。

＊缺点：致密型乳腺（年轻人常见）显示不清；低剂量辐射。

为什么两个检查都要做

若仅以彩超筛查，不同技术水平下，乳腺癌检出率参差不齐。因为与CT、MRI等不同，CT、MRI主要由机器完成图像采集，影像科医生只负责读片；而彩超的图像采集则完全依赖医生进行。如果你做过超声检查，可能就有这样的印象：超声科医生一边手握着超声探头在体表游走，一边眼睛紧紧盯着屏幕，时不时还要停下来给探头加点耦合剂。整个过程要求医生手眼高度协调，并且对探头位置了如指掌。 超声检查过程，同时也是医生对病情的分析和诊断过程。 这一过程由检查医生现场完成，因此超声检查的结果受医生经验、技术水平和检查细致程度的影响很大。

2008年，北京曾在全市范围内开展两癌筛查。筛查前曾广泛征询专家意见，专家建议采用钼靶摄影与彩超相结合的方法。但当时考虑到经济和服务能力等原因，只采用了彩超进行筛查。最后结果显示，每10万名参加筛查的女性中，大约发现乳腺癌患者45名，明显低于当年北京市乳腺癌发病率。与此同时，同样是以彩超作为筛查手段，与其他区县由基层医疗机构医生进行筛查不同，北京市延庆区的筛查全部由乳腺专业外科医生进行，结果延庆区的检出率超过北京市平均水平的3倍。由此可见，如果单纯使用彩超进行筛查，对检查医生的专业技术要求相对较高。

可能有人会想：那我到大医院的乳腺专科做彩超检查，不就可以不做钼靶摄影了？

这样也许可以解决彩超的准确性问题，但每一项检查都有其绕不开的局限性。就像一把直尺的尺度再精确，若要用它来量角度也是“强尺所难”。彩超虽然对乳房肿块的囊实性判断比较准确，但有一些早期的原位癌仅表现为乳房微小钙化，而这正是彩超的盲区。此时就需要配合钼靶摄影，方能查漏补缺，明辨病灶真实全貌。

早在20世纪70年代，美国就曾进行一次乳腺癌普查研究，结果发现，有42%的早期乳腺癌是完全依赖钼靶摄影诊断出来的。鉴于钼靶摄影的有效性，美国国立卫生研究院从1997年开始，建议40岁以上女性每1～2年接受一次钼靶摄影，以便更早发现乳腺癌。

既然如此，只做钼靶摄影，不做彩超行不行？

同样，受检查技术的限制，钼靶摄影时会在胶片上呈现乳腺组织的重叠影。就像要在一个混乱的队伍中一眼发现敌对间谍，是有难度的，不排除会出现漏诊。美国放射学会影像网络一项研究显示，钼靶摄影漏诊的乳腺癌多为浸润性癌，正好超声检查对这部分浸润癌特别敏感；超声检查漏诊的大部分是仅表现为钙化的原位癌，而钼靶摄影则对这些钙化显示得特别清楚。那些不可触及的深在或微小肿瘤，绝大多数都可以被细致的超声检查捕捉到。此外，彩超可对腋窝、锁骨上下区和有可能出现隐匿性乳腺癌转移的其他部位进行多角度的检查，还可以通过分析病灶的血流情况，对病灶的性质进行更加准确的判断。“横看成岭侧成峰，远近高低各不同”，可见彩超和钼靶摄影两者的关系是互相弥补、相辅相成的。

当然，也有一些情况只采用其中一种检查即可。比如年轻的、不属于高风险人群的女性，可以只采用彩超进行检查。一方面，这部分女性患癌风险相对较低；另一方面，亚裔年轻女性乳房腺体比较致密，X射线照射下呈现白蒙蒙的一片，影响结果判断。

钼靶摄影辐射有几何

从1913年X射线开始被用于乳腺检查以来，时间已经走过了一个多世纪。但时至今日，不少女性朋友仍对钼靶摄影有所顾虑，其中一个重要原因是担心检查带来的辐射，毕竟X射线放出来就收不回去了。

辐射确实是有的，但所有撇开剂量谈辐射都是不科学的。你知道钼靶摄影的辐射到底是什么水平吗？

依据国际原子能机构《国际辐射防护和辐射源安全基本安全标准》和我国《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》，平均每次钼靶摄影X射线照射应控制在3.0mGy以内。而在实际应用中，由于影响钼靶摄影照射剂量的因素有很多，包括靶面/滤过组合、受检者腺体密度、体质量指数、压迫厚度等，因此钼靶摄影照射剂量有所不同。多项研究表明，钼靶摄影的实际照射剂量在1.3～2.0mGy。

Gy是描述辐射吸收剂量的国际标准单位，1Gy=1 000mGy。那么钼靶摄影的≤3.0mGy相当于什么水平呢？可以做一个横向对比（表2-1）。

由此可见，钼靶摄影的辐射剂量相对较小。40岁以上女性1～2年检查一次，对人体健康的影响更是微乎其微。钼靶摄影能够发现早期乳腺癌从而降低患者的死亡风险，其获益比X射线对人体的潜在的危害更为重要，利大于弊。林毅教授建议适龄女性应该在医生指导下定期接受合理的钼靶摄影和彩超检查，两害相权取其轻，不要“谈辐色变”，错过了合适的筛查时机，以致耽误病情，就得不偿失了。

（宋雪　文灼彬　司徒红林） nvGRu8iTB4gYO/5ZChmxcdpG3tSizXctvGvfrtKoB5Djwdi1WdOPIvU1F0Fk58pv