下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
中医的病因学内容发展历史悠久，由《黄帝内经》的初次完整阐述至明清时期中医病因学理论体系基本形成，其发展经历了一个较为漫长的过程。“病因”一词最早出现于宋代陈言的《三因极一病证方论》，意为疾病原因。书中主要将其分为外因、内因、不内外因三类，其中六淫为外因，七情为内因，饮食所伤、劳倦过度、外伤、虫兽伤、溺水等为不内外因，对后世产生了深远影响。因受到现代医学的影响，近现代病因理论体系框架主要以“致病因素”的病因内涵为重点。把病因概念等同于“致病因素”，病因被赋予了一种实体的、物质的、可被感知的特性。致病因素（病因）作为疾病发生发展的一个重要条件，在证候的形成方面起到重要的作用。然“病因”与“致病因素”之间的差异性仍具有争议，笔者认为，中医的“病因”因其语言的隐喻性及认知来源的主观性，仅在中医理论体系下具有指导作用，而“致病因素”因其客观性和具体性，更具有推广意义。因涉及证候形成，我们将“病因”与“致病因素”结合来进行讨论。
不同的致病因素作用于机体，机体表现出的证候特征不同。例如，新型冠状病毒感染属于中医“湿毒疫”范畴，其病因属性以湿邪为主，由于湿邪的黏滞、重浊等特征，并常有寒化、热化、燥化等不同，致使本病病机复杂，在临床治疗期和恢复期皆表现出诸多证候类型。治疗期常见证候有湿遏肺卫证、寒湿郁肺证、邪热犯肺证、湿阻肺胃（脾）证、湿毒郁肺证、疫毒闭肺证、气营两燔证及内闭外脱证，恢复期常见证候有肺脾气虚证、气阴两虚证等。甲型H 1 N 1 流感作为中医“戾气”的一种，其病机属于新感、热毒夹湿病邪，多由热毒夹湿邪侵袭肺之卫、气分所致，总体证候表现为热毒重，夹湿邪，卫表证轻，提示治疗应注重清热解毒，透邪外出。而流行性感冒一般以风热犯卫证较多，其次为卫气同病证，风寒外束证最少。虽然上述三者均属中医“疫病”范畴，但致病因素不同，导致其证候表现也不相同。
另外，同一致病因素可导致证候相同的不同疾病，比如喘证与哮证，同属肺系疾病，均与“痰”这一致病因素相关。哮病病因多为外邪侵袭、饮食不当或体虚病后，其病理因素以痰为主，为发病潜在“夙根”，可由气候、饮食、情志等诱发，若寒痰为患，则发为冷哮；热痰为患，则发为热哮。喘证病因为外邪侵袭、饮食不当、情志所伤、劳欲久病，实喘在肺，为外邪、痰浊、肝郁气逆，邪壅肺气，宣降不利所致。其中若有热痰壅肺，则发为痰热郁肺证，与哮病热哮证类似。而胃痛与腹痛亦属同类也。胃痛病因主要有外邪犯胃、饮食伤胃、情志不畅和脾胃素虚，基本病机为胃气阻滞，胃失和降，不通则痛。寒邪侵袭为寒邪客胃证；饮食积滞为饮食伤胃证；情志不畅可为肝气犯胃证；脾胃素虚可为脾胃虚寒证。而腹痛可由外感时邪、饮食不节、情志失调及素体阳虚诱发，基本病机为脏腑气机阻滞，气虚运行不畅，经脉痹阻，不通则痛，或脏腑经脉失养，不荣则痛。若寒邪侵袭，可为寒邪内阻证；饮食伤胃可为饮食积滞证；情志不畅可为肝郁气滞证；脾胃素虚可为中虚脏寒证。可见同一致病因素因其病位不同可导致证候相同的不同疾病。
再者，不同致病因素的合并与兼夹，也使临床患者证候特征更为复杂。如，随着糖尿病病程的不断延长，糖尿病周围神经病变中医证型由气虚血瘀证—阴虚血瘀证—痰瘀阻络证—阳虚寒凝证—肝肾亏虚证不断演化，气虚血瘀证和阴虚血瘀证是该病的初期阶段，肝肾亏虚证为该病的较重阶段。又如，慢性阻塞性肺病合并肺心病患者临床急性加重期以血瘀证出现频率较高，稳定期以肺脾气虚、痰浊阻肺证发生的频率较高。因其病程较长，病情易反复，病因病机复杂，涉及脏腑广泛，证候特征复杂多变，临床多见痰湿蕴肺、肺脾肾虚、痰热瘀阻、肺肾气虚、血瘀证等证候。
单一致病因素对证候形成的影响在中医教材中有重要体现。《中医内科学》探讨了中医体系下的“病因”与“证”之间的关系，如肺系病证“感冒”，病因为外感六淫与时行病毒，但是根据四时六气不同以及体质的差异，临床常见风寒、风热、暑湿三证。风为百病之长，风邪先行，若兼寒邪侵袭，则为风寒束表证；若兼火邪，则为风热犯表证。而在心系疾病“心悸”中，病因为体虚劳倦、七情所伤、感受外邪或药食不当，常见病理因素包括气滞、血瘀、痰浊、水饮，若有血瘀，则多为瘀阻心脉证；若有水饮，则多为水饮凌心证。可见在同一疾病的基础上，单一致病因素的不同会导致证候表现的差异。然而中医体系下的“病因”与“证”的关系较为复杂，此“病因”语言描述多为隐喻，基于“天人相应”的整体观念，范畴较西医描述更为宽广，而且大部分中医病因存在非特异性以及与中医证候之间的非线性对应关系。这是因为中医学对病因的认识来源于生活经验和临床事实，注重观察总结发病前后的疾病与生活状态联系的变化规律，具有实用性但缺乏稳定性。
临床上，高血压中医证型以阴虚阳亢证、痰湿壅盛证、肝火亢盛证、脾肾阳虚证和阴阳两虚证多见，其中阴虚阳亢证的平均脉压最大，脉压是反映动脉弹性差的指标，提示阴虚阳亢证患者病情较为严重。而痰湿作为高血压致病因素之一，研究表明高脂血症患者易引发痰湿壅盛证高血压。此外，在对月经过少患者致病因素进行分析过程中发现，肾虚证占比最多，而子宫内膜厚度越薄，患者肾虚状态越明显，且该关系不受黄体生成素水平的影响。中西医疾病命名不同，界定范围也有所不同，但是致病因素与证候形成之间的关系基本相似，西医的致病因素是对中医病因的具体化展示，如外科手术可导致血瘀病因，血中高含量甘油三酯可包含在痰浊病因中等。
单一致病因素与证候形成的关系较为简单，有利于简化对复杂疾病的认识。然而，疾病多由复杂致病因素互相作用诱导形成，我们很难在临床中观察分析单一致病因素对证候形成的影响。而单一致病因素建立的动物模型较为稳定和易于观察，所以我们可以通过建立病证结合动物模型对复杂致病因素进行拆分，更为直观地研究单一致病因素与证候形成之间的关系。如采用冠状动脉前降支放置Ameroid缩窄环制备慢性心肌缺血模型，通过中医证候评价可以发现该模型在4～8周发生了从“血瘀证”向“气虚血瘀证”的过渡与演变，在术后8～12周表现为气虚血瘀证。该模型由最初的实证，逐渐变化为本虚标实，病情也随之加重。采用冠脉结扎致心梗后心力衰竭大鼠模型，模拟缺血性心脏病如心肌缺血心梗所致的心力衰竭，发现术后8周的中医证候为气虚血瘀证，病理表现为左室重构和功能损伤。慢性不可预知温和应激抑郁模型大鼠证候，由肝气郁结证逐渐演变为肝郁脾虚证，利血平拮抗抑郁模型证候由脾气虚证逐渐演变为肝郁脾虚证，提示致病因素对证候形成的关键作用。如果为自愈模型，在最初致病因素造模后，若不持续进行刺激，就会出现自愈情况。如大脑中动脉栓塞法致缺血性脑卒中模型，可以观察到模型第1周为急性期，第2～3周表现为气虚或气虚血瘀证，至第4周则气虚逐渐减轻。
临床中，患者往往表现为主要证兼夹其余证，这在一些内科疾病或慢性疾病中表现最为明显。临床流行病学调查显示，冠心病作为常见的心血管疾病，劳累、饱餐、饮酒、情志过极都是该病的病因。此外，痰浊内阻也是其病因之一。而中医证候多属本虚标实、虚实夹杂的复合证型，本虚以气虚为主，标实以血瘀、痰浊为主，同时可兼见阴虚、气滞、阳虚等证候；证候类型以气虚血瘀、气虚痰瘀、气阴两虚血瘀、痰瘀互结最为多见。冠心病虚证可因年老体弱或久病伤气导致心气不足形成；痰证可由湿邪侵犯人体，或思虑过度、劳倦内伤、多食肥甘厚味导致，气血凝结与上述病机互相影响，又进一步加重血瘀和痰浊阻滞。诸如此类，多种致病因素导致冠心病各种证候的形成。
在通过对630例慢性心力衰竭患者进行中医证候分布规律研究后发现，慢性心力衰竭患者证候以三证组合方式最为常见，其次是四证组合和两证组合，再次为五证组合，单证较少。其中单证以气虚最为常见，两证组合以气虚血瘀最为常见，三证组合以气虚血瘀水停最为常见，四证组合以气虚血瘀阳虚水停最为常见，而五证组合以气虚血瘀水停兼夹痰浊证、阳虚证最为常见。又如，缺血性中风可分为急性期、恢复期和后遗症期，统计发现急性期单证是内风证，两证组合以内风加内火最为常见，三证组合以内风、内火加阴虚最多；恢复期单证是血瘀证，两证组合以痰湿加血瘀最多，三证以痰湿、血瘀加阴虚最多；后遗症期单证是气虚证，两证组合以气虚加阴虚最多，三证组合以内风、内火加阴虚或血瘀最为常见；并且也涉及少数四证、五证、六证等组合方式，证候较为复杂。而这些证候组合的出现是在疾病发展过程中，由不同致病因素相互作用产生的，而相同证型的不同患者致病因素可能也不尽相同。
而在动物模型中，常采用复合因素造模方法进行造模，得到更贴近临床证候特征和疾病演变趋势的病证结合动物模型。采用手术结扎大鼠冠脉左前降支后第9～12周加用左旋硝基精氨酸腹腔注射联合造模，并通过临床诊断指标等效转换及以方测证手段进行模型评价，可成功制作心梗后心力衰竭心阳虚证大鼠模型。采用高脂饲料喂养小型猪，加介入法行冠状动脉血管内皮损伤可制作痰瘀互结冠心病小型猪模型，其中高脂饲料可致痰，介入法行血管内皮损伤可致瘀，两者双管齐下，则可致痰瘀互结证。在溃疡性结肠炎模型中，可采用免疫复合三硝基苯磺酸进行造模，得到造模3天为大肠湿热证，第3～4周为脾虚湿蕴证，其中三硝基苯磺酸灌肠可导致大肠发生类似湿热证的病理变化，而免疫抑制剂的注射可以有效延长病变时间，使大鼠体内持续存在免疫反应，让病情进入到缓解期这一阶段，更为贴近临床疾病的演变趋势。运用慢性不可预知刺激（chronic unpredictable stress，CUS）法、慢性不可预知刺激+L-精氨酸（CUS+L-Arg）法构建大鼠模型，生物学替代指标评价肝郁气滞型急性胰腺炎病证结合大鼠模型，发现2种造模方法均能复制肝郁气滞型急性胰腺炎大鼠模型中的肝郁气滞证候，但仅有CUS+L-Arg法能够复制病证结合模型中的胰腺损伤，提示CUS+L-Arg法连续造模4周，可建立肝郁气滞型急性胰腺炎大鼠病证结合模型，且模型具有可重复性、成模后稳定、动物死亡率低、与临床发病机制相近的特点。N-甲基-N’-硝基-亚硝基胍（MNNG）是目前确切的可致慢性萎缩性胃炎动物模型最常用化学制剂，多因素诱导更符合临床中该疾病的发生规律，可用苦寒泻下法、饥饱失常和疲劳过度诱发脾虚证；由夹尾结合肾上腺素注射诱发肝郁证；由乙醇、高脂高糖饮食联合人工模拟高温高湿环境诱发湿热证。
由此可见，多种致病因素相互作用在证候形成过程中起着关键的作用，在动物模型研究中，该类作用机制已有所揭示，针对不同证候可由其相应的致病因素进行诱导，而复合病证结合动物模型可由疾病模型致病因素加相应的证候致病因素进行构建。随着病证结合动物模型评价标准的统一化，模型建立过程的标准化，探究致病因素对证候形成的影响将会取得更大的进步。
总之，不同的致病因素作用于机体可导致形成不同的证候。单一致病因素可诱导证候的形成，但在临床中并不常见，多存在于简单疾病及急性疾病中，复杂的内科疾病多受到多种致病因素的相互影响。而单一致病因素制作的疾病模型，可随模型疾病演变出现不同的证候，该模型易于观察，较为稳定，适合对单一致病因素的作用进行分析。多种致病因素可相互作用形成多证组合，临床中较为常见，但比较复杂，且临床中诊断标准不一，难以针对此类患者进行有效的临床试验。而病证结合动物模型可以某一致病因素为主体，根据所需证候增加相关致病因素，进而得到所需证候模型，并通过精确的模型评价体系以及方剂反证的手段进行佐证，建立稳定的复合病证结合动物模型。深入挖掘致病因素对证候形成的影响，可以更好地践行“辨证论治”的基本原则，对于精准辨证论治、提高临床疗效具有重要意义。