第一节
杀鸡用牛刀？筛查手段不是越贵越好

女性朋友们可能不难发现，近年来身边的乳腺癌患者越来越多了。不经意与亲朋好友聊天时，可能就会发现某一位认识的人得了乳腺癌。一方面感慨唏嘘，另一方面对于自己的乳房健康也更加担心了。为此，不少女性朋友要求医生开“最贵”的检查，似乎越贵的检查越好，尤以乳腺磁共振成像和正电子发射计算机断层显像仪（PET/CT）检查较常被问及。

乳腺彩超和钼靶摄影是最为常用的乳腺癌筛查手段，这两项检查定价大多在100～300元。相比之下，乳腺磁共振成像动辄上千元，而PET/CT奔着5位数的价格不可谓不高。

那么，是不是越昂贵的检查就越准确呢？我们先从磁共振成像说起。

从“核磁共振”到“磁共振”

不得不说，比起常用的彩超和钼靶摄影，磁共振成像是有独特优势的。

一方面，磁共振成像检查更加敏感，能发现一些微小的病灶，因此对病灶隐匿的乳腺癌，检出率比传统检查手段会更高一些。同时，对于乳腺癌高风险人群，为了更早发现乳腺癌，也可用磁共振成像作为筛查手段。此外，彩超或者钼靶摄影提示可疑病变的病灶，可以把磁共振成像作为一种补充检查手段，尤其适合年轻、腺体丰富者。而且，磁共振成像检查没有辐射，可用于孕妇检查。

是的，磁共振成像是没有辐射的！没有辐射的！没有辐射的！

不少人觉得磁共振成像有辐射，其实是个有历史原因的误会。在磁共振现象被发现之初，科学家发现原子核在磁场内会出现共振现象，并把这种现象称作核磁共振（nuclear magnetic resonance，NMR）。这个英文名称里的nuclear与核辐射（nuclear radiation）用了同一个字眼，以至于人们认为与“核”相关的都有辐射。但实际上，核磁共振的“核”指的是原子核。而原子核需要通过聚变、裂变等方式，才会产生辐射。就像木头可以通过生火来发光、发热，但木头自己不能发光、发热。

磁共振原理被应用在医学影像上，称作核磁共振成像（NMRI）。但误会和害怕的人太多了，后来医学家干脆把“核”字去掉。但人们既定的印象有时候难以改变，加上磁共振成像检查的设备看起来跟有辐射的计算机断层扫描（CT）非常相似，以至于不少人仍忐忑不安。实际上这种担心是毫无根据、没有必要的。

当然，磁共振成像也有其自身的弱点。一方面，虽然磁共振成像检查敏感性高，但随之而来的是特异性相对不足。有时候磁共振成像会出现假阳性结果，把其他良性病变如硬化性腺病、放射状瘢痕、乳腺炎性疾病等，当作“乳腺癌”。就像玩打地鼠的游戏，手速快的选手可能把所有冒头的地鼠都打到了，但如果其中掺杂几只兔子、小猫，可能也会不小心把这些小动物也打到。这不仅会增加受检者的焦虑，还可能增加一些原本不必要的活检甚至手术。

此外，乳腺磁共振增强检查需要注射一种叫作钆（gá）的对比剂。尽管这种药物不良反应较少，但因药物需要通过肾脏代谢，部分肾功能不全的患者仍应谨慎使用。

而且，高强度的磁场可令许多精密仪器失效，许多体内植入心脏起搏器的患者是不能接受这项检查的。尽管一些抗磁场的起搏器逐渐上市，但价格也比普通起搏器更加昂贵。

PET/CT：买贵不买对

比起日益普及的磁共振成像，知道正电子发射计算机断层显像（PET/CT）的人可能还不多，因为这项检查以往主要用于肿瘤患者。但在一些体检机构，已经把PET/CT作为体检项目向健康人群推广了。

那么PET/CT适合用于肿瘤筛查吗？

先来了解一下PET/CT是怎么发现肿瘤的。 做PET/CT之前，受检者会被注射一种放射性核素，这种核素结构与葡萄糖相似，人体的细胞会将它当作葡萄糖而吸收利用。癌细胞由于生长活跃、代谢旺盛，“食量”也比一般正常细胞要大，成像仪就可以显示哪些器官组织内聚集了更多的核素。同时结合CT扫描，以此来判断是否存在肿瘤以及肿瘤的部位。

因其全身扫描以及与放射性核素结合的特点，PET/CT最常应用于恶性肿瘤的诊断、分期、疗效评估，尤其是用于复发转移的肿瘤病情评估，以及隐匿肿瘤病灶的检出和诊断。

但当PET/CT作为筛查手段时，它的缺点也显而易见。

首先是辐射问题。PET/CT检查的辐射由放射性核素和CT组成。一次PET/CT检查的辐射剂量在15～30mSv。

这是一个什么水平呢？

以PET/CT的操作医护人员为例，法例规定，电离辐射从业人员连续5年平均每年剂量≤20mSv，任意一年有效剂量≤50mSv。从这个角度讲，一次PET/CT检查是相对安全的，至少不超过放射科工作人员接触的辐射上限。尤其是对于确有临床需要的肿瘤患者而言，利大于弊。但作为对健康人的筛查，可能就不能这么算了。

虽然辐射剂量不大，但自然是越少越好的。而且放射性核素会在体内存留一段时间，半衰期大约为2小时。在核素完全排出体外之前，受检者不仅自己受到辐射，也会向外发出辐射。因此建议受检者要多喝水，加快核素排出，同时受检后一段时间内避免与孕妇和儿童近距离接触。

其次是灵敏性和特异性问题。在我国开展的一项面向无症状人群应用PET/CT进行体检的试验中，在4 899个受检者中，PET/CT发现137个疑似恶性肿瘤患者。但这137例疑似患者中，只有72例最终确诊是恶性肿瘤，剩余65例最终确定是良性。此外，还有8位恶性肿瘤患者没有被PET/CT发现。可见PET/CT仍有一定的误判率，这与核素显像的特点有关。

PET/CT发现肿瘤的准确性与肿瘤摄取核素的水平直接相关。对于核素摄取水平较高的乳腺浸润性导管癌，核素显像可以比较清楚。但对于摄取水平比较低的肿瘤，如乳腺小叶癌、原位癌或者分化程度高的肿瘤，核素显像可能并不清楚，导致出现漏网之鱼。而且，除了恶性肿瘤以外，一些良性病变也会摄取核素，比如乳腺炎，尤其是肉芽肿性乳腺炎，核素摄取量较高，容易出现误判。

此外，PET/CT检查也有一些特殊的限制。因核素显像容易受体内葡萄糖水平影响，因此检查前需要禁食4～6小时。对于糖尿病患者而言尤需注意，检查前应尽量控制血糖平稳，以免影响检查结果。

总体而言，简便效廉、副作用少，是选择乳腺癌筛查项目的基本原则。检查要用得其所，才能发挥更好的效果，合适的才是最好的。用PET/CT这把牛刀来做筛查，应该慎之又慎。尤其是其他检查项目能替代的时候，更加没有必要盲目追求。乳腺磁共振成像检查虽然价格也相对较高，但对于高危人群筛查和隐匿病灶的诊断具有特殊价值，若钼靶摄影联合超声检查仍不能明确病情，应在专科医生指导下选择乳腺MRI作为进一步检查手段。

（宋雪　文灼彬　司徒红林） 8f/XLFVzqCOvkP5pXJY3M48XEBotylagTErx5Lq97kCtP7vfLrE7mFOR2XAttIrr