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子宫肌瘤是女性最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成。常见于30~50岁女性，20岁以下少见。据统计，30岁以上妇女约20%有子宫肌瘤。最常见的症状是月经改变及压迫症状。超声检查是常用、准确的检查手段。
子宫肌瘤的病因并不十分明确，与女性体内的雌、孕激素有关系。多发生于生育年龄妇女，妊娠期往往迅速增大，而绝经后肌瘤大多停止生长，甚至萎缩。有些患者有家族史，即有一定家族聚集现象。还有研究发现，高血压和糖尿病的治疗可能增加子宫肌瘤发生的风险。比较公认的高危因素有：年龄> 40岁、初潮年龄小、未生育、晚育、肥胖、多囊卵巢综合征、激素补充治疗、黑色人种及家族史等。
不同部位子宫肌瘤
一些患者并无明显症状，仅于体检时发现。症状出现与肌瘤部位、生长速度及肌瘤变性密切相关，常见症状：①月经改变是最常见症状：多表现为经量多、经期长，月经周期缩短，也有不规则流血者；②白带增多；③腹部包块；④下腹疼痛：如肌瘤红色变、浆膜下肌瘤蒂扭转或黏膜下肌瘤娩出时；⑤下腹坠胀、腰酸背痛；⑥压迫症状：排尿异常、排便异常、尿潴留等；⑦不孕：占25%~40%；⑧继发贫血等。
子宫肌瘤的诊断多无困难。最常用的辅助检查手段是超声检查，经腹或经阴道超声均可，能够判断子宫肌瘤大小、部位、数目。彩色多普勒超声可以通过肌瘤血流丰富程度，协助判断子宫肿瘤的良恶性，子宫肌瘤血流呈周边性分布，以点条状、规则血流为主，而子宫肉瘤存在异常血管。磁共振能清楚显示肌瘤的数量、大小、位置，并有助于特殊类型子宫肌瘤、子宫肉瘤的鉴别诊断，但费用偏高、耗时较长。
（1）通常情况下对于没有临床症状，肌瘤体积比较小的，首选临床观察，可以不给予特殊的治疗，药物治疗效果不确切，如采用药物治疗，需排除子宫内膜病变、肌瘤变性、妊娠等可能。
（2）治疗应根据患者年龄、症状和生育要求，以及肌瘤的类型、大小、数目全面考虑。无症状肌瘤一般不需治疗，特别是近绝经期妇女，但仍需要随访观察。症状轻微者，近绝经年龄及全身情况不能耐受手术者，可给予药物对症治疗、磁波治疗（磁共振引导高强度聚焦超声治疗）等。症状明显，尤其是继发贫血、腹痛、不孕，甚至可疑恶变者，应积极手术治疗。
子宫肌瘤的位置、大小与妊娠结局相关。黏膜下肌瘤和肌壁间肌瘤自然流产率明显增高，浆膜下肌瘤一般不会导致自然流产。肌瘤改变宫腔形态可导致妊娠中期流产率明显增加。如果子宫肌瘤直径< 4cm，可考虑先妊娠。但如果有以下情况建议先手术治疗：子宫肌瘤合并不孕；子宫肌瘤患者准备妊娠时若肌瘤直径≥4cm，建议先行剔除；子宫黏膜下肌瘤；肌瘤生长迅速，不排除恶变。对于反复性流产患者、有孕中期流产史的女性，应该酌情行子宫肌瘤剔除术，有利于提高妊娠活产率。
经腹子宫肌瘤剔除术适用于有生育要求、期望保留子宫者。具体选择微创（腹腔镜、经阴道、机器人）还是开腹手术，取决于术者的手术操作技术和经验，以及患者自身的条件。对于肌瘤数目较多、肌瘤直径大（如> 10cm）、肌瘤血供丰富可疑存在癌前病变或恶变、特殊部位的肌瘤、盆腔严重粘连，手术难度增大，或可能增加未来妊娠时子宫破裂风险者，宜行开腹手术。
根据子宫肌瘤剔除术中分型情况，决定术后避孕时间，0型、Ⅰ型和Ⅶ型子宫肌瘤剔除术后建议避孕3个月；Ⅱ~Ⅵ型及Ⅷ型子宫肌瘤剔除术后建议避孕6~12个月。子宫肌瘤较小，未侵入宫腔者，建议手术后避孕6个月；对于子宫肌瘤较大或术中操作侵入宫腔者，建议术后避孕1年。国际妇产科联盟（FIGO）子宫肌瘤9型分类方法示意图如下：0∶0型（有蒂黏膜下肌瘤）；1：Ⅰ型（无蒂黏膜下肌瘤，向肌层扩展≤50%）；2：Ⅱ型（无蒂黏膜下肌瘤，向肌层扩展> 50%）；3：Ⅲ型（肌壁间肌瘤，位置靠近宫腔，瘤体外缘距子宫浆膜层≥5mm）；4：Ⅳ型（肌壁间肌瘤、位置靠近子宫浆膜层，瘤体外缘距子宫浆膜层< 5mm）；5：Ⅴ型（肌瘤贯穿全部子宫肌层）；6：Ⅵ型（肌瘤突向浆膜）；7：Ⅶ型（肌瘤完全位于浆膜下，有蒂）；8：Ⅷ型（其他特殊类型或部位的肌瘤，子宫颈肌瘤）。
国际妇产科联盟（FIGO）子宫肌瘤9型分类方法示意图
一般情况下，子宫肌瘤直径< 6cm，位于前壁、后壁、宫底部，不影响产道，可经阴道试产。但要注意产程进展，同时预防产后出血、产褥感染等。若肌瘤较大（直径超过5~8cm）或多发肌瘤，胎盘附着于肌瘤表面，肌瘤位于子宫下段或宫颈部、阻塞产道、影响胎先露下降导致梗阻性难产，应行剖宫产术。
剖宫产术中是否同时切除肌瘤，目前尚存争议，应根据肌瘤大小、部位、孕妇的情况、术者的技术熟练程度、医院的输血急救条件等，权衡利弊，实施个体化方案。对于浆膜下肌瘤，或肌壁间肌瘤位于剖宫产切口附近者，可同时行肌瘤剔除术。对于直径> 8cm、多发性肌瘤、不易暴露的肌瘤（如子宫下段、子宫颈肌瘤、黏膜下肌瘤）以及靠近子宫动静脉、输卵管间质部的大肌瘤应谨慎对待，不主张在剖宫产术同时行子宫肌瘤剔除术。对于因妊娠合并心脏病、子痫、心力衰竭、弥散性血管内凝血（DIC）等危重症患者应尽量缩短手术时间，术中也不主张同时行子宫肌瘤剔除术。
妊娠合并子宫肌瘤的发生率为1.6%~10.7%。尽管妊娠期雌孕激素急剧上升，子宫血供迅速增加，但只有22%~32%的肌瘤增大，50%~60%的肌瘤大小保持稳定，而8%~27%会缩小。通常妊娠期子宫肌瘤体积增大发生在孕早期，孕中、孕晚期多数保持相对稳定。大的子宫肌瘤（直径> 5cm）容易增大，但不是持续性增大，小的子宫肌瘤多数没有明显改变。子宫肌瘤在孕期、产时、产后对母亲、胎儿、新生儿均有一定影响。
高达20%~30%，是正常孕妇的2~4倍。黏膜下肌瘤和肌壁间肌瘤改变了宫腔形态，自然流产率明显增加。同时，会增加臀位的风险。
产时宫缩乏力和宫缩不协调，尤其是体积较大（超过8cm）以及子宫下段肌瘤。
子宫肌瘤可引起宫腔局部结构异常、缩宫素水平增高、局部炎症反应、细胞因子增加，从而导致早产。
子宫肌瘤的增长超过了子宫的增长速度，导致缺血、坏死，即肌瘤红色变。
绝经后女性体内雌激素水平下降，子宫肌瘤会萎缩甚至消失。围绝经或者绝经期的女性子宫肌瘤恶变率很低，为1/200~1/100。但也应该每3~6个月随访一次。如果出现阴道出血或腹痛时，必须及时到正规医院妇科就诊。对于绝经后未行激素补充治疗但肌瘤仍生长的患者，需要手术治疗；如果盆腔彩超提示子宫肌瘤生长较快且血流信号丰富，也需要进行手术治疗。
子宫全切术后或肌瘤剔除术后的女性，如果同时有严重的更年期症状，可行激素替代治疗。保留子宫的患者，肌瘤< 3cm安全性较高，≥5cm风险可能会增大，肌瘤3~5cm者应根据患者情况综合判断。对肌瘤而言，雌激素口服比经皮药物（皮贴）相对更安全，替勃龙比雌孕激素连续联合疗法更安全。目前研究认为，子宫肌瘤患者使用激素替代治疗后，肌瘤并无显著增大的危险，即使出现肌瘤增大，停止使用后，可使肌瘤增大停止。虽然黏膜下肌瘤者使用时有增加出血的危险性，但在绝经后患者中补充激素的量很少，与其防止骨质疏松和改变更年期症状等优点相比，利大于弊，故多数学者主张使用。
子宫肌瘤恶变率比较低，仅为0.4%~0.8%，多见于绝经后的妇女。如果绝经后子宫肌瘤增大，出现疼痛、阴道流血、流液，应该警惕恶变可能，需要积极诊治。因此，即使绝经了，仍需要定期复查子宫肌瘤。
糖类抗原125（CA125）是肿瘤标志物之一，临床上多见于卵巢癌、乳腺癌、胰腺癌、胃癌、肺癌等，其他妇科肿瘤患者中CA125也可增高。但有些非恶性肿瘤，如子宫内膜异位症、盆腔炎、卵巢囊肿、胰腺炎、肝炎等疾病也会有不同程度的CA125升高。子宫肌瘤较大时可以出现血清CA125升高，但缺乏特异性。如果CA125和乳酸脱氢酶（LDH）升高对子宫肉瘤诊断有提示意义。
子宫肌瘤肉瘤变即子宫肉瘤（恶性）多见于围绝经期或绝经后女性，以50~60岁多见。早期无明显症状，但随着病情进展可以迅速出现异常阴道出血，原有子宫肌瘤迅速长大，尤其是绝经后未接受激素替代治疗的患者，可发现腹部巨大肿块，可同时伴有腹部胀痛等。既往有他莫昔芬治疗史或盆腔放疗史，遗传性肿瘤综合征，如遗传性平滑肌瘤及骨细胞癌综合征、林奇综合征、PTEN综合征、Li-Fraumeni综合征等患者应警惕子宫肌瘤肉瘤变。
通常情况下对于没有临床症状，肌瘤体积比较小的，首选临床观察，可以不给予特殊的治疗。药物治疗不可能完全治愈子宫肌瘤，只能在用药物治疗期间限制肌瘤的生长，控制肌瘤的体积增大。如采用药物治疗，需排除子宫内膜病变、肌瘤变性、妊娠等可能。由于子宫肌瘤与雌激素有关，因此治疗肌瘤的药物多数与降低雌激素水平或拮抗雌激素有关。常用药物包括米非司酮、达那唑、促性腺激素释放激素激动剂等西药，这些药物可以促进肌瘤缩小并且抑制月经来潮，多用于术前准备阶段。
GnRHa能导致大多数患者闭经，并且三个月的治疗可使患者的肌瘤体积减少35%~65%，但停药数个月内，肌瘤的大小会逐渐恢复到治疗前的大小。因此作用是暂时的，多用于控制症状、纠正贫血，术前缩小肌瘤、降低手术难度。
口服，可作为术前用药或提前绝经使用。但不宜长期使用，因其拮抗孕激素后，子宫内膜长期受雌激素刺激，增加子宫内膜病变的风险。
中医称子宫肌瘤为“石瘕”，病因为肝、脾、肾三脏功能失调，气滞血瘀，或阴寒凝滞，或热耗伤津等。因肝胆郁滞而化火，湿热下注则为带下；因脾失健运，湿从内生则可见痰凝气滞留于宫中；肾精亏损，精血暗耗，瘀血恶血，留聚宫中。故《素问·骨空论》曰：“任脉为病，女子带下瘕聚”，使用中药宫瘤化消方，针对瘕块治疗，采取活血化瘀、理气止痛、化痞消瘕之法。同时立足于整体，通过调理脏腑，促进整体功能改善，从而提高疗效，达扶正固本之目的。
子宫动脉栓塞术（UAE）是通过放射介入的方法，直接将动脉导管插至子宫动脉，注入永久性栓塞颗粒，阻断子宫肌瘤血供，以达到肌瘤萎缩甚至消失的目的。UAE目前主要适用于子宫异常出血导致贫血等有症状的子宫肌瘤。在选择子宫肌瘤介入治疗时应慎重，尤其是盆腔炎症未控制者、希望保留生育功能者、动脉硬化患者及本身有血管造影禁忌证的患者，应列为该项治疗的禁忌证。5%的患者术后有发生卵巢功能早衰的可能，也有罕见的盆腔感染的报道。
聚焦超声通过将超声波聚集，在肿瘤内部将温度提升到65℃以上导致肿瘤发生凝固性坏死而起到治疗作用，治疗可以使肌瘤发生萎缩，缓解症状，适用于有症状的子宫肌瘤。治疗后无手术瘢痕，术后恢复快是其优点。副反应有皮肤烫伤、邻近肠管损伤、血尿等报道。目前，此项技术已发展为磁共振监测下超声聚焦治疗（磁波），其治疗部位定位及能量监测更为精准，较传统的超声监测下的超声聚焦治疗，更具优势。
浆膜下子宫肌瘤向浆膜面生长，仅有一蒂与子宫肌壁相连，称为带蒂的浆膜下子宫肌瘤。蒂可发生扭转，患者会突然出现下腹痛，检查时可扪及子宫表面或一侧实性肿块并有压痛，近子宫的根蒂处压痛最为明显。子宫肌瘤蒂扭转属妇科急腹症之一，一经诊断应立即手术治疗。
子宫肌瘤红色变性是一种特殊类型的坏死，发生的原因不清楚，常见于妊娠期和产褥期，非妊娠期的子宫肌瘤也可发生。红色变性可能是肌瘤体积迅速变化，小血管破裂，出血弥散于肌瘤组织内导致切面呈暗红色、质软，如牛肉状。治疗通常以保守治疗为主，可给予对症治疗（止痛、止血、预防感染及补液等），症状多在治疗一周左右好转。如果症状加重或缺血、坏死严重，或不能排除其他病变时，可行剖腹探查术，一般妊娠期不行肌瘤切除术。
定期复查的频率与患者的年龄、子宫肌瘤的大小、数目相关，如果子宫肌瘤没有症状，体积不大，直径小于5cm，通常建议每3~6个月定期门诊随访。对于子宫肌瘤较小，没有症状，特别是绝经后的女性，可以延长复查的时间，每年复查一次。子宫肌瘤常见的复查手段是妇科B超检查，但对于子宫肌瘤的突发增大、变性可能、恶变可能，建议行盆腔的磁共振检查，还有血液肿瘤标志物检查。
（1）子宫肌瘤可能与脂肪代谢紊乱有关，建议患者不吃或者少吃高脂、高糖类食物，牛肉、羊肉等食物。
（2）少吃含有植物性雌性激素或动物性雌性激素的食物，比如蜂王浆、蜂蜜、豆浆、豆腐、花生酱、香椿、黑豆，还有红酒。
（3）多吃素菜及纤维素含量较高的食物。子宫肌瘤合并贫血的患者，建议吃一些补铁、纠正贫血的食物，比如猪肝、瘦肉、樱桃、菠菜、乌鸡等。
（吴珍珍 李 叶）
