案二
遗精

【医案初诊】

张某，男，25岁，海南儋州人，2021年5月5日因“反复遗精3年，再发加重月余”就诊。患者诉反复遗精长达3年之久，1个月前遗精次数明显增多，为求中医药治疗，特来门诊就诊。

现症见：

遗精，或滑精，或梦遗，一周平均3～5次，甚时一晚遗精可达2次，每每遗精后皆感腰部酸及双下肢无力、头晕耳鸣，平素精神萎靡，倦怠乏力，健忘，二便调，纳食可，眠差。舌淡，苔白，脉细弱。

经详细询问患者病史后得知，其手淫史长达7年。

查体：

阴茎、睾丸发育正常，龟头无红肿，包皮不长，尿道外口无异常分泌物，双侧睾丸、附睾均未触及异常，双侧精索静脉无曲张。

辅助检查：

尿常规（−）；前列腺液常规示白细胞0～5个/HP，卵磷脂小体（+++）。

【西医诊断】

遗精。

【中医诊断】

遗精。

【医案证型】

肾虚不固证。

【医案治则】

补肾益精，涩精止遗。

【医案主方】

金锁固精丸加减。

【医案药物】

沙苑子15g　　芡　实15g　莲　须15g　生龙骨30g ^先煎

生牡蛎30g ^先煎 莲　子30g

【药物服法】

14剂，水煎服，1剂/d，早晚饭后半小时各温服150ml。嘱其清淡饮食，规律作息，节制欲望，切勿过度劳累、耗伤心神。

【医案复诊】

2021年5月19日（二诊）：

患者服药后无不适，自诉诸症明显减轻，服药期间共遗精2次，仍感腰膝酸软、头晕耳鸣、倦怠乏力等不适。二便调，胃纳可，眠一般。舌淡，苔白，脉细。予前方加杜仲30g、炙远志10g、茯神30g、牛大力30g、五指毛桃30g，14剂，煎服法同前，不适随诊。

2021年6月2日（三诊）：

患者服药后无不适，自诉近半月来只遗精1次，腰膝酸软、头晕耳鸣、倦怠乏力等不适较前明显减轻。二便调，胃纳可，眠可。舌淡红，苔薄白，脉弦细。予二诊方14剂，以巩固疗效。

之后随访告知，诸症均消失，恢复较好。

【医案按语】

遗精属男科常见病、多发病之一，发病因素较多，且发病机制较为复杂。隋代巢元方《诸病源候论·虚劳病诸候下》曰：“肾气虚弱，故精溢也。见闻感触则动肾气，肾藏精，今虚弱不能制于精，故因见闻而精溢出也。”

遗精病位在肾，与心、肝、脾密切相关。心肾功能失调，心火亢盛，而不能下交于肾，且向下耗损肾水，肾失去阴液的濡养，又难以上承于心，心肾难以互通，从而导致心肾失交；若情志不舒，郁怒而伤肝，气机郁结，郁久而化火，火邪循经下扰精室，日久成瘀，从而阻滞精道，精道不通，致使精关开启失调而精液自泄；若恣食醇酒厚味，则会损伤脾胃，使湿邪由内而生，蕴久而化热，湿热之邪下扰精室，精关失固而致遗精。故林老在治疗遗精上以“涩精止遗，补肾益精”为主，若君相火旺、心肾不交者，法当交通心肾，固守精室；若湿热下注，精关失固，应清热利湿，使精关通利；若气血瘀滞，精道不畅，治以行气活血，化瘀通精。标本兼顾，以此建立脏腑之间的联系，恢复脏腑正常的生理功能。选方立药以金锁固精丸为基本方，若伴有情志不遂，肝气不疏，气机郁结，血行不畅，气滞血瘀，败精阻窍，精道瘀阻，应化瘀通精窍，行气活血，使精道畅通，常于原方基础上加桃仁、红花、赤芍、川芎、牛膝等。《医学入门·梦遗》曰：“饮酒厚味，乃湿热内郁……故遗而滑也。”若伴有脾运化失调，外感湿热，或过食醇酒厚味，内生湿热，升清功能失调，湿热之邪下扰精室，应清热化湿以通精窍，常于原方基础上加萆薢、黄柏、茯苓、石菖蒲、莲子、白术等。

本案所用主方金锁固精丸见于《医方集解》，由沙苑子、芡实、莲须、龙骨、牡蛎、莲子组成，具有补肾益精、涩精止遗的功效。方中沙苑子甘温，补肾固精，《本经逢原》谓其“为泄精虚劳要药，最能固精”，《本草汇言》谓其“补肾固精，强阳有子，不烈不燥……乃和平柔润之剂也”，故为君药；莲子补肾涩精，芡实益肾固精，莲须固肾涩精，三药合用，以助君药补肾固精之力，共为臣药；龙骨、牡蛎咸寒益阴，收敛固涩、重镇安神，共为佐药。诸药合用，既能涩精，又能补肾，标本兼顾，以涩为主。本方集固肾涩精药于一方，以涩精止遗为主，补肾益精为辅，标本兼顾，专为肾虚滑精者而设。

【医案加减】

患者感腰膝酸软，头晕耳鸣，睡眠一般，予加杜仲补肝肾强筋骨、炙远志安神益智、茯神宁心安神；伴有倦怠乏力，予加牛大力补虚强筋活络、五指毛桃健脾补气行气。 WhcZf3LwzQx+4Uubo+b17hT4s2K/4D4W/E65zDs/To1ixi3TzzPUDlSOVtp1PEJb