下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
李某，男，16岁，海南临高人，2021年3月2日因“发现双侧乳房逐渐增大年余”就诊。患者1年前无明显诱因出现双侧乳房渐进性增大，呈女性形态，无疼痛及其他不适感觉。2个月前于外院诊断为“男性乳腺发育”，遂劝其行手术治疗，但患者因畏惧刀圭之苦而来门诊寻求中医药治疗。
患者平素无特殊不适，双侧乳房增大，无疼痛，偶有烦躁易怒，无心慌胸闷，胃纳稍差，睡眠一般，小便正常，大便溏。舌体胖大、边有齿痕，舌淡红、苔白腻，脉弦细滑。
肥胖体型，双侧乳房呈女性形态，双侧乳头、乳晕下触及盘状或结节状肿块，如半球状，边界清楚，质地中等硬度，边缘光滑，有一定的移动性，与胸壁无粘连，无压痛及肿胀感；双侧腋下未触及淋巴结肿大；双侧睾丸发育正常。
乳腺彩超示双侧乳腺（男性）腺体层增厚，考虑男性乳腺发育可能［双侧乳腺乳头下方可见少部分腺体，右侧腺体层厚约5.0cm，左侧腺体层厚约5.3cm，内部回声不均匀，彩色多普勒血流成像（CDFI）未见明显异常血流信号］；生殖器彩超（−）；性激素六项（−）；甲状腺功能五项（−）；脑垂体MRI（−）。
男性乳腺发育。
乳疬。
肾虚肝郁，脾虚气滞，痰凝血瘀证。
滋肾疏肝，健脾行气，化痰祛瘀。
三甲二陈汤合四逆散加减。
鳖 甲15g 先煎 生龙骨30g 先煎 生牡蛎30g 先煎 柴 胡15g
炒白芍15g 郁 金15g 陈 皮10g 法半夏15g
茯 苓30g 丹 参30g 枳 壳10g 橘 络10g
甘 草5g 炒麦芽30g
14剂，水煎服，1剂/d，早晚饭后半小时各温服150ml。嘱其清淡饮食，忌辛辣之品及温燥之品（如羊肉、狗肉等）。
患者服药后无不适，烦躁易怒较前改善，胃纳一般，睡眠一般，小便正常，大便溏。舌体胖大、边有齿痕，舌淡红，苔白，脉弦细滑。予前方加石榴皮15g、防风10g、白术15g、合欢皮10g，14剂，煎服法同前，不适随诊。
患者服药后无不适，自觉双侧乳房较前明显缩小，心情舒畅，胃纳可，睡眠可，二便可。舌体稍胖大，舌淡红，苔薄白，脉弦稍滑。查体：肥胖体型，双侧乳房较前明显缩小，双侧乳头、乳晕下触及少许结节状肿块，边界清楚，质地稍软，边缘光滑，有一定的移动性，与胸壁无粘连，无压痛及肿胀感。辅助检查：乳腺彩超示双侧乳腺（男性）腺体层增厚，考虑男性乳腺发育可能（双侧乳腺乳头下方可见少部分腺体，右侧腺体层厚约1.5cm，左侧腺体层厚约1.2cm，内部回声不均匀，CDFI未见明显异常血流信号）。为巩固疗效，予二诊方去石榴皮、防风、白术、合欢皮，14剂，煎服法同前，不适随诊。
之后随访告知，诸症消失，恢复较好。
患者症状、查体及乳腺彩超均提示男性乳腺发育。男性乳腺发育的病因病机复杂多样。明代医家陈实功所撰《外科正宗》指出：“男子乳节与妇人微异，女损肝胃，男损肝肾。”清末医家余听鸿所编《外证医案汇编》谓：“乳中结核，虽云肝病，其本在肾。”
林老主张本病病位在乳络，但与肾、肝、脾三脏之间生理功能相互协调密切相关。在中医学中，基于乳房部位脏腑络属，男子乳头属肝、乳房属肾。本病病因病机可归结为肾精不足，冲任失调，精血匮乏，无以涵养肝木，致其气不舒，气滞血瘀结于乳络；或肝郁克脾，脾失健运而致气血不畅，气滞痰凝结于乳络。因此，本病以肾虚肝郁为本，脾虚痰瘀为标。
林老遵其病因病机主要从肾、肝、脾三脏入手，治予滋补肝肾以补其虚损，健运脾气以通行气血，开散痰瘀以分化乳疬。此法重在求本而不遗治标，使得体内肝肾得补，脾气得健，痰瘀得散，以恢复人体正常功能。
至于本案，患者为青少年男性，在天癸渐至时期，因素体先天肾精不足致冲任气血失衡，气血匮乏无以养肝，使得肝之疏泄失职，气机郁滞，久而瘀阻于乳络而致病；或肝郁乘脾，脾失健运而致气机紊乱，痰湿瘀阻，血行不畅，气滞痰凝血瘀结于乳络而致病。在治疗上根据病症辨证论治，采取标本同治之法。
方中鳖甲、生龙骨、生牡蛎均入肝肾经，其中鳖甲可滋补肝肾阴精之不足，生龙骨可平肝潜阳以安神，生牡蛎可潜阳敛阴以涩精，三药合用亦可增其咸化软坚散结之功，共为君药。柴胡可疏肝解郁以调畅气机；炒白芍具柔肝抑肝，养血敛阴之效；郁金可施活血止痛，行气解郁之功；枳壳可理气宽中，行气消滞；四药合用，可建疏肝理气、活血行滞之功，共为臣药。陈皮健脾理气，燥湿化痰；茯苓健脾利水渗湿；法半夏燥湿化痰；丹参活血祛瘀；四药合用以强健脾燥湿、化痰散瘀之力，共为佐药。橘络形似乳络，可通络化痰；麦芽健脾理气，固护脾胃；甘草补脾益气化痰，调和诸药，共为使药。综观全方，方证相应，共举滋肾疏肝、健脾行气、化痰通络、消散瘀结之功，使得全身气机有序，局部经络通畅，从而乳疬消散，效如桴鼓。
患者时有烦躁易怒、睡眠差，予加合欢皮解郁安神、活血消肿；同时伴有胃纳差、大便溏，予加防风、白术，与主方中的陈皮、白芍组成“痛泻要方”，具有调和肝脾、祛湿止泻之效，专治肝郁脾虚之泄泻，再辅以石榴皮涩肠止泻。