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刘阿姨，60岁，诊断为右侧乳腺癌，行乳腺癌改良根治术及放疗后半年发生右上肢肿胀，诊断为继发性淋巴水肿，在医院淋巴水肿门诊进行了专业治疗，现经治疗师评估，可以进入水肿维持阶段的自我照护，那么刘阿姨该如何进行淋巴水肿的自我护养呢？
被照护者治疗后处于居家状态，右上肢肿胀明显减轻，生活能够自理。需要根据治疗师的要求居家进行皮肤护理、自我淋巴引流、绷带包扎及淋巴水肿相关功能锻炼。
1.照护者和被照护者了解淋巴水肿基础预防措施。
2.照护者和被照护者能进行自我手法引流、绷带包扎或佩戴压力袖套。
3.照护者和被照护者能正确进行护理皮肤和淋巴水肿相关功能锻炼。
淋巴水肿是因外部或自身因素引起的淋巴管输送功能障碍而造成的渐进性发展的疾病，多发生在肢体，早期以水肿为主，晚期以纤维化、脂肪沉积和炎症等增生性病变为特征。根据发生原因可以分为原发性淋巴水肿和继发性淋巴水肿。继发性淋巴水肿多是因为手术、外伤、感染及放疗导致。
患肢（患部）酸胀、沉重、感觉改变、麻木、僵硬、活动受限等不舒服，症状可能出现在无明显水肿之前。
表现为肢体肿胀增粗，呈慢性、进展性。肿胀早期呈凹陷性，通过休息或抬高患肢可缓解。随着组织纤维化及皮下脂肪堆积，肿胀可呈现非凹陷性。
肿胀可伴有皮肤的改变，如橘皮样改变、湿疹、过度角化、溃疡、疣状增生物、指甲改变、皮肤感觉异常等。
后期肿胀肢体体积异常增大，外形明显畸形，严重影响日常生活。
所有可能发生淋巴水肿及已经发生淋巴水肿的被照护者，都需要始终做好以下基础预防措施。
1.避免重复用力的动作，如球类运动、擦洗、拖地、搓衣物、推拉、甩手等。
2.不宜在患肢进行治疗性操作，如采血、注射、测血压、针灸、拔罐。
3.避免暴露在严寒和酷暑中，避免冷刺激、桑拿或长时间热浴（温度低于41℃）、避免泡温泉。
4.避免穿着过紧的内衣、外衣，坐卧避免长时间压迫患肢。
5.保护患病侧肢体皮肤和指甲，避免蚊虫叮咬、刀割伤、刺伤、烫伤、冻伤、骨折等。
6.保持体重指数在30kg/m 2 以下，限制钠盐摄入，多食优质蛋白。
7.避免患肢长时间处于同一姿势，长途旅行、乘坐飞机（飞行时间在2小时以上或航程超过800千米）或处于高原地区时，建议佩戴压力袖套。
8.一旦发生皮肤感染或过敏，如皮疹、瘙痒、发红、疼痛、皮温增高，应立即就医。
1.术后2～4周患肢应避免负重超过0.5千克，4周后避免患肢负重超过2.5千克。
2.避免戴过紧的手表、首饰。
1.积极治疗足癣，减少感染并发症。
2.有静脉曲张功能不全病史者应在医务人员指导下长期穿着弹力袜。
3.避免穿过紧的鞋袜。
1.压力工具要在治疗师指导下使用，使用后需要观察指（趾）甲末端颜色，如紫色或者按压不褪色，提示压力过紧。
2.功能锻炼及运动需要循序渐进，逐步加强。
淋巴水肿保守治疗应用最广、效果最好的是综合消肿治疗，包括强化治疗期和维持期两个阶段。强化治疗期在医院，由治疗师完成；维持期在家里，由被照护者自己或在照护者的帮助下完成。治疗开始前，照护者及被照护者应该跟治疗师沟通学习皮肤护理、手法引流、绷带包扎及功能锻炼的方法。具体操作参考如下。
1.每天清洗，使用pH为中性或弱酸性的清洗用品，并彻底擦干，使用润肤乳剂涂抹患肢。
2.如果有皮肤褶皱，确保褶皱处清洁和干燥。
3.洗澡时间不宜过长，水温37～40℃，洗完澡后立即用干毛巾按压擦干，切忌大力擦拭，然后立即涂抹润肤乳。
环境温度为22～24℃，不要过冷或过热，穿宽松舒服可以暴露患肢的衣服。
评估患侧肢体的皮肤是否完整，有无破损，是否干燥和发红。其次，用皮尺测量患肢的臂围，被照护者取坐位或站立位，上肢的测量位置一般选取掌虎口、腕横纹、腕横纹上10厘米、肘横纹、肘横纹上10厘米以及腋下顶部，然后分别测量不同部位的周长，做好记录。
下肢围度测量：受检者取仰卧位，放松下肢肌肉，下肢的测量位置一般选取足背（跖趾关节）、外踝、小腿（髌骨下缘向下10厘米）、大腿（髌骨上缘向上10厘米）以及大腿根部，然后分别测量并比较不同部位的周长（图1-5-1）。
（1）双肩旋转：
锁骨大幅度轻缓地向后转动。
（2）腹式呼吸：
将手掌放于耻骨上方进行腹式呼吸，手掌施加抵抗力。
（3）激活左腋窝淋巴结：
手掌紧密贴在左腋窝下，手指按着最凹陷处缓慢旋转按压10～20次。
图1-5-1 肢体围度测量
a.上肢围度测量；b.下肢围度测量。
（4）胸部引流：
在左胸前向左腋窝淋巴结轻揉引流；在前胸部向左腋窝淋巴结做轻揉引流；从右前胸向左侧腋窝淋巴结做轻揉引流；从胸部前方由右侧向左腋窝淋巴结做连贯引流。
（5）激活右腹股沟淋巴结：
手掌紧密贴在右大腿根部凹陷处，缓慢地轻揉。
（6）疏通腋窝-腹股沟淋巴结通路：
从最靠近腹股沟的腹部向右腹股沟淋巴结做旋转轻揉；从中腹部向右腹股沟淋巴结做旋转轻揉；从上腹部向右腹股沟淋巴结做旋转轻揉；从上腹部向右腹股沟淋巴结做整体引流。
（7）患肢的按摩
1）右肩部轻揉引流。
2）上臂外侧上半部分向肩部做旋转轻揉；上臂外侧下半部向肩部做旋转轻揉；上臂外侧由下向肩部做整体疏通。
3）上臂后方-右腋窝-腹股沟淋巴结通路疏通。
4）上臂内侧向肩部轻揉引流；上臂内侧从肘部向肩部整体引流。
5）腋窝淋巴结通路疏通引流：向左腋窝淋巴结引流。
6）肘部旋转轻揉引流；肘突的周围轻揉按压；肘内侧向肩头轻揉引流5次。前臂背侧靠近肘部向肩头做旋转轻揉引流。
7）前臂背侧靠近腕部向肩头做旋转轻揉；从肘部向肩部做整体引流。
8）从前臂内侧靠近肘部向肩头做旋转轻揉引流；从前臂内侧靠近腕部向肩头做旋转轻揉引流；从前臂内侧向肩头做疏通引流；从上臂内侧向肩头做整体疏通引流。
9）从手腕向肩头做旋转轻揉引流；从手背向肩头做旋转轻揉引流；手背（掌骨之间）做适当按压引流；手掌向手背做淋巴液引流；手背向肩部做疏通轻揉引流。
（8）徒手淋巴引流的注意事项
1）手法引流的方向按照淋巴循环的路径，与淋巴液流动方向一致。
2）施加轻柔的压力，不会产生疼痛和皮肤充血。
3）一般情况下不应使用润滑剂。具体步骤扫描二维码观看。
自我手法引流
自我手法淋巴引流完成，需要压力工具（绷带包扎或压力袖套）来稳固和维持引流的效果，且通过梯度压力来刺激淋巴流动，减轻淋巴水肿。
（1）选择一张舒适的椅子和高低适宜的桌子。需要准备的物品有管状绷带、手指绷带、棉质衬垫、弹力绷带和胶带。
（2）根据手臂的长度来选取管状衬里绷带的长度，完全覆盖整个上肢，在虎口处剪一个小口，由拇指套入，动作轻柔，不要用力拉扯，保证平整。将管状绷带上翻，露出手掌。
（3）手指网状绷带包扎。先绕手掌根部3圈，再从小指开始缠绕2～3圈，必须露出甲床，每个手指依次处理；第2卷再从拇指开始，以同样方法缠绕。完成后，指甲和掌心应外露。手指包扎后握拳状，绷带不松散。将管状衬里绷带翻下覆盖手掌。
（4）棉质衬垫包扎。手掌至上臂采用衬垫做螺旋包扎，在腕关节和肘关节处可适当加厚，尽量形成一个圆柱体。
（5）包扎低弹性绷带。先用6厘米的绷带，从虎口开始，第1圈平铺不给压力，第2圈开始给压力，环绕3圈，以螺旋法往上打，注意压力梯度逐渐递减，包扎完后用胶带纸固定；再用8厘米的绷带连接，注意绷带接头不要露在外面，用同样方法缠绕，最后1卷若有多余的绷带不要往回绕，可在原处固定。
（6）所有绷带打完后，保证肢体的活动度。具体步骤扫描二维码观看。
自我绷带包扎
（1）在治疗师指导下使用压力袖套。
（2）压力袖套不能干洗，可水洗，水温低于40℃。
（3）使用中性洗涤剂，不能使用洗衣粉和柔顺剂。
（4）空气流通处晾干，不要暴晒或烘干。
（5）避免硬物损伤压力袖套，不要剪掉或牵拉线头。
功能锻炼必须在弹力绷带或压力袖套保护下进行。
（1）热身运动：
活动大关节，20～30次，中等速度。
（2）活动肩胛部：
增加肌肉活动以促进淋巴液向颈静脉回流。
（3）消肿锻炼：
患侧上肢和对侧下肢同时活动，进行屈曲或伸展活动。
（4）拉伸锻炼：
上肢上举摸头部，以拉伸胸肌和斜方肌。
（5）呼吸锻炼：
做扩胸运动，将健侧手掌贴胸骨以感觉胸部运动。唱歌是最好的呼吸锻炼。
（1）热身运动：深呼吸增加淋巴液向静脉的回流。用不同速度原地踏步进行消肿锻炼。
（2）取卧位或站位，同时活动上下肢，重复15～30次。
（3）活动踝关节：足趾着地，膝关节弯曲，白天多次重复。
（4）拉伸锻炼：弯曲小腿伸拉腓肠肌群，仰卧上抬整条腿伸拉大腿肌肉，小腿屈曲伸拉股直肌。
（5）深呼吸以增加静脉角的淋巴回流。
淋巴水肿的维持治疗是一个长期的过程，运动可以改善淋巴液的回流。运动期间需要穿着压力袖套，确保锻炼期间不会出现不适或疼痛。如果在活动期间和活动后疼痛、紧张或肢体水肿增加，应咨询治疗师或医生，调整运动方案，运动需要逐步加强。以下是推荐的一些运动方法。
在穿着压力袖套（下肢穿压力袜套）的情况下，户外散步20分钟，或在跑步机上慢跑10～15分钟（快速步行速度）。
在室外骑行或在健身房内舒适宽阔的车座上运动20～25分钟。
伸展、深呼吸、放松会对静脉和淋巴液回流产生积极影响，如瑜伽、八段锦。
肿瘤患者治疗后淋巴水肿一旦出现，若不及时干预，不断加重的组织纤维化、脂肪沉积可能导致肢体畸形或残疾。因此，照护者及被照护者需要学会识别淋巴水肿，掌握基础的预防措施，一旦发生淋巴水肿应积极进行专业治疗。在维持阶段需要做好自我皮肤护理、手法引流，根据治疗师的指导进行绷带包扎或使用压力袖套，进行正确的功能锻炼及运动。
为了方便记忆，可记住如下照护口诀。
淋巴水肿病程长，
早期预防很重要。
发现异常要警惕，
专科门诊规范治。
维持阶段靠自己，
保护皮肤要牢记。
手法引流要轻柔，
压力工具是关键。
运动锻炼不可少，
细心照护“肿”不惧。
思考题
1.淋巴水肿的基础预防措施有哪些？
2.维持阶段的照护方法是什么？
（朱云霞 王效）