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肾绞痛又称肾、输尿管绞痛，是由于某种病因使肾盂、输尿管平滑肌痉挛或管腔的急性部分梗阻所造成的。多发于青壮年，男性多于女性。其典型的表现是突然发作剧烈疼痛，疼痛从患侧腰部开始沿输尿管向下腹部、腹股沟、大腿内侧、睾丸或阴唇放射，可持续几分钟或数十分钟，甚至数小时不等。发作时常伴有恶心呕吐、大汗淋漓、面色苍白、辗转不安等症状，严重者可导致休克。可伴有尿频及肉眼血尿。个别患者描述为患侧腹痛，但体格检查有明显的患侧肾区叩痛。少数老年人临床表现不典型，表现为腹痛，疼痛部位描述不清，体格检查肾区叩痛亦不明显。输尿管结石是造成肾绞痛的主要原因，偶尔由于血块或输尿管狭窄急性梗阻也可引起急性肾绞痛。但由于肾绞痛可以伴有放射痛和胃肠道症状，临床常需和一些泌尿系统以外疾病进行鉴别诊断。肾绞痛是泌尿外科的常见急症，需紧急处理，临床上常先使用起效快的药物进行治疗。用药治疗前注意与其他急腹症进行鉴别。在诊断明确的情况下，一些病例可急诊进行体外冲击波碎石、膀胱镜下输尿管插管或经输尿管镜下碎石处理。
肾绞痛的诊疗过程通常包括以下环节：①肾绞痛的诊断；②肾绞痛的鉴别诊断；③肾绞痛的急诊处理；④肾绞痛的外科治疗；⑤肾绞痛内科治疗。
临 床 病 例
患者男，25岁。突发左腰部疼痛2小时急诊来院。患者来院前2小时，无明显诱因出现左腰腹部疼痛，呈阵发性绞痛，放射至下腹部，伴有恶心呕吐、大汗淋漓。痛后解尿一次，尿色呈淡红色，量不多。既往无特殊病史。家族中父亲有肾结石病史。体格检查：体温 37℃，脉搏 100次/min，呼吸20次/min，血压130/80mmHg。一般情况可，发育正常，皮肤巩膜未见明显黄染，浅表淋巴结未扪及，颈软，甲状腺不大，气管居中。双肺呼吸音清晰，未闻及明显干、湿啰音，心律齐，未闻及心前区杂音，腹部紧张，左侧压痛明显，肝脾肋下未及，未扪及腹部包块，无移动性浊音，肠鸣音正常，左侧肾区明显叩痛，左侧输尿管上段压痛，脊柱四肢无异常，生理反射存在，病理反射未引出。
患者急诊来院，挂急诊号，您是接诊医师，应首先考虑什么诊断？
患者有左腰肋部疼痛伴有恶心呕吐、大汗淋漓、解淡红色血尿的病史，既往有结石家族史。体格检查中发现左侧肾区明显叩痛，左侧输尿管上段压痛。因此，根据病史、体格检查分析，该患者可初步诊断左肾绞痛。
知识点
肾绞痛发作的临床特点
1.肾绞痛常在凌晨2点至早7点间发作。
2.疼痛常起始于一侧脊肋角或上腹部，常放射至患侧下腹部、腹股沟部及股内侧，男性可放射至阴囊和睾丸，女性可放射至阴唇。
3.疼痛伴镜下血尿或肉眼血尿。
4.疼痛常伴有胃肠道症状。
5.30%～40%患者的家族有结石病史。
为明确该患者肾绞痛的病因，首选的辅助检查是什么？
血、尿常规检查是急性肾绞痛最基本的诊断和鉴别诊断的检查。肾绞痛血常规白细胞应激升高，而尿常规中存在红细胞常作为诊断结石梗阻性肾绞痛的首要条件，同时尿常规检查也常用于肾绞痛的鉴别诊断。首选的辅助检查应该是对患者无创或微创，且对诊断有着重要的参考价值，因此首选尿常规和泌尿系B超检查。
知识点
有文献报道，急性肾绞痛患者血尿出现率达91.7%，B超尿路结石出现率达90.6%。其中输尿管结石达89.6%，尿常规与B超检查的诊断具有高度的一致性。B超检查是肾绞痛首选筛查方法。其优点包括：为无创检查；诊断准确率高；不受结石性质的影响，无论是X线透光或不透光结石都可判断，而且还可用来鉴别其他一些急腹症；能够确定结石部位、大小以及肾脏积水情况、对是否需要紧急处理和怎样处理提供依据。其缺点包括：检查的主观性较强；结石 ＜ 0.5cm、膀胱空虚、肠腔积气较多时不能检查。急性肾绞痛B超检查主要是确定肾盂输尿管的扩张积水，肾脏和上端输尿管结石可以探及，输尿管中下段结石一般难以发现，而且引起急性肾绞痛的结石多为小结石，所以，有文献认为多数情况下，急诊B超检查不一定能检测到结石，即使是经验丰富的检查者。但综合各方面的优缺点及与其他检查的比较，目前在国内B超检查还是肾绞痛的首选筛查方法。
急诊医师开具尿常规和超声检查结果回报：①尿常规示白细胞（++），红细胞（+++），尿中可见结晶体；②超声检查示左肾轻度积水，左输尿管上段扩张，下段显示不清。
什么原因引起的肾绞痛？为进一步明确诊断，需要进行何种检查？
根据尿常规红细胞（+++），B超检查提示左肾积水，可初步考虑泌尿系统结石引起的肾绞痛可能性大。影像学检查（包括B超）是确定尿路结石诊断的“金标准”。对怀疑输尿管结石的患者，影像学检查可以明确结石的大小、梗阻的部位、输尿管有无扩张、积水等。然而，B超检查往往受到肠气等诸多因素干扰，必要时需结合尿路平片（KUB）以及泌尿系螺旋CT等影像学检查以协助诊断。
知识点
肾绞痛的病因
1.肾绞痛最常见的原因是输尿管结石 输尿管结石在肾绞痛病因中所占比例最大。此外，当肾结石向下移动时可引起肾盂、输尿管平滑肌痉挛，也可导致肾绞痛。
2.与结石无关的泌尿道异常 如各种类型的肾炎，由于肾间质受损也会引起肾绞痛。肾盂输尿管连接部梗阻，上尿路大量出血亦可引起结石样绞痛，临床上极少见。
3.输尿管外的疾病，压迫输尿管引起梗阻 包括肠道疾病（如憩室炎）、妇科疾病（如异位妊娠破裂出血）、后腹膜疾病、血管疾病（如腹主动脉瘤破裂出血）、胆管疾病等。
知识点
影像学检查的优缺点
1.KUB是诊断肾绞痛的常规性检查方法 虽然在理论上90%的泌尿系统结石为X线阳性结石，但由于肾绞痛患者大都存在肠胀气，而且引起肾绞痛的结石体积一般较小，加上可能被骨骼阻挡，实际上急诊KUB的结石检出率远低于此值（图4-1-1）。因此，国外一些急症医学和泌尿外科的学者认为，单用KUB对诊断肾绞痛的价值有限，但阳性者对于SWL和输尿管镜取石的术前定位有帮助，因而仍应作为常规检查手段。KUB加B超对结石的定性诊断在敏感性和特异性上等于甚至高于排泄性尿路造影（IVU）。
图4-1-1 左输尿管上段结石（KUB）
2.IVU 曾是诊断肾绞痛的“金标准”（图4-1-2），但其敏感性只有64%，如今已不再是首选诊断方法。近年来国外急诊IVU已被KUB加超声检查所取代。但在某些情况下，仍需要IVU检查：①需进行经皮肾镜、输尿管镜或开放手术治疗；②疑有泌尿系统肿瘤；③糖尿病伴发结石性肾绞痛，并被疑为是肾乳头坏死；④腹部X线片和超声达不到诊断要求。
图4-1-2 左输尿管下段结石
A.尿路平片；B.排泄性尿路造影。
3.螺旋CT 非常精确，是诊断上尿路结石最可靠的影像学方法（图4-1-3）。螺旋CT非常灵敏，即使X线透光的尿酸结石以及小于0.5mm的微小结石，也能清晰显示。绞痛发作后，螺旋CT常可显示肾包膜下积液，这是诊断急性肾绞痛的有力佐证。在结石的定性和定位诊断上，螺旋CT的灵敏度为94%～100%，特异度为92%～99%，诊断精确度为94%～100%。因此，目前对于急性肾绞痛发作者，国外提倡首选螺旋CT检查，而且绝大多数病例都可确诊。应当注意，由于螺旋CT过于灵敏，有时可将作为Randall斑的肾内钙化点显示出来，并被当作肾微小结石。由于该项检查费用较高，故宜用于前述各项方法无法确诊的肾绞痛，尤其是输尿管结石并发肾绞痛者。
图4-1-3 左输尿管上段结石并左肾轻度积水（CT）
4.磁共振检查（MRI） MRI不能直接显示结石，而且价格高昂，一般不作为肾绞痛的常规检查。MRU能显示尿路积水，而且还可评估肾功能，类似于标准IVU造影，对于IVU不显影者，它仍可提供清晰的影像学证据。一项研究显示，钆增强的MRU较T 2 加权系列MRI对于检测输尿管结石和梗阻更为敏感。此外，MRU还可鉴别妊娠生理性扩张与病理性扩张。因其不存在辐射，故特别适用于诊断妊娠妇女和儿童的急性肾绞痛。
结石引起的肾绞痛需要与哪些疾病相鉴别？
输尿管结石是造成肾绞痛的主要原因，偶尔由于血块或输尿管狭窄急性梗阻也可引起急性肾绞痛。但由于肾绞痛可以伴有放射痛和胃肠道症状，临床常需和一些泌尿系统以外疾病进行鉴别。
知识点
哪些疾病需要和肾绞痛相鉴别？
1.神经肌肉原因 ①肌肉疼；②带状疱疹。
2.胸腔原因 ①胸膜炎；②急性心肌梗死。
3.腹腔和腹膜后的原因 ①急性阑尾炎；②十二指肠溃疡；③急性胆囊炎；④腹腔动脉瘤。
4.妇产科方面的原因 ①急性盆腔炎；②异位妊娠；③卵巢囊肿蒂扭转。
经过尿常规及泌尿系统B超检查分析，考虑输尿管结石引起的肾绞痛可能性大。进一步急诊行泌尿系统平片（图4-1-1），结果：左侧输尿管上段结石？泌尿系统CT（图4-1-3）：左侧输尿管上段结石并积水，结石大小约0.9cm×0.6cm。诊断为：①左输尿管上段结石并左肾积水；②左肾绞痛。
结石位于哪个部位？结石引起的肾绞痛病理生理机制如何，首先应采取怎样的治疗措施？
诊断明确后，下一步就需要制订相应的治疗方案。结石的大小以及部位对于治疗有着重要的临床意义，治疗包括对症治疗及病因治疗。如对症治疗，就需要了解肾绞痛的病理生理过程，才能选择合适的药物。对肾绞痛的急诊处理，首先是对症处理，而后才是病因的治疗。
知识点
输尿管结石的常见部位
输尿管有三个狭窄部：一个在肾盂与输尿管移行处（输尿管起始处）；一个在越过小骨盆上口处；最后一个在进入膀胱壁的内部。这些狭窄是结石、血块及坏死组织容易停留的部位。其中以输尿管跨过髂动脉进入真骨盆以及进入膀胱时的两个成角区最易滞留结石。结石停留在输尿管下1/3段者最多见，占60%～70%。输尿管结石多为单侧，双侧结石仅占10%。输尿管结石多呈索条形或枣核形，也可呈圆形。
知识点
肾绞痛的病理生理
急性肾绞痛是由上尿路结石引起的反应性肌肉收缩所致，发生机制有两个：①结石在肾盂、输尿管内急促移动或突发嵌顿，导致上尿路急性梗阻；由于管腔内壁张力增加，这些部位的疼痛感受器受到牵拉后引起剧烈疼痛；②输尿管或肾盏壁水肿和平滑肌缺血使炎症递质增加，激活了更多的疼痛感受器，进一步加重了痛感。
当上尿路梗阻持续不缓解时，将会发生一系列病理生理改变。在急性上尿路梗阻模型中，在开始的1.5小时内，肾盂压力和肾血流量都是增加的；而在随后的4小时里，肾盂压力仍高但肾血流量却开始衰减。过了这段时间后，肾盂压力和肾血流量都开始衰减。最初的肾血流量增加是由前列腺素介导的，同时，它还可导致利尿，增加肾盂内压力，以及使肾血浆流量在皮质和髓质重新分布。随着血流量的进一步减少，还将影响肾小球滤过率、肾血流量和肾氧化代谢。这些生理生化参数在数小时内下降，并在单侧输尿管闭塞2小时后达到最低值。因此，当结石造成的梗阻影响到肾功能时，最佳的治疗是通过去除结石、置入输尿管支架或者经皮穿刺肾造瘘以使肾脏减压，减少肾损伤的程度和风险。
知识点
肾绞痛的药物治疗
对于肾绞痛的标准治疗是胃肠外的阿片类镇痛药。这种治疗的结果是迅速达到止痛剂量，同时避免患者由于口服药物通常导致的恶心感。然而，镇痛药可加重胃肠道症状，而且可造成过度镇静。
1.非甾体类镇痛抗炎药物 常用药物有双氯芬酸钠和吲哚美辛等，它们能够抑制体内前列腺素的生物合成，降低痛觉神经末梢对致痛物质的敏感性，具有中等程度的镇痛作用。双氯芬酸钠还能够减轻输尿管水肿，减少疼痛复发率，常用方法为50mg，肌内注射。吲哚美辛也可以直接作用于输尿管，用法为25mg，口服；或者吲哚美辛栓剂100mg，塞肛。双氯芬酸钠会影响肾功能不良患者肾小球滤过率，但对肾功能正常者不会产生影响。
2.镇痛药 为阿片激动药物，作用于中枢神经系统的阿片受体，能缓解疼痛感，具有较强的镇痛和镇静作用，常用药物有氢吗啡酮5～10mg，肌内注射；哌替啶50～100mg，肌内注射；布桂嗪50～100mg，肌内注射；曲马多100mg，肌内注射等。
3.α受体阻滞剂 坦索罗辛为高选择性α 1 受体阻滞剂，能够松弛输尿管下段平滑肌，促进结石排出。近年来发现其对肾绞痛有良好缓解的效果。用法为0.2～0.4mg，每天1次。副作用有头晕、直立性低血压等，但较为轻微。
4.M型胆碱受体阻断剂 常用药物有硫酸阿托品和山莨菪碱，可以松弛输尿管平滑肌，缓解痉挛。通常剂量为20mg，肌内注射。不应单独使用，与阿片类药物一起使用有缓解呕吐的作用。
5.孕酮 可以抑制平滑肌的收缩而缓解痉挛，对止痛和排石有一定的疗效。
6.钙离子阻滞剂 硝苯地平10mg口服或舌下含化，对缓解肾绞痛有一定的作用。
患者入院后随即给予肌内注射哌替啶100mg、口服坦索罗辛0.4mg后，左腰腹绞痛症状缓解，但仍间断发作。
输尿管结石的外科治疗方案有哪些？各种方案的适应证和禁忌证如何？患者当前应选择哪种外科治疗方案？
当疼痛不能被药物缓解或结石直径大于10mm时，应考虑采取外科干预治疗措施。输尿管结石的外科治疗主要有体外冲击波碎石、输尿管镜取石、逆行输尿管软镜碎石取石术，腹腔镜下输尿管切开取石术等。治疗过程中注意有无合并感染，有无双侧梗阻或孤立肾梗阻造成的少尿，如果出现这些情况需要积极的外科治疗，以尽快解除梗阻。治疗方案的选择与结石的大小、位置以及患者全身的身体状况有关。分析当前患者的资料，结石 ＜ 10mm，且位于输尿管上段，可尝试行体外冲击波碎石术（SWL）。
知识点
冲击波碎石（SWL）问世之后就用来治疗急性肾绞痛，但存有争议。后经大量的临床实践，目前认为，用SWL治疗结石并发肾绞痛有其合理性：①肾绞痛发作时，表明结石在输尿管内移动，结石与输尿管黏膜间可产生新的空隙，局部的炎症和水肿较轻，加之引起绞痛的结石一般体积较小，这都有利于击碎结石；结石被粉碎后梗阻解除，疼痛即可缓解。②冲击波疗法本身具有镇痛作用。根据“门控”理论，使用刺激物触发疼痛的方式对轴突进行强刺激后可以产生镇痛作用。另外，冲击波可能通过直接的机械效应改变局部细胞膜的通透性，冲击波的压力成分改变了离子通道，导致细胞膜分子间距增大，使神经膜的极性发生变化，最终通过抑制去极化作用而产生镇痛效应。
知识点
体外冲击波碎石的注意事项
1.适应证 输尿管结石SWL的最佳适应证是小于10mm的结石。在SWL前一般不必清洁肠道，以免加重患者的痛苦。患者在接受300～800次冲击后肾绞痛即可缓解。治疗过程中要注意仔细观察，结石粉碎即可，避免过量冲击，一般都能达到及时止痛和排石的双重目的。
2.禁忌证 结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管疾病、安置心脏起搏器者、肾功能严重下降、急性尿路感染、育龄妇女输尿管下段结石等。另外，过于肥胖，肾位置过高、骨关节严重畸形、结石定位不清等。
3.并发症 碎石后，多数患者出现暂时性肉眼血尿，极少数出现肾周血肿；感染性结石患者可出现尿路感染；碎石排出过程中，可引起肾绞痛，或于输尿管内积聚引起“石街”。
知识点
输尿管镜取石（URL）注意事宜
1.URL的适应证 中、下段输尿管结石、泌尿系平片不显影结石，以及因肥胖、结石硬、停留时间长而用体外冲击波碎石术困难者。
2.URL的禁忌证 下尿路梗阻，输尿管细小、狭窄、严重扭曲，或结石嵌顿紧密或过大。
3.URL并发症 感染、黏膜下损伤、假道、穿孔、撕裂等，远期可导致输尿管口狭窄、闭塞、逆流等。
需要注意：在输尿管取石之后，一般均应放置输尿管导管，即使取石失败，对控制肾绞痛仍可起到有效的止痛作用。
知识点
经皮肾造瘘引流术：特别适用于结石梗阻合并严重感染的肾绞痛病例。
腹腔镜输尿管切开取石术：适用于输尿管结石大于2cm者，经ESWL、URL术治疗失败者，原来考虑开放手术者。注意事项：用导尿管排空膀胱及鼻胃管胃肠减压，以利于施行手术；取石后要安置双J管引流尿液。
知识点
逆行输尿管软镜碎石取石术（RIRS）注意事项
1.RIRS的适应证 尿路结石（主要包括直径2cm以内的输尿管上段结石、肾盂结石、肾盏结石）。
2.RIRS的禁忌证 曾行输尿管手术或已知输尿管狭窄的患者；有盆腔手术、放疗病史，输尿管病变下方有明显狭窄、膀胱挛缩的患者；因输尿管狭窄、纤维化，输尿管镜插入困难的患者。
3.RIRS的并发症 感染性休克、术中出血、输尿管的损伤等。
需要注意：逆行输尿管软镜处理输尿管上段结石时，一般分两步进行，当结石在输尿管镜碎石的过程中退回肾脏时，先留置双J管，两周后再行RIRS。
患者外科治疗经过：随后给予体外冲击波碎石，能量15kJ冲击2 400次后，排出肉眼血尿并可见碎石屑排出。
ESWL术后，患者可采取什么治疗措施？
该患者ESWL术后给予0.2%左氧氟沙星注射液100ml，iv.gtt.，b.i.d.；坦索罗辛0.4mg，p.o.，q.d.；排石颗粒20g，p.o.，t.i.d.。一周后复查残余结石大小约0.5cm×0.3cm，位于输尿管下段。患者的残留结石可考虑内科治疗，以达到排石、溶石、预防结石复发的目的。
知识点
药 物 排 石
作为促进结石自发排出的辅助治疗手段，药物排石疗法（medical expulsion therapy，MET）目前受到人们的重视。已知影响结石排出的主要因素是结石的大小和所处的位置，而结石在输尿管腔内停留和移动，会引起输尿管水肿和输尿管痉挛，两者都是阻碍结石排出的重要因素，MET不仅对于输尿管结石有效，对于肾结石经SWL治疗后采用MET也有助于肾结石的排出，减少“石街”形成，对防治肾内残留结石再次生长或结石复发有重要意义。目前MET主要使用以下药物：
1.α受体阻滞剂 这类药物的作用机制是选择性松弛输尿管平滑肌，抑制输尿管痉挛，扩张输尿管管腔。已发现输尿管全段的平滑肌上都表达有α肾上腺素受体，而输尿管下段表达的密度最大。使用α受体阻滞剂可降低输尿管的收缩力，减少其收缩频率，增加输尿管腔内液体团的传输量，因而可促进结石的排出，并可减少疼痛发作。多个临床研究证实，α受体阻滞剂对输尿管结石安全、有效，耐受性好，易于服用。与其他药物进行比较，α受体阻滞剂无论在排石率、排石时间、疼痛发作、药物副作用、排石大小等方面都表现出更佳的效果。因此，α受体阻滞剂被推荐为MET的首选药物，而服用α受体阻滞剂也成为输尿管下段结石观察治疗方案的一线疗法。
目前常用的α 1 受体阻滞剂包括：坦索罗辛（tamsulosin）、特拉唑嗪（terazosin）、多沙唑嗪（doxazosin）和阿夫唑嗪（alfuzosin）。其中，在尿路结石的治疗中，坦索罗辛是被研究得最多、临床治疗效果最好的α 1 受体阻滞剂。坦索罗辛的常用药物剂量为0.4mg/d，主要副作用是直立性低血压、头晕等。
2.钙通道阻滞剂（calcium channel blockers）可抑制输尿管痉挛而不影响其张力活动，因此这类药物可用作解痉药来舒张平滑肌，抑制结石刺激引起的输尿管痉挛。与激素联用可提高排石率，缩短排石期，减少止痛药用量。常用的药物是硝苯地平（nifedipine）和维拉帕米（verapamil）。
3.非甾体类镇痛抗炎药（或前列腺素合成酶抑制剂）如双氯芬酸钠（扶他林）和吲哚美辛（消炎痛），可阻断前列腺素的合成，从而减轻结石嵌顿部位的局部水肿和炎症，松弛肾盂-输尿管壁的平滑肌，降低肾内压，对控制肾绞痛相当有效。有临床研究提示双氯芬酸钠既可以治疗肾绞痛，又可以促进结石排出。常用药物是双氯芬酸钠和吲哚美辛。
4.类固醇激素 性激素具有扩张输尿管和促进排石的作用，其中，孕激素可以减弱输尿管肌肉的活力。常用的药物是孕酮，主要的副作用有头晕、头痛、恶心和乳房胀痛等。
结石周围组织的局部水肿是阻碍结石排出的重要因素。尽管目前尚未对单用糖皮质激素的排石作用进行专门研究，但因其抗水肿作用强，耐受性好，短期用药不良反应少，糖皮质激素（尤其是地夫可特）与其他排石药物一起联用可能具有促进排石的作用。使用的药物是口服地夫可特，副作用较其他糖皮质激素轻，主要见于大剂量长期使用，可出现水、钠、电解质平衡紊乱，肌肉萎缩、骨质疏松、病理性骨折、负氮平衡、消化性溃疡恶化、伤口愈合延缓、皮肤疏松变薄、头晕目眩、头痛、内分泌紊乱、库欣综合征和生长停滞，长期治疗可使溃疡性结肠炎穿孔等。
要点解析：
1.肾绞痛最常见的原因是输尿管结石，输尿管结石在肾绞痛病因中所占比例最大。
2.急性肾绞痛是由上尿路结石引起的反应性肌肉收缩所致。当上尿路梗阻持续不缓解时，将会发生一系列病理生理改变；影响肾小球滤过率、肾血流量和肾氧化代谢。
3.对于肾绞痛的标准治疗是胃肠外的阿片类镇痛药。
4.中、下段输尿管结石引起的肾绞痛，可以采取输尿管取石。在输尿管取石之后，一般均应放置输尿管导管，即使取石失败，对控制肾绞痛仍可起到有效的止痛作用。
5.引起的肾绞痛的直径2cm以内的输尿管上段结石，可分两步行RIRS术。
（邓耀良）
急性尿潴留（acute urinary retention，AUR）是指急性发生的膀胱内充满尿液而不能排出，常伴随由于明显尿意而引起的疼痛和焦虑，严重影响患者的生活质量，临床上需要急诊处理。
急性尿潴留诊疗过程通常包括以下环节：
1.了解患者的症状，体征及病史对尿潴留进行明确诊断。
2.明确引起尿潴留的病因。
3.解除病因，恢复排尿。
4.暂时病因不明确的，首先引流尿液，患者情况稳定后再做进一步处理。
临 床 病 例
患者，男性，68岁，退休工人。因饮酒后不能自行排尿10小时急诊入院。10小时前因饮酒后无法排尿、下腹部胀痛。患者既往有良性前列腺增生症病史，5年前开始出现排尿次数增多，以夜间为著，排尿费力，排尿时间延长，其后进行性加重，曾在门诊诊断为良性前列腺增生症，予“保列治、哈乐”治疗后上述症状明显改善。体格检查：下腹部明显隆起，有压痛，脐下叩诊浊音两横指。B超示：膀胱内大量尿液，前列腺体积5.1cm×5.6cm×6.2cm，回声均匀。
通过上述问诊，该患者最可能的诊断是什么？
根据患者病史及典型的临床表现，诊断为良性前列腺增生症、急性尿潴留。
中老年患者，有良性前列腺增生症病史，既往排尿不畅，现不能排尿，应考虑急性尿潴留。
知识点
急性尿潴留流行病学
男性急性尿潴留的发生率明显高于女性，可超过女性10倍。在男性中以老年男性发生率高，其中70～79岁老年男性10%在5年内发生急性尿潴留，80～89岁老年男性30%在5年内发生急性尿潴留，而40～49岁男性只有1.6%在5年内发生急性尿潴留。65%急性尿潴留是由于良性前列腺增生症引起的，良性前列腺增生症引起AUR发生率为 18/1 000人年。女性急性尿潴留常有潜在的神经性因素。儿童很少发生急性尿潴留，通常是由于感染或手术麻醉引起。
急性尿潴留发病突然，患者膀胱内胀满尿液却不能排出，十分痛苦。问诊时应特别注意其诱因、病因、伴随症状、既往史等，并与慢性尿潴留和无尿等进行鉴别。
知识点
急性尿潴留的临床表现
急性尿潴留分为诱发性AUR和自发性AUR。常见AUR的诱因包括全麻或区域麻醉、过量液体摄入、膀胱过度充盈、尿路感染、前列腺炎症、饮酒过量、使用拟交感神经药或抗胆碱能神经药等。自发性AUR常无明显诱因。病史采集应注意以下几点：
1.有无下尿路症状及其特点、持续时间、伴随症状。
2.发生急性尿潴留前的手术史、外伤史，尤其是下腹部、盆腔、会阴、直肠、尿道、脊柱等的外伤、手术史；导尿、膀胱尿道镜检、尿道扩张等有创检查、治疗史。
3.既往史询问还应注意：既往尿潴留，充溢性尿失禁，血尿，下尿路感染，尿道狭窄，尿路结石，尿道排泄物性状如结石、乳糜凝块、组织块等，近期性交，腹痛或腹胀，便秘，便血，休克，糖尿病，神经系统疾病，全身症状等病史；男性患者还应注意询问有无良性前列腺增生症及其国际前列腺症状评分（IPSS）和生活质量评分（QOL）、急性前列腺炎、包茎等病史；女性患者还应注意产后尿潴留，盆腔炎，盆腔压迫性疾病如子宫肌瘤、卵巢囊肿等，盆腔脏器脱垂如子宫脱垂、阴道前或后壁脱垂等，痛经，处女膜闭锁，阴道分泌物性状等病史。
4.询问用药史，了解患者目前或近期是否服用了影响膀胱及其出口功能的药物，常见的有肌肉松弛剂，如手术时麻醉用药、黄酮哌酯等，M受体阻滞剂如阿托品、莨菪碱类、托特罗定等。
5.有无便秘、大便干结的病史。
知识点
急性尿潴留的鉴别诊断
1.慢性尿潴留 急性尿潴留与慢性尿潴留的区别包括时间与病因上的区别，以及起病快慢、病程长短的区别。慢性尿潴留患者下腹部可扪及充满尿液的膀胱，但患者却无明显痛苦。由于持久而严重的梗阻，膀胱逼尿肌初期可增厚，后期可变薄，黏膜表面小梁增生，小室及假性憩室形成，膀胱代偿功能不全，残余尿量逐渐增加。
2.无尿 当肾停止泌尿时，尿液引流系统的黏膜上皮组织仍可分泌液体，但不会超过100ml/24h，因此临床上将尿量低于这一数值称为无尿。通过病史及体格检查不难鉴别诊断。
急性尿潴留的病因有哪些？
引起尿潴留的原因很多，应详细询问病史及根据相应检查加以判断。
知识点
尿潴留的病因
1.机械性梗阻 病变最为常见。如良性前列腺增生症、前列腺肿瘤；膀胱颈部挛缩、膀胱颈部肿瘤；尿道畸形、尿道外伤、狭窄、肿瘤、血块或结石梗阻；此外，盆腔肿瘤、直肠肿瘤、妇科肿瘤的压迫以及女性膀胱颈部梗阻也可引起。
2.动力性梗阻 膀胱出口、尿道无器质性梗阻病变，尿潴留是排尿动力障碍所致。最常见的原因是膀胱感觉或运动神经受损。如中枢神经系统和周围神经系统的器质性和功能性病变可不同程度地影响正常排尿的神经生理反射，也是导致尿潴留的常见原因，如糖尿病、单纯疱疹、广泛的盆腔手术影响膀胱的运动和感觉神经，腰麻后膀胱过度膨胀、会阴部手术、疼痛等所致尿道括约肌痉挛。很多药物都可引起尿潴留，如中枢神经抑制药可抑制大脑皮质及脑干的自主排尿控制功能、抗胆碱类药物如阿托品、溴丙胺太林可使逼尿肌松弛、α肾上腺素类药物可使括约肌收缩，其他药物如抗高血压药物、抗心律失常药物、钙通道阻断药、抗组胺药以及某些抗抑郁药都有引起尿潴留的报道。如果逼尿肌收缩与膀胱颈或括约肌弛张的协同发生失调，也可导致排尿困难、尿潴留的发生。神经源性膀胱亦可出现协同失调，此外，醛固酮增多症、长期腹泻或应用利尿药等致低血钾，可使膀胱逼尿肌无力；急性尿潴留也可见于高热、昏迷患者；精神因素、不习惯卧位排尿也是导致尿潴留的原因。
为进一步明确诊断和病因，需要进行何种检查？
通过详细的病史询问和体格检查，配合相应的实验室检查和辅助检查，可明确病因及诊断，为后续治疗提供依据。
知识点
急性尿潴留的相关体格检查
1.全身检查 包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，注意意志、发育、营养状况、步态、体位、有无贫血或水肿等。
2.泌尿生殖系统检查 在耻骨上区见到过度膨胀的膀胱；胀大的膀胱在耻骨上区叩诊为浊音，有时可胀至脐水平。部分患者可见充溢性尿失禁、尿道外口狭窄；有的还可见会阴、外生殖器或尿道口及其周围的湿疹、出血、血肿或瘀血、肿物、手术瘢痕等。此外，男性患者可见包茎或包皮嵌顿、包皮口或尿道外口狭窄，女性患者可有盆腔脏器脱垂、处女膜闭锁等。下腹部耻骨上区可触及胀大的膀胱，除部分神经源性膀胱外，压之有疼痛及尿意感。阴茎体部尿道结石、肿物或瘢痕亦可触及。注意腹部其他包块情况，需要鉴别下腹部及盆腔肿物的性状及其可能的来源如膀胱巨大肿瘤、肠道肿瘤、子宫肌瘤、卵巢囊肿等，必要时采取双合诊。
3.直肠指诊 直肠指诊可了解肛门括约肌张力情况、肛管感觉、骨盆肌随意收缩等，直肠内有无肿瘤或粪块。对男性患者，还可了解是否存在良性前列腺增生症、前列腺癌、前列腺脓肿等。
4.神经系统检查 排尿活动是在神经系统调控下完成的，涉及脑干以上中枢神经、脊髓中枢、外周自主神经及躯干神经、膀胱及尿道神经受体与递质等，因此详尽的神经系统检查有助于区分有无合并神经源性膀胱。
知识点
急性尿潴留的辅助检查
1.尿常规 了解患者是否有血尿、脓尿、蛋白尿及尿糖等。
2.腹部超声检查 可以了解泌尿系统有无积水或扩张、结石、占位性病变等，男性患者的前列腺形态、大小、有无异常回声、突入膀胱的程度等。同时，还可以了解泌尿系统以外的其他病变，如子宫肌瘤、卵巢囊肿等。此外，在患者急性尿潴留解除，自行排尿后，可行B超残余尿量测定。
3.部分患者需要进一步检查肾功能、血糖、血电解质、血清PSA、排尿日记、尿流率检查、尿动力学检查、尿道膀胱镜检查、尿道造影、CT或MRI/MRU。
急性尿潴留应该怎么急诊处理？
急性尿潴留需要急诊处理，应立即解决尿液引流。因此，除了急诊可解除的明确病因，如尿道结石堵塞、包茎引起的尿道外口狭窄、包皮嵌顿等引起的急性尿潴留外，其他病因导致的急性尿潴留可在尿液引流后，再针对不同的病因进行治疗。
知识点
急性尿潴留的治疗原则
急性尿潴留的治疗原则是解除梗阻病因，恢复排尿。包皮嵌顿可手法复位，如包茎可行包皮背侧切开。尿道外口狭窄闭锁，可先试行尿道扩张术或者行尿道外口切开术。尿道结石造成急性尿潴留，如果结石位于前尿道可以用血管钳直接经尿道取石或碎石，结石位于后尿道可用膀胱尿道镜加钬激光碎石，或用尿道探子将结石轻轻送回膀胱，留置导尿管后二期再经膀胱镜下碎石。膀胱内过多血块堆积造成急性尿潴留可以在膀胱镜下加压冲洗清理血块后再留置导尿管。尿道外伤导致的急性尿潴留可以试行导尿，或者行尿道吻合术或者尿道会师手术，也可先行耻骨上膀胱造瘘。手术后引起的急性尿潴留可以在导尿治疗前先试用下腹部热敷、按摩、新斯的明或针灸治疗等。
膀胱减压，如果病因不明或者梗阻暂时难以解除，应该首先考虑通过置管排出尿液使膀胱减压，解除患者的痛苦，然后再做进一步检查明确原因并进行治疗。
知识点
引流膀胱尿液的方法
导尿术是解除急性尿潴留最简单常用的方法。留置尿管一周左右，使膀胱得到充分的休息。如导尿失败，可以采用耻骨上注射器膀胱穿刺抽尿缓解患者症状，或者采用局部麻醉下耻骨上膀胱穿刺造瘘术。既往有下腹部手术史伴严重瘢痕粘连可以考虑行开放手术造瘘。
知识点
引流尿液注意事项
导尿管开放后注意尿液导出速度，避免过快放出大量尿液，同时注意观察生命体征，防止休克。对于极度充盈的膀胱，第1次放出尿液不可超过1 000ml，应分次放出尿液，以避免在1次放出大量尿液后出现出冷汗、面色苍白、低血压、膀胱出血等情况。术后给予抗生素，预防感染。拔管前针对病因予对症处理：如良性前列腺增生症引起急性尿潴留可给予5α-还原酶抑制剂、α受体阻滞剂，留置尿管5～7天后试拔除尿管。
知识点
留置尿管后注意事项
应选择对尿路刺激小、大小适合的导尿管，保持导尿管的通畅，防止扭曲受压或折叠；注意观察尿袋中尿液的性质、尿量、颜色及尿袋的位置等，患者下床活动时注意尿袋的高度不应超过耻骨联合的水平；应注意无菌操作，并用碘伏棉球行会阴部擦洗，每天2次，防止泌尿系统感染；尽可能减少导尿管与储尿袋接口的拆卸次数，在尿液清亮和无尿路感染时，避免冲洗膀胱，尿袋3天更换1次，以减少尿路感染机会；病情允许的情况下，嘱患者多喝水，尿量每日不少于2 500ml，增加尿液对尿路的冲洗作用，减少尿路感染、结石的发生率；间歇开放引流和训练逼尿肌功能，每2～3小时开放1次，可预防膀胱萎缩；定期更换导尿管，尿液pH ＜ 6.8者，每4周更换尿管，pH ＞ 6.8者，每2周更换导尿管。
长期留置导尿最易引起尿路感染，一般留置尿管5～7天后可以试行拔除尿管。一部分患者能成功地恢复自主排尿。研究证实对良性前列腺增生症伴急性尿潴留应用α 1 肾上腺素受体阻滞剂治疗，可提高早期拔除导尿管后患者自行排尿的成功率，且疗效与前列腺体积大小无关。长期留置导尿的患者，多见于糖尿病周围神经损伤，帕金森病盆底肌痉挛需长期、联合、小量、轮换使用抗生素预防感染，定期更换导尿管（2～3周）。
良性前列腺增生症引起的急性尿潴留后期怎么处理？
试行拔除导尿管。长期留置导尿可能引起并发症如菌尿症、发热、尿脓毒症等，故而越来越多的患者试行拔除导尿管，试行拔除尿管后，23%～40%的患者可成功排尿。前列腺增生患者试行拔除尿管后可使手术延期进行，有时可能避免手术。
知识点
急性尿潴留随访
保留导尿管时间长短与试行拔除尿管能否成功相关。研究发现保留导尿7天后拔管的有62%的患者成功地恢复自主排尿，而保留2天后拔管的患者成功排尿下降到51%。试行拔管前服用α 1 肾上腺素受体阻滞剂，可将试拔管的成功率提高近一倍，良性前列腺增生症患者导尿后服用坦索罗辛3天，同样可以显著提高试拔管的成功率。
手术治疗。发生急性尿潴留后应尽量避免长期留置导尿管，长期置管的并发症包括尿路感染、脓毒症、创伤、结石、尿道狭窄等并可能诱发附睾炎。
知识点
急性尿潴留的手术治疗
手术解除AUR发生的病因可从根本上避免AUR再发，也可避免长期或重复置管。对第一次试行拔除导尿管成功的患者，如果PSA水平较高、直肠指诊前列腺体积较大、试行拔除导尿管后的膀胱残余尿量较多，则容易再发AUR，推荐对这些患者早期施行择期TURP（经尿道前列腺切除）或经尿道铥激光剥橘式前列腺切除术等。AUR发作后急诊行前列腺手术者（发生AUR数天内），感染、围手术期出血的并发症发生率增加，输血率增高，死亡率增加。
药物治疗。在急性尿潴留时，因病情紧急，感觉痛苦，尿液引流是首选，药物治疗仅作为尿液引流的辅助治疗，或者患者拒绝导尿或不适合导尿的情况下使用。根据急性尿潴留的发生机制，目前能用于治疗尿潴留的药物主要包括增强膀胱逼尿肌收缩的拟副交感神经类药物和松弛尿道括约肌的α受体阻滞剂类药物。
知识点
急性尿潴留的药物治疗
1.α受体阻滞剂 α受体阻滞剂能松弛前列腺和膀胱颈等部位平滑肌，缓解因逼尿肌、外括约肌协同失调或尿道外括约肌痉挛所致的尿道梗阻，主要用于缩短急性尿潴留后导尿管的留置时间，以及避免急性尿潴留复发。良性前列腺增生症患者继发急性尿潴留后留置导尿管，α受体阻滞剂能明显提高2～3天后拔除导尿管恢复排尿的可能性，并可避免拔除导尿管后再次发生急性尿潴留，减少患者对导尿管的依赖。使用过程中应注意眩晕、直立性低血压、恶心呕吐等不良反应。
2.拟副交感神经节药物 作用于膀胱逼尿肌的胆碱能神经，可用于手术后或产后的急性尿潴留，主要适用于非梗阻性急性尿潴留、神经源性和非神经源性逼尿肌收缩乏力等。此类药物包括：氯贝胆碱、新斯的明、卡巴胆碱、双吡己胺等。氯贝胆碱、新斯的明和酚苄明配合使用效果更好。
要点解析：
1.急性尿潴留患者初步评估应根据病史，体格检查，尿常规及B超检查作出相应判断。
2.急性尿潴留的病因包括机械性梗阻和动力性梗阻。
3.急性尿潴留需要急诊处理，应立即解决尿液引流，可急诊留置导尿或行耻骨上膀胱穿刺造瘘术。
4.如患者需要长期留置尿管或者急性前列腺炎患者导致的尿潴留，推荐行耻骨上膀胱穿刺造瘘。
5.对急诊导尿患者不推荐常规应用抗生素，但对于感染高危患者和接受某些有创操作的患者，可考虑使用抗生素治疗。
6.患者置管如无特殊不适，可以带管回家继续观察，但对有肾功能不全、严重的感染、伴有其他严重疾病需要留院观察。
7.对于第一次发生急性尿潴留的前列腺增生患者，推荐留置尿管5～7天同时服用α受体阻滞剂有助于拔除尿管后自行排尿。
8.急性尿潴留患者需要长期随访，并进行病因治疗，对于反复发生急性尿潴留的患者，不推荐长期留置导尿管或膀胱造瘘管，在条件允许下推荐采取手术治疗等解除病因。
9.手术后或产后的急性尿潴留，针灸、开塞露灌肠对解除产后或术后麻醉所致急性尿潴留有一定治疗效果。
（夏术阶）
睾丸扭转是泌尿外科常见的急症之一，好发于青少年。由于睾丸/精索扭转使睾丸血供受到影响，从而导致睾丸缺血和坏死。
临 床 病 例
首次门诊病历摘要
患者，男性，12岁。因“突发左侧阴囊疼痛8小时”来院就诊。患者8小时前睡眠中感觉左侧阴囊疼痛，为剧烈疼痛，向左下腹部放射，体位改变疼痛不缓解，偶有恶心，无呕吐，无排尿异常，无腹痛腹泻，无发热。发病以来，精神欠佳，食欲、体重无变化，大小便正常。既往无特殊病史，无过敏史，无烟酒史，无手术外伤史。父母健在，无特殊疾病。
通过上述问诊，该患者可疑的诊断是什么？
根据患者的主诉、症状、既往史和个人史，应高度怀疑左侧睾丸扭转（testicular torsion）可能。
青少年男性，急性病程。患者为睾丸扭转的好发人群，应引起重视。
睾丸（阴囊）疼痛是睾丸扭转最常见的临床症状。睾丸扭转发病突然，须与睾丸附睾炎症的症状相鉴别。问诊时还应特别注意询问有无发热、体力/体育活动史等，对疾病的诊断具有提示作用。
问诊时应注意疼痛的性质，有无放射，是否有局部肿胀，体温有无变化、有无外伤等，以除外睾丸其他疾病可能引起的症状或合并症。
知识点
睾丸扭转，或更准确称之为精索扭转，是指因为睾丸和精索发生沿纵轴的异常扭转而导致阴囊急性严重疼痛，并引起同侧睾丸和/或其他阴囊结构的急性血液循环障碍，严重时可导致睾丸缺血、梗死的病理情况。
知识点
睾丸扭转在任何年龄均可发病，最常见于青少年（12～18岁），约占65%。以左侧多见，这可能与左侧精索稍长于右侧有关。
知识点
睾丸扭转的临床表现
典型症状为突然发生的单侧睾丸剧烈疼痛，常在剧烈活动后、夜间睡眠或刚起床时。患侧睾丸附睾肿大，随着病情发展，阴囊可出现红肿或色泽改变。多数患者伴有恶心呕吐，少数有低热。
对于门诊就诊的患者，应当如何确诊睾丸扭转患者？
睾丸扭转诊断的早晚与治疗的效果密切相关。早期诊断早期治疗是挽救患侧睾丸的关键。临床医师在接诊突发阴囊疼痛的患者时要考虑到睾丸扭转的可能。
知识点
睾丸扭转病因及易感因素
1.先天性解剖发育异常，如睾丸鞘膜、系膜的异常；睾丸位置、精索长度异常；隐睾。
2.睾丸肿瘤，外伤史。
3.年龄，青少年易感。
4.其他因素包括气温、体位突然变化等。
知识点
睾丸扭转的病理生理
睾丸扭转的程度和发病持续时间与睾丸血液循环障碍以及病理生理改变的严重程度密切相关。
知识点
扭转程度与睾丸功能
睾丸扭转时，睾丸多由外侧向中线扭转，从90°到720°不等。起初睾丸的静脉和淋巴回流受阻导致患侧睾丸附睾瘀血水肿，随着扭转时间延长，精索肿胀程度加重，睾丸动脉直至完全阻断，可以出现不可逆的缺血性梗死，最终导致患侧睾丸坏死和萎缩。
有研究表明，睾丸扭转程度不同，导致睾丸坏死发生的时间也不同，睾丸扭转90°，发生睾丸坏死的时间约为7天；持续扭转180°，3～4天发生睾丸坏死；持续扭转360°，12～24小时将出现睾丸坏死；持续扭转720°，2小时即会发生睾丸坏死。
为进一步明确诊断，需要进行何种检查？
应重视外科专科体格检查。体格检查时发现患侧睾丸肿胀、触痛，位置上移并呈横位，甚至可抬高至腹股沟外环水平。睾丸上方精索增粗变短，有时可触及结节；阴囊皮肤肿胀发红，托高阴囊时，睾丸疼痛不缓解甚至加剧（Prehn's sign阴性）；提睾反射消失。对患侧阴囊内睾丸缺如的急腹症，要高度怀疑隐睾扭转的存在。
患者目前最需要的检查是什么？彩色多普勒超声血流图（CDFI）。
知识点
彩色多普勒超声血流图（CDFI）
CDFI是最具诊断价值的影像学检查，可以详细、实时地观察睾丸内的血流情况及其变化，被广泛应用于睾丸扭转的诊断和鉴别诊断。睾丸内动脉血流信号明显减少或消失是诊断本病的最可靠标准。该项检查睾丸扭转的诊断率接近90%。需要注意的是，在扭转发病早期或扭转不严重时，可能静脉瘀滞而动脉搏动仍然存在，由此造成假阴性。对于无法确认是否存在睾丸扭转的患者，应及时、重复CDFI检查，因为急诊情况下，短时间内血流就可能出现特征性改变。所以应特别强调CDFI的动态监测，并结合临床表现加以综合考虑。放射性核素 99 锝扫描能发现扭转的睾丸血流灌注减少，呈放射性冷区。虽然其诊断准确率可高达94%，但由于核素示踪剂难于24小时配备供应，无法在急诊常规采用。CT和MRI也仅在少数需要鉴别诊断情况下使用。
知识点
CDFI在诊断睾丸扭转时的注意事项
1.若睾丸扭转角度小，就诊时间短，CDFI尚难显示血流减少。
2.儿童睾丸尚未发育成熟，睾丸内血流分布少且流速低，可能出现“假阳性”。
3.睾丸扭转不同时期CDFI表现不同。睾丸扭转初期：静脉被阻断，而动脉仅血流减少，此时CDFI表现为舒张期血流回流受阻，流速减慢或消失；阻力指数增高。病情发展期：睾丸内血流消失，但CDFI睾丸肿胀不明显；回声均匀，表示睾丸缺血尚无坏死。病情进一步发展：睾丸肿胀CDFI表现为“回声不均匀”，“环岛征”（阴囊壁和睾丸表面侧支新生血管形成，睾丸包膜外缘出现粗大彩色血流束所致）表明睾丸已坏死，不能存活，只能行睾丸切除术。
4.CDFI结果要由检查者主观去判断，经验丰富与熟练程度者，准确率可达100%，经验欠缺与不熟练者可影响正确的诊断。
5.若CDFI检查结果不能排除睾丸扭转，应积极准备，及时进行手术探查。
睾丸扭转鉴别诊断。除睾丸扭转外，其他一些睾丸附睾疾病也可以引起阴囊疼痛，如急性睾丸附睾炎、绞窄性腹内疝、睾丸附件扭转、睾丸脓肿、血肿、外伤、肿瘤等。
知识点
1.睾丸扭转与急性睾丸附睾炎的鉴别 见表4-3-1。
表4-3-1 睾丸扭转与急性睾丸附睾炎的鉴别
2.绞窄性腹内疝 腹股沟疝嵌顿可以出现典型的肠梗阻症状与体征。应特别注意与腹腔内睾丸扭转鉴别，后者没有肠梗阻的体征，而且疼痛点比较固定，甚至在轻柔手法下可以触及腹腔内肿大的睾丸。
3.睾丸附件扭转 睾丸附件一般指米勒管残余。睾丸附件扭转同样好发于青少年，发病急。但睾丸本身无变化，仅在睾丸上方或侧方触及豌豆大小的痛性肿块。
4.睾丸外伤 有时外伤也能引起睾丸扭转，CDFI也一样显示阴囊内睾丸血流信号减少或消失。
彩色多普勒超声检查结果：左侧睾丸大小约46mm×29mm；左侧睾丸形态肿大，内部回声不均，未见血流信号；左侧精索扭曲。右侧睾丸大小约44mm×22mm；右侧睾丸形态正常，包膜光滑，内部回声均匀，未见明显异常回声区，血流信号无特殊。双侧鞘膜内未见液性暗区。
患者下一步应当如何处理？
患者左侧睾丸扭转诊断明确，应收入泌尿外科病房，进一步治疗。
辅 助 检 查
血常规：白细胞计数 5×10 9 /L，中性粒细胞百分比 69.9%，红细胞计数3.62×10 12 /L，血红蛋白 119g/L，血细胞比容35.40%，血小板计数160×10 9 /L。
凝血常规：凝血酶原时间 12.40秒，凝血酶原时间INR 1.12，部分凝血活酶时间 36.6秒，纤维蛋白原3.43g/L，凝血酶时间 13.30秒。
胸部X线检查：双肺未见异常。
心电图检查：正常心电图。
该患者应选择何种治疗方法？
一旦睾丸扭转确诊，就应该尽快采取措施解除睾丸的血流梗阻，恢复睾丸的血流供应。即使不能排除睾丸扭转的可能性，也应该及时实施睾丸探查术。该患者急诊行手术探查。
知识点
睾丸扭转治疗
包括手法复位、手术探查（睾丸固定术、睾丸切除术）等。手法复位仅适于发病6小时内，可能使睾丸血流有所恢复。可在麻醉和彩色多普勒超声监视下试行采用，为手术复位、挽救睾丸争取时间。复位的手法：先以1%的利多卡因封闭精索。按照与扭转相反方向，将睾丸由中线向外侧方向复位，如睾丸疼痛显著减轻直至消失，睾丸位置下降，精索松弛，且不再自动转回到复位前的位置提示复位成功。若疼痛加重，提示复位方向错误。
手法复位具有相当的盲目性。虽然成功的手法复位可缓解急性睾丸疼痛，但远期疗效不确切，日后仍有可能再次发生多次扭转。因此，即使手法复位获得成功，仍建议及时行睾丸固定术，避免再次扭转。
知识点
术 前 告 知
1.术中发现患侧睾丸扭转时间较长，缺血坏死，有睾丸切除的可能。
2.术后伤口感染、裂开、延迟愈合、阴囊血肿的可能。
3.术中发现患侧睾丸炎症性肿大的可能。
4.术中虽然将睾丸复位，但是因缺血坏死的时间较长，术后仍然有睾丸萎缩的可能。
5.术后复位睾丸仍然有扭转的可能。
6.术后影响生育功能、性功能的可能。
7.术后对侧睾丸萎缩、扭转的可能。
术中如何判断是否保留睾丸？
在解除扭转后，应仔细观察睾丸的血运恢复情况，并可用温生理盐水纱布湿敷15分钟，或用0.25%利多卡因封闭精索促进睾丸血供恢复。肉眼仔细观察睾丸色泽、精索血管搏动情况，如果睾丸色泽红润、精索血管搏动好，则予以保留。对可疑病例再用针刺睾丸固有膜观察出血情况，结合发病时间及扭转度数综合判断。由于小儿生殖细胞的发育尚未完全，单侧睾丸扭转后一般无抗精子抗体产生而损害对侧睾丸，所以对手术中肉眼判断睾丸血供可疑者应保留睾丸。固定睾丸的方法可采用直接将睾丸白膜与阴囊肉膜缝合，注意缝合必须在睾丸的两个方向上至少两针。睾丸鞘膜必须翻转。
手术治疗情况
患者在腰麻下行阴囊探查术。手术过程记录如下：麻醉成功后，平卧位，手术野常规消毒铺单。取阴囊中部纵向切口，长约3cm，逐层切开皮肤、肉膜及精索鞘膜，左侧鞘膜腔内见少量黄色积液，左侧睾丸附睾肿胀，颜色为黑色，逆时针扭转180°，复位后观察15分钟颜色无改变，遂行左侧睾丸附睾及鞘膜切除术（图4-3-1）。阴囊底端戳孔引入皮片引流。向阴囊中隔右侧切开右侧睾丸鞘膜腔，探查右侧睾丸，见右侧睾丸附着位置正常。于睾丸内侧面血管稀疏区与阴囊中隔褥式缝合三处，固定右侧睾丸。阴囊底端戳孔引入皮片引流。检查手术区域，无明显出血后关闭切口。术毕患者安返，标本送病理。
图4-3-1 观察睾丸血运恢复情况
A.复位前；B.复位；C.复位15分钟后。
知识点
对于对侧睾丸是否需要同时固定，目前意见不一。但基于有双侧睾丸同时或异时发生扭转的报道，多数学者认为需同时进行对侧睾丸固定。
单侧睾丸切除术后应注意患者哪些情况？
1.应用抗菌药物。
2.托高阴囊，注意阴囊皮片引流情况，术后1～2天拔除。
3.保持伤口清洁干燥，术后5～6天拆除缝线。
4.心理护理。
术 后 情 况
患者术后恢复好，无发热。术后第1天拔除阴囊引流皮片、尿管，伤口换药，恢复正常饮食。术后第2天伤口换药后出院。
术后第2天病理结果回报：“左侧”睾丸及附睾充血、出血，变性坏死，结构不清，可符合缺血性梗死。
如何做好患者的随访工作？
1.建议患者1周后门诊复查伤口愈合情况。
2.观察睾丸大小，术后随访3～6个月。
3.性功能，随访到青春期。
4.生精功能，随访到青春期。
睾丸扭转诊治流程见图4-3-2。
图4-3-2 睾丸扭转诊治流程
（齐隽）
外部创伤造成的肾损伤在所有泌尿生殖道创伤中是最常见的。肾外伤约占腹部外伤的10%。肾外伤的最常见原因是钝器伤，如交通事故伤、跌落伤、运动性外伤。枪弹和刺伤可引起贯通性肾外伤。肾外伤（renal trauma）的临床表现多样，轻微的外伤仅引起显微镜下血尿；严重的外伤可引起肉眼血尿；若肾外伤严重，可有明显出血，尿液可漏入肾周组织；若肾蒂血管损伤，则可引起大出血、休克和死亡。随着放射学分期、血流动力学监测的进步以及肾损伤评分系统的有效应用和对肾损伤机制重要细节认识的提高，使得非手术的保肾策略能够成功。大多数的肾脏钝挫伤和穿透伤，除了合并有其他脏器损伤的，不再需要绝对的外科干预。
临 床 病 例
男性，42岁，左腰部外伤，肉眼血尿6小时。患者于6小时之前不慎从2m高处跌落，左腰部着地，当即出现左腰腹疼痛剧烈，伴恶心，神志一度不清。伤后排尿一次，为全程肉眼血尿，伴有血块。急送当地医院，经输液病情稳定后转入院。平素体健，否认肝炎、结核病史，无药物过敏史。
通过上述病史特点，该患者的可疑诊断是什么？
血尿是泌尿系统创伤最主要的表现。患者高处坠落，腰部受伤并出现血尿，提示泌尿系统损伤。肾脏是外伤后最易受伤的泌尿系器官。伤后能够自行排尿，提示尿道通畅，出现全程肉眼血尿伴有血块，提示出血来自上尿路且出血量较大。根据受伤经过，提示为闭合性损伤，致伤机制可以是直接外力损伤，也可以是间接外力损伤。
血尿包括镜下血尿和肉眼血尿。尽管血尿是泌尿系统创伤的标志，但并不与外伤程度相关。钝性创伤所致的肾血管创伤中接近36%的患者无血尿。严重的肾创伤，包括血管和肾实质的裂伤，可能只表现为镜下血尿。如仅表现为镜下血尿而合并有休克（收缩压 ＜ 90mmHg）的钝性肾创伤，应考虑为严重肾创伤。
神志不清提示可能存在休克表现，另需警惕颅内损伤可能。外伤后休克可以是创伤性休克或失血性休克。外伤后维持血流动力学稳定十分重要。若出现病情不稳定，应第一时间进行液体复苏治疗。
知识点
肾脏的解剖特点
肾脏前后位置相对固定，直接外力撞击可以直接挤压肾脏，导致肾脏与脊柱、肋骨相撞引起肾实质损伤或裂伤。另外，肾脏位于肾周脂肪囊内，具有一定的活动度，间接外力可以诱发瞬间的肾脏过度活动，进而导致肾实质裂伤、肾血管内膜撕脱及肾盂输尿管连接部断裂。而且肾脏为一实质性器官，结构比较脆弱，并且肾脏的血流量非常丰富，使肾脏的脆性增加。因此，外力强度稍大即可造成肾脏的创伤。特别是肾脏形态异常或在病理状况下，受伤的机会更多。有时肌肉强烈收缩或躯体受到强烈振动，也可使肾脏受伤。
知识点
肾损伤典型的临床表现
1.休克 收缩压 ＜ 90mmHg 占10%～50%，平均22%。
2.血尿 肾外伤95%以上有镜下血尿或肉眼血尿。无血尿仅0.5%～25%，其中肾蒂损伤占24%～40%，输尿管断裂占31%～55%，镜下血尿不伴休克者多为轻度肾脏损伤。
3.疼痛 绝大部分出现腰痛（96%），可伴有腹痛等腹膜刺激症状。
4.肿块 平均20%可扪及肿块。
5.合并伤 可合并肝、脾、胃肠道、胰腺、胸腔、腔静脉、主动脉等的损伤。
知识点
创伤性休克（traumatic shock）是由于创伤后腹腔神经丛受到创伤引起的强烈刺激，导致血管张力下降和心排血量下降出现的暂时性血压下降所致，一般情况下经输液治疗后可以获得恢复。失血性休克（hematogenic shock）是因为肾损伤伴随的大量出血和血容量的减少导致血压下降，需要及时输血补充患者的血容量，并同时采用各种方法止血，迅速达到救治目的。
知识点
肾外伤的病理分类
1.肾挫伤 仅局限于部分肾实质，形成肾瘀斑和/或包膜下血肿，肾包膜及肾盂黏膜完整。
2.肾部分裂伤 部分实质裂伤伴有包膜破裂，致肾周血肿。
3.肾全层裂伤 实质深度裂伤，外及包膜，内达肾盂肾盏黏膜，常引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗。
4.肾蒂损伤 肾蒂血管或肾段血管的部分和全部撕裂；也可能因为肾动脉突然被牵拉，致内膜断裂，形成血栓。
在门诊对患者进行常规体格检查，结果如下：体格检查示体温 37.3℃，脉搏 102次/min，血压96/60mmHg。发育营养中等，神清合作，痛苦病容。巩膜皮肤无黄染，头颅、心肺未见异常。腹部稍膨隆，左上腹部肌紧张，伴压痛，无反跳痛，未扪及包块，移动性浊音（-），肠鸣音弱。左腰部大片皮下瘀斑，局部肿胀，左肾区触痛明显，膀胱区叩诊实音，尿道口有血迹。四肢关节活动正常。化验：WBC 10.2×10 9 /L，HGB 98g/L，HCT 0.303；尿常规：RBC满视野，WBC 0～2个/高倍视野。
体格检查需要注意什么？
闭合性外伤常伴有多脏器联合损伤，体格检查既要全面又要重点。首先应判断患者的生命体征是否稳定，其次通过全面体格检查初步判断可能受伤的脏器，避免遗漏；最后重点检查，了解受伤程度。体格检查必须涉及全身各个系统。如果患者神志清醒，检查过程中应采集病史。对于多发性创伤的患者，应紧急复苏。钝性创伤的患者需要颈椎固定，直到影像学检查确认颈椎未受损时为止。必须检查患者的腹部、胸部和背部，在下位肋骨、上位腰椎和下位胸椎骨折时应考虑到并发肾创伤的可能。枪伤常被误诊，通常因为小的射入伤口而无法发现体内大范围的破坏。伤道出口远较入口为大，而子弹从入口到出口很少是直线通过的。软组织和骨骼能够改变弹道走行，而且子弹爆炸后的弹片经常导致多个出口。体格检查过程中应避免加重受伤情况。
为进一步明确诊断，需要进行哪些检查？
通过体格检查，患者生命体征尚稳定，初步排除神经系统、骨骼、胸腔问题，存在腹部及泌尿系体征。血尿是诊断肾创伤的重要依据之一，对伤后不能自行排尿的患者，应进行导尿检查。严重休克无尿者，往往要在抗休克、血压恢复正常后方能见到血尿。检查尿常规有助于鉴别血尿。伤后24小时内动态检查血红蛋白量及血细胞比容，有助于动态观察肾创伤病情变化。严重的患者应每2小时检测一次，若血红蛋白及血细胞比容明显下降，说明出血严重。若有白细胞计数增多和分类左移，则提示血肿或尿外渗合并感染或其他部位有感染灶存在。所有的患者，尤其是原有肾脏其他疾病、孤立肾或肾创伤合并休克者，都应反复进行肾功能测定，及早防治肾衰竭。尿液持续漏入腹膜腔被吸收后，可出现氮质血症。外伤后1小时内检查肾功能异常往往提示肾脏原有病变。
在完善实验室检查后，需要进一步行相关影像学检查。大多数闭合性损伤仅伴有镜下血尿而无休克表现的患者往往无须行影像学检查，对于所有伴有肉眼血尿或镜下血尿的穿刺伤患者，均应行CT检查。创伤之后，儿童血清儿茶酚胺水平会升高，它能够维持血压直到丢失约50%的血容量。因此，对于儿童，休克不是一个决定是否进行影像学检查的可靠指标。儿童闭合性外伤伴有高倍镜下尿红细胞 ＞ 50个需行CT检查。
首选的影像学检查是什么？
B超检查经济方便，往往是门诊医师最先采用的检查方式，特别是在基层医院。但是，B超检查对肾损伤的敏感性和准确性不够，无法提供功能性信息。不过，因为B超检查方便床边进行，故可以应用于肾损伤的动态评估。B超检查适合：①对伤情作初步评估；②连续监测腹膜后血肿及尿外渗情况。肾创伤时，首选的影像学检查是增强CT（3相位包括延迟成像）。CT可以明确受伤部位，发现肾挫伤及失活组织，可以了解整个后腹膜腔和腹腔器官。肾蒂损伤可以通过肾脏造影剂未强化或者肾门旁血肿来判断。肾中极巨大血肿往往提示肾血管损伤。CT血管成像可以评估肾脏血管情况。10～15分钟的延迟成像可以显示肾脏集合系统并用来诊断肾盂及输尿管损伤。肾蒂旁造影剂外渗提示肾盂损伤。因此，CT具有高敏感性和特异性，为分级提供了最有价值的信息。另外，合并肠、胰腺、肝、脾和其他器官创伤能被鉴别诊断。泌尿系排泄性造影是既往评价泌尿系损伤最常用的方法。现在已经逐渐被CT检查取代。目前IVP仅推荐应用于手术探查中的单次成像。
此时需做何处理？
血红蛋白及血细胞比容低提示存在失血性贫血，故应备血、扩容，维持血流动力学稳定。
知识点
肾影像学检查的适应证
1.所有可能发生肾损伤的穿透伤的血流动力学稳定的患者（腹部、腰部或低位胸部）。
2.所有有重要损伤机制的钝挫伤，尤其是车祸或高空坠落等急剧减速的创伤。
3.有肉眼血尿的所有钝挫伤。
4.所有有低血压的钝挫伤（在评估和复苏过程的任意时候收缩压低于90mmHg）。
5.所有有镜下血尿的儿童患者。
6.初步复苏后需要外科干预的血流动力学不稳定的患者。
是否合并多器官损伤？
肾损伤合并其他脏器损伤的发生率和创伤部位与创伤程度有关。与肾损伤同时出现的合并伤主要涉及与肾相邻的脏器，如肝、脾、胰腺、胸腔、腔静脉、主动脉、胃肠道、骨骼及神经系统等。
有合并伤的肾损伤患者其临床表现更为复杂。合并腹腔内脏器损伤者主要表现为急腹症及腹胀等症状；合并胸腔脏器损伤者可以表现为呼吸循环系统症状；合并大血管损伤者可表现为失血性休克；合并不同部位骨折及神经系统损伤的患者也会出现相应的临床表现。
门诊B超：左肾影增大，结构不清，肾内回声失常，包膜不完整，肾周呈现大片环状低回声。腹部立位片：左肾体积增大，轮廓不清；膈下未见游离气体。胸片：胸廓、肋骨未见异常，左肋膈角略钝。
CT（平扫+增强）（图4-4-1～图4-4-4）示：左肾挫裂伤，肾周包膜下大量积血，脾脏间隙积液。脾脏中量团片状稍低密度影，未见尿外渗。肝、胰腺未见异常，肠管未见异常。颅脑CT未见明显异常。
图4-4-1 左肾挫裂伤，肾周包膜下大量积血（CT平扫）
图4-4-2 左肾挫裂伤（Ⅳ级），肾周包膜下大量积血（CT增强动脉期）
图4-4-3 左肾挫裂伤（Ⅳ级），肾周包膜下大量积血（CT增强静脉期）
图4-4-4 左肾挫裂伤（Ⅳ级），肾周包膜下大量积血（CT增强肾盂期）
肾外伤如何分级及分期？
肾创伤有多种分类，而其中被广泛接受和使用的分类是由美国创伤外科协会（American Association for the Surgery of Trauma，AAST）提出的，见表4-4-1、图4-4-5。增强CT的广泛应用为临床提供了影像学形态信息，使肾创伤更容易被准确分级。美国创伤外科协会肾损伤分级系统建立了一个共同标准。依据这一标准，根据创伤破坏的范围就能对肾损伤分级，并已被证明行之有效。
表4-4-1 美国创伤外科协会肾损伤分级
注：对于Ⅲ级损伤，如双侧肾损伤，应评为Ⅳ级。
图4-4-5 肾损伤分级
患者入院后体格检查：心率98次/min，血压100/70mmHg，面色较苍白，痛苦表情。头颅、心肺未见异常。腹部稍膨隆，左上腹部压痛、反跳痛，未扪及包块，移动性浊音（-），肠鸣音弱。左腰部大片皮下瘀斑，局部肿胀，左腰部触痛明显。予心电监护、绝对卧床休息，留置导尿监测每小时尿量、补液、止血、输浓缩红细胞4单位、头孢曲松钠预防性抗感染等保守治疗。尿管引流通畅，尿色淡红（定时膀胱冲洗），尿量约40ml/h。复查血常规：WBC 12.2×10 9 /L，HGB 88g/L，HCT 0.275。
肾损伤治疗原则是什么？
肾损伤的治疗目的：保存肾功能和降低死亡率。严重休克时应迅速输血和积极复苏处理。一旦病情稳定，应尽快定性检查，以确定肾损伤的范围和程度，并确定是否合并其他脏器损伤。对于肾挫伤、轻度肾裂伤及未合并胸腹脏器损伤的病例，常采用保守治疗。
知识点
保守治疗的指征
保守治疗为绝大多数肾损伤患者的首选治疗方法。保守治疗可有效降低肾切除率，且近期和远期并发症并没有明显升高。在血流动力学稳定的前提下，下列情况可行保守治疗：
1.Ⅰ级和Ⅱ级肾损伤 推荐行保守治疗。
2.Ⅲ级肾损伤 倾向于保守治疗。
3.Ⅳ级和Ⅴ级肾损伤 少数可行保守治疗，此类损伤多伴有合并伤，肾探查和肾切除率均较高。
4.开放性肾损伤 应进行细致的伤情分级，结合伤道、致伤因素等有选择性进行。
5.损伤伴尿外渗和/或肾脏失活碎片 此类外伤可行保守治疗，但并发症发生率和后期手术率都比较高。
知识点
保守治疗的内容
1.绝对卧床休息2～4周，待病情稳定，尿检正常才能离床活动。
2.密切观察生命体征的变化。
3.补充血容量和热量，维持水电解质平衡，保持足够尿量。
4.观察血尿情况，定时检测血红蛋白及血细胞比容，了解出血情况。
5.每日检查伤侧局部情况，如触及肿块，应准确测量并记录其大小，以便比较。
6.应用抗生素预防感染。
7.应用止血、镇静、镇痛药治疗。
入院后第2天，患者腹胀加剧，左腰部疼痛明显。体格检查：心率110次/min，血压 89/60mmHg，面色苍白，头颅、心肺未见异常。腹部稍膨隆，左上腹部压痛、反跳痛，未扪及包块，移动性浊音（-），肠鸣音弱。左腰部大片皮下瘀斑，局部肿胀，左腰部触痛明显。尿管引流通畅，尿色淡红（定时膀胱冲洗），尿量约20ml/h。复查血常规：WBC 13.2×10 9 /L，HGB 76g/L，HCT 0.220。床边B超提示左肾周血肿较前扩大。急诊行左肾动脉血管造影，发现左肾下极动脉远端分支造影剂外渗，左肾下极充盈缺损影（图4-4-6）。脾动脉造影未见明显异常改变。行超选择血管栓塞（图4-4-7）。输红细胞4单位。
图4-4-6 左肾下极动脉远端分支造影剂外渗，左肾下极充盈缺损影
图4-4-7 超选择血管栓塞后
介入或外科干预时机。
大部分闭合性肾损伤患者，包括Ⅰ～Ⅱ级和大部分Ⅲ级和部分Ⅳ级损伤，可以安全地保守治疗而不需要太积极的介入干预。积极的介入干预包括手术，或者血管介入治疗（如留置支架或选择性血管栓塞）。伤情是决定是否行肾探查术的主要因素。闭合性肾损伤总体手术探查率低于10%，而且还可能进一步降低。
知识点
肾脏探查的指征
1.严重的血流动力学不稳定，危及伤者生命时，为绝对手术探查指征。
2.因其他原因行剖腹探查时，有下列情况时应行肾脏探查：①肾周血肿进行性增大或肾周血肿具有波动性时；②术前或术中造影发现肾不显影，或伴有其他异常时；③如果肾显影良好，且损伤分级明确，可暂缓行肾探查术。
3.Ⅲ级及以上肾损伤的预后判断较为困难，保守疗法常伴有较高的并发症发生率。
4.Ⅳ、Ⅴ级肾损伤 Ⅳ级肾损伤如血流动力学不稳定则应探查。Ⅴ级肾损伤推荐行肾探查术。开放性肾损伤多需行肾探查术。
5.肾脏有其他异常、肾显影不良或怀疑有肾肿瘤时，则肾损伤即使较轻也推荐行肾探查术。
入院第3～5天，腹胀缓解，血压稳定在110/85mmHg，心率88～100次/min。HB稳定在95g/L左右，HCT 0.302，继续绝对卧床休息，补液支持、抗感染处理。复查CT：左肾中下部挫裂伤，左侧腹膜后及盆腔，脾脏局部挫裂伤并积血。
入院1周，生命体征平稳，尿色清，予办理出院。患者出院后继续卧床休息1周，自行排尿通畅，尿色清。
肾外伤随访观察内容有哪些？应注意哪些并发症及其处理？
肾外伤的近期观察及随访目的是：了解伤情变化、肾脏结构和功能恢复情况。主要内容包括严密监测生命体征，密切观察切口出血情况、引流管的引流量、尿液颜色变化及腹腰部体征。出院前可行CT和核素肾扫描。远期随访的主要目的是评估肾脏功能、有无并发症。主要内容包括：①体格检查；②尿常规；③个体化的影像学检查，包括肾脏B超、CT扫描、静脉肾盂造影和MRI；④连续的血压测量；⑤血清肾功能测定。
肾外伤并发症发生率为3%～33%，可分为早期及晚期两种。早期并发症主要有出血、尿外渗、肾周脓肿、尿性囊肿、尿瘘及高血压，多发生在伤后1个月内。晚期并发症包括出血、肾积水、高血压、动静脉瘘、假性动脉瘤等。
知识点
肾外伤的并发症
1.尿外渗 是肾外伤最常见并发症。早期给予有效抗生素，如果没有输尿管梗阻和感染，大部分尿外渗可以自然治愈。持续性尿外渗可放置输尿管内支架引流或者经皮穿刺尿液囊肿引流。
2.迟发性出血 通常发生在伤后2～3周内。最基本的处理方法为绝对卧床和补液。如果继续出血，则行血管造影确定出血部位后栓塞相应的血管。
3.肾周脓肿 肾创伤后肾周脓肿极少发生，但持续性的尿外渗和尿液囊肿是其典型的前兆。早期可以经皮穿刺引流，必要时切开引流。
4.尿液囊肿 多数为伤后近期发生，也可发生于伤后3周到数年。可疑患者首选CT扫描明确诊断。大部分尿性囊肿可以吸收，无须处理。巨大的尿液囊肿、持续存在的尿液囊肿、出现发热或者败血症、尿液囊肿伴有肾脏碎片可通过经皮囊肿穿刺引流术和/或输尿管内支架引流处理。
5.外伤后高血压 多由于肾实质受压、失活肾脏组织、肾动脉及其分支损伤和动静脉瘘导致肾脏缺血、肾素-血管紧张素系统活性增加引起。外伤后肾血管性高血压的诊断依靠选择性血管造影和肾静脉肾素测定。内科保守治疗无效，可以行血管成形术、肾脏部分切除术或者患肾切除术。
6.外伤后肾积水 原因可能为肾周或输尿管周围粘连压迫。根据梗阻程度和对肾功能的影响程度决定处理方案。
7.动静脉瘘 通常出现在锐性伤后，表现为延迟出现的明显血尿。可疑动静脉瘘患者可行血管造影术明确诊断，同时行选择性血管栓塞术。
8.假性动脉瘤 是钝性肾损伤罕见并发症，超声和血管造影可以明确诊断。选择性血管栓塞术是首选治疗方法。
肾损伤诊疗流程见图4-4-8。
图4-4-8 肾损伤诊疗流程
*CT平扫伴和不伴静脉对比增强及延迟显像；**节段性梗死；***血流动力学不稳定，发热或白细胞进行性升高，体格检查发现中有显著的改变。
（邢金春）
男性尿道损伤是泌尿系统最常见的损伤。男性尿道由尿生殖膈分为前后两部分，前尿道损伤多见于会阴部骑跨伤所致的球部尿道损伤，伤情轻，处理也较容易。后尿道（前列腺部尿道和膜部尿道）损伤多并发于骨盆骨折，伤情较重，处理复杂，后遗症多。
前尿道损伤的致伤原因主要为：
如跌落、打击或交通意外引起。很少伴有骨盆骨折，以骑跨伤较为常见。
各种经尿道内镜的使用均有可能导致不同程度的尿道损伤，甚至安置气囊尿管也可导致尿道损伤。
国外主要见于枪伤，可以伴有睾丸或直肠的损伤。其次的原因是刺伤和截断伤。
阴茎海绵体折断伤的患者会伴有尿道海绵体的损伤。发生概率大约是20%的阴茎海绵体折断伤伴有尿道损伤。
一些使用阴茎夹控制尿失禁的截瘫患者由于阴茎感觉的降低和缺失会引起阴茎和尿道的缺血性损害。
诊断尿道损伤时，要注意以下几个问题：①是否有尿道损伤；②尿道损伤部位；③尿道损伤程度；④有无合并其他脏器损伤。
临 床 病 例
患者男，31岁，工人，会阴部骑跨外伤后疼痛伴尿道外口滴血5小时。患者5小时前翻越马路护栏时暴力骑跨于护栏上方，自觉会阴部肿痛，出现尿道口滴血，排尿困难。无明显发热、腰痛、腹痛等不适，精神状态可，肛门排气正常。既往无特殊病史。无吸烟、嗜酒等嗜好。门诊超声提示膀胱尿潴留。
通过上述病史特点，该患者的初步诊断是什么？
根据患者的主诉、症状以及门诊超声检查，应高度怀疑前尿道损伤的可能。
青年男性，有明确骑跨伤病史，应重视前尿道损伤的可能。
知识点
男性前尿道损伤多发生于尿道球部，这段尿道固定在会阴部。会阴部骑跨伤时，将尿道挤向耻骨联合下方，引起尿道球部损伤。
尿道出血、疼痛、排尿困难、局部血肿和尿外渗是前尿道损伤常见的临床表现，问诊时需要对临床表现特点进行收集病史，仔细鉴别。
知识点
尿道球部损伤时，血液及尿液渗入会阴浅筋膜包绕的会阴浅袋，使会阴、阴囊、阴茎肿胀，有时向上扩展至腹壁。尿道阴茎部损伤时，如阴茎筋膜完整，血液及尿液渗入局限于阴茎筋膜内，表现为阴茎肿胀；如阴茎筋膜亦破裂，尿外渗范围扩大，与尿道球部损伤相同。
外伤后，即使不排尿也可见尿道外口滴血。受损伤处疼痛，有时可放射到尿道外口，尤以排尿时剧烈。尿道挫裂伤时因疼痛而致括约肌痉挛，发生排尿困难。尿道完全断裂时，则可发生尿潴留。尿道骑跨伤常表现为会阴部、阴囊处肿胀、瘀斑及蝶形血肿。
为进一步明确诊断，需要进行何种检查？
患者目前最需要进行的检查为逆行尿道造影（图4-5-1，图4-5-2）。
图4-5-1 尿道造影体位及方法
图4-5-2 逆行尿道造影
A.正常尿道的尿道造影表现；B.逆行尿道造影检查（尿道球部可见造影剂外渗）。
知识点
逆行尿道造影可直观地观察尿道损伤的情况，了解损伤的部位和程度，是诊断尿道损伤的最有效方法。如有骨盆骨折时，应先摄平片，了解骨盆骨折情况及是否存在结石等异物。行尿道造影时，患者仰卧于X线机床上，使患者向一侧倾斜30°～45°卧位，倾斜侧腿弯曲，对侧腿伸直。将阴茎拉直与大腿长轴平行。将注射器头直接插入尿道外口，并紧靠尿道外口，将阴茎头捏紧，阻止造影剂外溢。注射造影剂后摄片。如尿道显影而无造影剂外溢，提示尿道挫伤或轻微裂伤；如尿道显影，造影剂能进入膀胱，并有尿道周围造影剂外溢，提示尿道部分裂伤；如造影剂未进入近端尿道而大量外溢，则提示尿道断裂。
为进一步明确诊断，患者可选择超声、CT、内镜等。
知识点
超声在尿道损伤的初期评估中作为常规方法，在耻骨上膀胱造瘘时可用于确定盆腔血肿和前列腺的位置及引导穿刺。CT和MRI不推荐用于前尿道损伤的初期评估，但对观察严重损伤后骨盆变形的解剖情况和相关脏器（膀胱、肾脏、腹腔内器官等）的损伤程度，以及对试行导尿是否成功的判定有重要意义。
进一步检查情况
专科体格检查：双肾未扪及，双侧肾区无叩击痛。腹部平软，无压痛，无肌紧张及反跳痛。双侧输尿管走行区无压痛，膀胱区膨隆，伴有压痛。阴茎包皮过长，阴囊局部红肿，双侧睾丸附睾未触及异常，会阴部肿胀，色暗红，伴有触痛。直肠指诊：前列腺不大，未扪及包块，指套无染血。
尿常规：RBC++。ECG及胸片未见异常。
患者的治疗方案如何？
患者为前尿道损伤确诊病例，应行诊断性导尿，必要时进一步内镜诊治。
知识点
诊断性导尿：仍有争议，因它可使部分性裂伤成为完全断裂、加重出血，并易造成血肿继发感染。但目前临床仍有使用，因为对于部分性裂伤的患者若一次试插成功则可免于手术。应用诊断性导尿应注意以下几点：①严格无菌条件下选用较软的导尿管轻柔缓慢地插入；②一旦导尿成功，应固定好导尿管并留置，切勿轻率拔出；③如导尿失败，不可反复试插，应及时行逆行尿道造影检查；④如尿道完全断裂，导尿管可穿出尿道外进入渗尿区，出现留置导尿顺利的假象，CT检查可确定留置导尿是否成功。
内镜检查：在有条件的医院可以考虑对球部尿道损伤的男性患者行尿道镜检查，对尿道部分断裂者可行尿道会师术，使诊断与治疗融为一体。女性患者尿道较短，可试行尿道镜检查以判断是否存在尿道损伤及损伤的程度。
知识点
钝性前尿道损伤处理方法
不完全性的尿道断裂可以采用尿道安置尿管或耻骨上膀胱造瘘的方法处理。耻骨上膀胱造瘘的优点是它不仅起到了转流尿液的作用，而且它避免了尿道操作可能造成的对尿道损伤的影响；而且对于后期的诊断和治疗的开展它都可起到一定的作用。如果患者的膀胱不充盈，在耻骨上不容易扪及的情况下，可以运用B超引导下进行穿刺造瘘或者开放造瘘。造瘘或安置尿管数周后待尿道损伤愈合后进行排尿性尿道造影，如果排尿正常且没有尿液外渗就可拔除造瘘管。对于完全性的前尿道断裂，可以采用膀胱造瘘或一期手术修复的方法处理。对于采用耻骨上膀胱造瘘处理的患者，当患者的并发伤恢复，尿道损伤稳定后，就可以运用尿道造影等影像学检查对患者的尿道情况进行详细的评估，并进一步制订尿道修复重建的计划。
知识点
开放性前尿道损伤处理方法
由于刀刺伤、枪伤和狗咬伤导致的开放性前尿道损伤需要进行急诊的手术清创和探查。在手术中对尿道损伤情况进行评估并酌情进行修复，一般情况下修复后的狭窄发生率约15%。对于完全性的前尿道断裂，应在对损伤的近、远端尿道稍作游离剖成斜面后进行端-端吻合。对于小的尿道破口可以运用可吸收缝线进行修补。手术时应注意对尿道海绵体的良好缝合，以及皮下组织的多层覆盖从而降低术后尿瘘的发生率。清创时应尽量保留尿道海绵体，因为该组织血运丰富发生坏死的概率较其他组织小。在术后的数周可以进行膀胱尿道造影（尿管保留），如果没有尿液外渗就可拔除尿管。如有尿液外渗，应继续保留尿管1周后再次复查造影。
对一些严重的开放性前尿道损伤的患者，急诊清创时有可能发现尿道缺损较长而无法实施一期的吻合术，勉强吻合还有可能导致阴茎下弯和勃起疼痛。这时应一方面进行耻骨上膀胱造瘘分流尿液，另一方面处理损伤的尿道和局部创面为二期修复重建做准备，二期的修复重建手术应在伤后至少3个月以后进行。该类患者不应在急诊手术时采用皮瓣或游离移植物来进行一期尿道成形，因为损伤导致的局部血运不良和手术部位的清洁度均不适合进行这类手术。
治疗情况：尝试留置导尿管获成功。随访经过：患者导尿后2周拔除导尿管，自觉尿线细，伴有尿痛，无肉眼血尿。
患者目前考虑存在什么问题，下一步治疗方案如何？
考虑患者外伤后前尿道球部损伤，成功留置导尿后局部瘢痕愈合，出现尿道狭窄，应定期行尿道扩张术。
知识点
前尿道损伤潜在的主要并发症有尿道狭窄和感染。尿液外渗可能会形成脓肿，而感染会顺着筋膜间隙扩散。感染和脓肿最终可能形成尿道皮肤瘘、尿道周围憩室，少数严重的感染会引起坏死性筋膜炎。早期的尿液分流和合理的抗生素运用可以降低并发症的发生率。
短段的累及尿道海绵体较浅的前尿道狭窄（＜ 1cm），特别是位于球部的尿道狭窄可尝试运用内镜经尿道内切开或尿道扩张治疗。对于致密的累及尿道海绵体较深的前尿道狭窄或者是内镜经尿道内切开或尿道扩张治疗无效的患者则需要采用开放的尿道成形手术进行治疗。因为对内镜经尿道内切开或尿道扩张治疗无效的患者再反复地采取这两种治疗的有效性很低且医疗经济效益很差，反复的内切开还有可能使得患者最终需要实施更复杂的尿道成形术。
对于球部小于2cm的尿道狭窄，瘢痕切除吻合术是较为适合的治疗方式，该治疗方式的成功率可高达95%。而对于阴茎部尿道和长度较长的球部尿道狭窄（＞ 2cm）不推荐采用简单的端-端吻合术，因为这样会导致患者勃起的下弯和疼痛，对于该类患者建议采用转移皮瓣或游离移植物的替代尿道成形术。不建议对于损伤性尿道狭窄患者使用尿道内支架治疗。前尿道损伤的诊断和治疗策略见图4-5-3。
图4-5-3 前尿道损伤的诊断和治疗策略
男性后尿道包括前列腺部尿道和膜部尿道。男性后尿道损伤的致伤原因主要为骨盆骨折引起的尿道损伤，急性期常见并发症：出血休克、感染、尿外渗、尿瘘等；后期并发症有尿道狭窄、勃起功能障碍等。
临床病例（一）
患者男，36岁，车祸外伤5小时，伴无法自行排尿。患者5小时前因车祸送入医院急诊，患者伤后出现无法自行排尿，试行留置导尿顺利但未见尿液引出，CT检查示骨盆骨折、尿管球囊位于尿道及膀胱外（图4-5-4）。
图4-5-4 CT提示骨盆骨折，尿管自尿道损伤处置于尿道膀胱外
通过上述病史，该患者泌尿外科相关的可能诊断是什么？
患者有车祸外伤史，伴无法自行排尿，CT提示骨盆骨折，导尿失败，考虑后尿道损伤。
知识点
后尿道损伤致伤原因
1.钝性损伤 主要为与骨盆骨折有关的尿道损伤，发生原因包括交通事故（占绝大多数）、高空坠落、工业事故等。在此类损伤中尿道的单独损伤很少，多合并骨盆骨折和其他脏器的损伤，因此骨盆骨折尿道损伤时要注意其他脏器的损伤。
2.医源性损伤 扩张尿道时的损伤等。
3.穿通性损伤 枪伤、刀刺伤等。
膜部尿道穿过尿生殖膈。当骨盆骨折时，附着于耻骨下支的尿生殖膈突然移位，产生剪切样暴力，使薄弱的膜部尿道断裂，甚至在前列腺尖处撕裂。耻骨前列腺韧带撕裂致前列腺向上后方移位。骨折及盆腔血管丛损伤引起大量出血，在前列腺和膀胱周围形成大血肿。当后尿道断裂后，尿液沿着前列腺尖处而外渗到耻骨后间隙和膀胱周围。
知识点
后尿道损伤的临床表现
1.尿道外口出血 尿道出血程度和尿道损伤严重程度不一定一致。
2.阴道口出血 超过80%的女性患者因骨盆骨折造成尿道损伤可出现阴道口出血。
3.排尿困难或尿潴留。
4.疼痛。
5.局部血肿。
6.尿外渗 尿道破裂或断裂后可发生尿外渗，尿外渗的范围因损伤的部位不同而各异。膜部尿道损伤：尿外渗可聚积于尿生殖膈上下筋膜之间。膜部尿道损伤同时合并尿生殖膈下筋膜破裂，尿外渗至会阴浅袋，表现与球部尿道损伤相同。合并尿生殖膈上破裂，尿外渗至膀胱周围，向上沿腹膜外及腹膜后间隙蔓延，可表现为腹膜刺激症状，合并感染时可出现全身中毒症状。
7.休克 严重尿道损伤，特别是骨盆骨折出血量大或合并其他内脏损伤者，常发生休克，其中后尿道损伤合并休克者为40%左右。
在急诊对患者进行常规体格检查，结果如下：体温36.5℃，脉搏 98次/min，呼吸22次/min，血压90/60mmHg。患者头部及心肺体格检查未见异常。腹部平软，无压痛，肝脾肋下未及，下腹部压痛+，肌紧张、反跳痛±，骨盆分离试验+，阴茎、阴囊体格检查未见明显异常，直肠指诊：前列腺尖端浮动，直肠前部可触及质软包块，有压痛。退指指套无血染。
骨盆骨折合并后尿道损伤应注意的体格检查。
骨盆骨折合并后尿道损伤重要体格检查为直肠指诊。
知识点
骨盆骨折合并后尿道损伤直肠指诊对确定尿道损伤的部位、程度及是否合并直肠损伤等方面可提供重要线索，是一项重要的检查。后尿道断裂时前列腺向上移位，有浮动感；如前列腺位置仍较固定，多提示尿道未完全断裂。此外，直肠指诊是直肠损伤重要的筛查手段。检查时手指应沿直肠壁环形触诊一周以发现损伤部位；如指套染血或有血性尿液溢出时，说明直肠有损伤或有尿道、直肠贯通可能。
为进一步明确诊断，需要进行何种检查？
考虑为尿道损伤，最能明确诊断的检查为逆行尿道造影，它可以直接显示有无尿道损伤导致的造影剂外渗，以明确尿道损伤的诊断。如果有条件可以进行尿道镜检查。本患者CT已明确骨盆骨折及后尿道断裂（导尿管气囊位于膀胱外），无必要另行尿道造影。
知识点
尿道损伤首选逆行尿道造影检查，对严重创伤致尿道损伤的患者，应注意其他脏器的合并损伤可能，CT、MRI检查不仅可以防止漏诊重要脏器损伤，还可以观察严重损伤后骨盆变形的解剖情况和判定试行导尿是否成功。
患者还可以进行血常规、尿细菌培养等实验室检查。
知识点
后尿道损伤常因骨盆骨折引起，易伴有盆腔静脉破裂而引起严重出血，导致出血性休克，应行全血细胞计数、血红蛋白检测等检查，如连续检查发现其指标进行性下降，常提示持续性出血，需要及时手术。试插导尿管成功或手术后留置尿管，早期导出的尿液应做细菌培养，以确定是否已有感染及指导术后抗生素应用。
采取何种治疗方案？
患者骨盆骨折，目前生命体征不平稳，且可能合并多脏器损伤，予抗休克治疗的同时行耻骨上膀胱造瘘术。
知识点
后尿道损伤的治疗原则
防治休克、感染及并发症，引流外渗尿液，争取早期恢复尿道的连续性。
治疗方法：注意患者的生命体征，后尿道损伤常合并骨盆骨折和其他腹腔脏器损伤，防治休克、感染及处理其他脏器的损伤、骨盆骨折是首要任务。
1.留置导尿管（可选择）损伤不严重可试行放置导尿管，如成功则留置导尿管可以持续引流尿液。
2.耻骨上膀胱造瘘术（推荐）耻骨上穿刺膀胱造瘘是一种简单有效的方法，但需要膀胱充盈，有条件最好于超声引导下进行。如果膀胱不充盈无法行穿刺造瘘，可行膀胱切开造瘘。
3.手术治疗 严重损伤合并有以下情况应立即进行开放性手术治疗：有开放的伤口进行清创，骨折需要处理，合并膀胱及其他脏器的损伤等，可同时进行尿道损伤的会师手术治疗。
治疗情况：考虑患者目前情况，予抗休克治疗同时行超声引导下耻骨上膀胱穿刺造瘘术，请骨科及普外科处理骨盆骨折及相关脏器损伤，拟二期行尿道吻合术。3个月后，患者恢复良好，行尿道造影检查见图4-5-5。
图4-5-5 二期经尿道逆行造影及经膀胱造瘘顺行造影提示尿道断裂，膀胱颈尿道分离，骨盆骨折
下一步拟行什么治疗方案？
患者尿道损伤后尿道狭窄，应开放行尿道重建术。
知识点
尿道损伤后尿道狭窄的处理方式
1.尿道扩张 适用于尿道狭窄早期及尿道狭窄较轻的患者，但有尿道感染者不宜施行。操作时宜轻柔，一般扩张至可通过F20～22探子即可，扩张间隔时间逐步延长。
2.尿道内切开术 用尿道手术刀（冷刀）或激光切开狭窄处瘢痕，扩大尿道内径后留置导尿管。适用于狭窄段较短 ＜ 1cm，瘢痕不严重的患者。如果2次内切开效果不佳，应采用其他的治疗方法。
3.尿道吻合术 以外伤后3～6个月为宜。取会阴部切口，切除狭窄段及瘢痕，将尿道两段端-端吻合，适用于狭窄段 ＜ 2cm的膜部尿道狭窄。采用分离阴茎海绵体中隔、切除耻骨下缘或切除部分耻骨等方法可将狭窄段更长的后尿道狭窄进行尿道吻合术。操作时应尽量切除瘢痕后，并使尿道两断端无张力对合缝合。耻骨上膀胱造瘘对于引流尿液及手术中寻找近端尿道十分有益。
4.尿道拖入术 适用于无法进行尿道吻合的患者，切除狭窄端尿道后，将远端尿道游离，使其适度拖过近端狭窄段，固定或用牵引线将其通过膀胱固定于腹壁。缺点为可以引起阴茎短缩和勃起时阴茎下曲。
5.尿道替代成形术 较长段尿道狭窄或闭锁，应用带蒂皮瓣及游离移植物修补缺损的尿道。
临床病例（二）
患者男，41岁。左臀部被镰刀砍伤3小时。患者3小时前与人争执，被镰刀砍伤，伤后未排尿，尿道口滴血。体格检查：神清，面色苍白，表情痛苦，膀胱区略膨隆，肛门左外侧臀部一长约4cm伤口。
根据病史，可疑的诊断是什么？
臀部刀刺伤，尿道外伤？
发生生殖器损伤、会阴部外伤、骨盆骨折或医源性损伤时，如果患者出现尿道外口出血、尿潴留、尿外渗等临床体征及表现，应考虑存在尿道损伤。
根据伤口位置，须注意有无肠管等合并脏器损伤。
急诊早期应作何处理？
注意患者的生命体征，急查血常规、血型、凝血功能、心电图等。
知识点
后尿道损伤常合并骨盆骨折和其他腹腔脏器损伤，防治休克、感染是首要任务。
诊断性导尿，并进行直肠指诊。对确定尿道损伤的部位、程度及是否合并直肠损伤等方面可提供重要线索。
患者血压105/60mmHg，脉搏 105次/min，血常规：Hb 91g/L，心电图提示窦性心动过速。试行留置导尿顺利，可见暗红色血性液体流出约200ml，不能确定留置导尿是否成功。肛诊前列腺有浮动感，触诊前列腺形态不清，直肠前壁可触及尿管球囊，指套染血。
为明确诊断应行何种检查？
如果未能留置尿管，应首选逆行尿道造影检查，本患者已经留置导尿且有必要判定其他脏器情况故行盆腔CT检查，重点判断留置导尿是否成功。
检查结果，CT提示尿道连续性中断，导尿管头位于直肠前壁，膀胱尿潴留。尿道造影提示造影剂于后尿道外溢（图4-5-6）。
图4-5-6 尿道造影
A.CT提示尿管末端位于尿道外；B.CT提示膀胱完整性良好，其内有血块密度影。
患者治疗方案是什么？
因患者为开放性损伤并有失血表现，因此需手术探查。
知识点
手术方式多采用尿道会师术，可以早期恢复尿道的连续性，可以缩短损伤尿道分离的长度，有利于尿道的恢复，一定程度降低远期尿道狭窄的发生率，并降低后期尿道狭窄的手术难度。不推荐早期尿道吻合术，因血肿、水肿使组织结构分辨困难，使得外科手术对位缝合困难，使得尿道狭窄、尿失禁、勃起功能障碍发生率高。
知识点
尿道会师术
采用截石位或半卧位，切开膀胱，经尿道外口插入金属探条引导的尿管，示指经膀胱插入后尿道，与金属探条所引导的尿管尖端会师，并引导金属探条及尿管进入膀胱。还可以采用内镜下尿道会师术，经尿道外口采用输尿管镜或膀胱尿道镜，置入导丝进入膀胱，再沿导丝留置尿管，必要时可以打开膀胱进行引导（图4-5-7）。
图4-5-7 尿道会师术
A.金属探条引导下的尿管经尿道外口置入，与另一只手示指会师；B.在示指指引下将尿管引入膀胱，留置膀胱造瘘管及术区引流管。
手术治疗情况：在完成相关检查，于全麻下行探查术。术中见直肠前壁损伤，膀胱后方有明显血肿。切开膀胱，见膀胱内少量血块，前列腺部尿道完全断裂。清除膀胱内血块，行尿道会师术，同时留置膀胱造瘘管1枚，缝合膀胱。普外科行结肠造瘘。
患者行尿道会师术后恢复良好，术后2周拔除尿管，可经尿道正常排尿，无尿失禁，无尿频、尿急、尿痛。术后5个月，患者回院复查，自诉：近3个月尿线逐渐变细，排尿困难。患者行尿道造影提示后尿道狭窄，狭窄长度约0.5cm，造影剂可通过。
考虑患者存在什么并发症？应当做什么检查？应当怎样治疗？
尿道会师术后的常见并发症为尿道狭窄、勃起功能障碍、尿失禁、尿瘘等。根据患者的症状不难诊断并发症为尿道狭窄。为确定诊断可行尿道造影，尿道膀胱镜检查。
尿道狭窄的处理可行尿道扩张术或尿道内切开术。
治疗：该患者的治疗方案为尿道扩张术，定期扩张尿道半年后，患者排尿恢复正常。术后随访1年，仍然排尿正常。后尿道损伤的诊断和治疗策略见图4-5-8。
图4-5-8 后尿道损伤的诊断和治疗策略
（吴斌）
急性肾衰竭（acute renal failure，ARF）是由于各种原因引起的肾小球滤过率突然或持续下降，引起氮质废物体内潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱，导致肾实质性损害，从而引起各系统并发症的临床综合征。近年来，国际肾脏病和急救医学界趋向将急性肾衰竭命名为急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）：肾功能（肾小球滤过功能）突然（48小时以内）下降，表现为血肌酐绝对值增加 ≥ 0.3mg/dl（≥ 26.5μmol/L），或者增加 ≥ 50%（达到基线值的1.5倍），或者尿量 ＜ 0.5ml/（kg·h）持续超过6小时（排除梗阻性肾病或脱水状态）。其病因多样，常分为肾前性、肾性及肾后性三种类型。其临床表现可分为三期，即少尿或无尿期、多尿期和恢复期，各期均有其典型的临床表现，临床上要明确病因和及时对症治疗，往往要结合临床检查和实验室结果，甚至还需要有创的中心血流动力学监测和尿路影像学检查。该病发病急，进展快，临床住院医师应熟练掌握其病因、临床表现及治疗原则等。
临 床 病 例
男性，63岁，发现左侧腰痛伴恶心呕吐3天，于急诊就诊。现无法进食水，发病以来尿量逐渐减少，来诊前一天排尿约100ml，平时排尿略困难，尿线细，有尿不净感，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿。既往：“肾结石”及痛风病史，未经系统诊治。体格检查：血压160/90mmHg，脉搏96次/min，可见双下肢指压痕（+），右肾区叩击痛（+）。血生化结果提示：血肌酐530μmol/L，血K + 6.6mmol/L。超声提示右侧肾盂及上段输尿管扩张，双侧输尿管中下段显示不清，膀胱空虚，前列腺增大，4.8cm×4.2cm×3.6cm，其内可见钙化。
结合上述材料，目前患者考虑什么疾病？还应进一步做什么检查？病史或者体格检查还需要补充什么材料？
目前患者少尿、下肢水肿，血钾及肌酐升高，首先要考虑肾功能不全。患者腰痛伴恶心呕吐，既往有肾结石病史，提示此次可能是结石引起输尿管梗阻。因此，应该立即行泌尿系统X线片（KUB）检查，明确造成梗阻的主要原因。
同时老年男性有排尿困难的病史，超声提示前列腺增大，也不能除外前列腺疾病导致的下尿路梗阻，例如前列腺增生症或者前列腺癌，体格检查时还应行直肠指诊，了解肛门括约肌紧张度、前列腺的大小和质地，以判断有无前列腺增生症或者前列腺癌的可能性。此外，应该注意下腹部是否膨隆，是否叩诊呈浊音，以判断是否存在尿潴留。
知识点
急性肾衰竭的定义
由于各种病因引起的肾功能急骤、进行性减退而出现的临床综合征，主要表现为肾小球滤过率明显降低所致的氮质潴留，以及肾小管重吸收和排泄功能障碍所致的水、电解质和酸碱平衡失调。多数患者的临床表现为无尿或少尿和代谢物质在体内滞留而出现的一组综合征。
知识点
少尿的鉴别诊断
首先排除由于下尿路梗阻，如前列腺增生、排尿功能障碍而引起的尿潴留及充盈性尿失禁。体格检查时，下腹部膀胱膨胀，经导尿或膀胱彩超检查后即可证实。
对病情危重者，应测中心静脉压（CVP），根据CVP的情况进行分析和诊断（图4-6-1）。
图4-6-1 中心静脉压诊疗图
患者进一步体格检查，腹部平软、无压痛、下腹部叩诊呈鼓音。直肠指诊：肛门括约肌紧张度良好，前列腺Ⅱ度大，质地韧，未触及结节。KUB未见明显阳性结石影。综合上述检查结果，你认为患者目前的初步诊断是什么？
患者目前初步诊断急性肾功能不全（尿毒症期），右肾积水。患者有腰痛、右侧上尿路扩张积水，而膀胱空虚，所以肾后性肾功能不全的可能性比较大，虽然患者KUB未见明显阳性结石影，但结合患者存在“痛风病史”，不能排除患者具有阴性结石的可能性。
急性肾功能不全的原因分为肾前性、肾性和肾后性。这位患者恶心呕吐3天，近来无法进食水，又存在有效循环血容量减少的因素，所以尚不能完全排除肾前性肾功能不全的可能性。
知识点
急性肾功能不全的病因分类
1.肾前性肾衰竭
（1）血容量不足：脱水、败血症、“第三腔隙”。
（2）心排血量减少：严重心力衰竭、低心排血量综合征或全身血管扩张。
（3）血流动力学功能性改变：①血管紧张素-转化酶抑制剂的药物；②非甾体抗炎药；③环孢素，他克莫司；④肝肾综合征。
（4）血管病变：①动脉栓塞；②动脉瘤；③恶性高血压。
2.实质性（肾性）肾衰竭
（1）特异性的：①肾小球性肾炎；②间质性肾炎；③毒素，造影剂；④溶血性尿毒症综合征。
（2）非特异性的：①急性肾小管坏死；②急性皮质坏死。
3.肾后性的肾衰竭
（1）孤立肾的结石或肿瘤病史。
（2）双侧输尿管梗阻。
（3）流出道梗阻。
（4）渗漏，外伤后。
知识点
肾前性、肾性和肾后性急性肾衰竭的典型表现
1.肾前性 一般多由肾性或肾外性液体丢失引起的脱水，如腹泻、呕吐和利尿药使用过度等。临床表现为尿量减少，尿钠浓度降低，血肌酐上升等。患者常诉身体站立时头晕或口渴感，有明显的体液丢失病史。对症补液等纠正病因后肾功能可恢复。
2.肾性 肾实质性损伤，如肾小球肾炎、急性间质性肾炎等。临床表现：多有前驱感染、系统性疾病史或用药史。可通过血、尿检查、肾活检等明确诊断。
3.肾后性 多为双侧尿路梗阻所致。患者可能有既往腹部、盆部手术史，肿瘤病史和局部放疗史，常有血尿、腰痛、腹痛和尿毒症的症状。可通过血、尿检查及影像学鉴别。
知识点
肾前性肾衰竭补液试验
既有诊断意义又有治疗意义。常用的治疗方法是快速静脉输注300～500ml生理盐水。一般要超过1～3小时以后测量尿的排出，当尿量超过50ml/h时，认为患者对连续静脉输液有良好的反应。如果尿量不增加，再次评估患者的水容量状态，并重新进行体检，以确定继续补充液体（用或不用呋塞米）的合理性。
目前最需要完善什么检查项目？
下一步需要明确患者上尿路梗阻的原因，找到原因后需要立即解除梗阻。梗阻的原因最可能位于输尿管，所以应该立即检查CT平扫，有条件的医疗单位应即刻行泌尿系成像（CTU）检查，因为患者的肾功能不全，所以不能做增强CT扫描，须谨记急性肾功能不全或衰竭患者均不应行CT增强检查，应行泌尿系CT平扫。
知识点
肾后性肾衰竭的诊断指标可与肾性或肾前性的急性肾衰竭相区别。
1.有导致尿路梗阻的病史，没有大量失血或失水病史。
2.B超及CT检查示结石、肿瘤、结核等原因致肾积水。
3.有肾结石或肾积水的临床体征。
4.放射性核素肾图示梗阻图形。
5.尿沉渣检查一般正常，尿中没有蛋白或微量。
6.解除梗阻后尿量增多，肾功能改善。
患者急诊检查CT平扫的结果见图4-6-2，目前诊断是什么？
图4-6-2 双肾CT（矢状面）
泌尿系CT平扫提示双侧输尿管中下段结石，梗阻以上右侧输尿管及肾盂扩张积水，所以目前的诊断是急性肾功能不全（尿毒症期）、双侧输尿管结石、右肾积水。
知识点
泌尿外科常见的肾后性梗阻导致急性肾功能不全的原因
双侧输尿管结石、孤立肾的输尿管结石（注意：肿瘤或慢性疾病所致肾衰竭通常为慢性，如前列腺增生症或神经源性膀胱所致慢性尿潴留导致的双侧上尿路积水、前列腺癌或膀胱癌侵及双侧输尿管口导致的双侧上尿路积水）等。
知识点
CT在诊断肾衰竭中的作用
1.在肾衰竭时，CT扫描可以显示肾脏的大小和形态，动态CT扫描可以反映肾脏的功能状态。
2.肾后性梗阻引起的肾积水是肾衰竭的常见原因，CT可以确定是否由肾积水引起的肾萎缩，以及肾萎缩的程度，梗阻的部位和病变。
3.对肾结核肾自截、多囊肾、黄色肉芽肿性肾盂肾炎所致的肾衰竭，CT可作出明确的病因诊断。
4.对一些诊断不明确的患者，可根据CT选择合适部位，做CT引导下肾穿刺活检以除外肾性因素。
明确病因后目前需要给予这位患者哪些急诊处置？
对这位患者危险较大的是水及电解质和酸碱失衡，其中最危险的是高钾血症。因为存在右侧输尿管及肾盂扩张积水，所以肾后性梗阻的可能性较大。首先应该限制液体的摄入，每日液体入量=前一日的显性失水量+不显性失水量-内生水量。高钾血症的治疗包括：
1.限制摄入含钾过高的食物。
2.当血钾浓度高于6.5mmol/L，应给予降血钾治疗：静脉滴注5%碳酸氢钠200～250ml，促进钾离子向细胞内转移；10%葡萄糖酸钙10～20ml缓慢静脉注射（＞ 5分钟）；50%葡萄糖溶液50ml加胰岛素6U缓慢静脉注射；口服离子交换树脂。
3.当血浆浓度高于7mmol/L时，除保守治疗外应进行透析治疗。
若患者血钾降低不明显或持续升高，可考虑透析治疗，透析疗法是治疗急性肾衰竭的有效方法，经过透析可以维持患者的内环境稳定，安全渡过少尿期。对纠正氮质血症、高钾血症、高容量心力衰竭、酸中毒、低钠血症、高血磷和改善症状均有明显的效果。透析还可以降低死亡率和缩短恢复期。
因为已存在尿路梗阻，最危险的并发症之一是细菌直接进入血液循环，由于肾盂内压力增高，有细菌的尿可经过肾盂穹窿部裂隙进入血液，也可通过高度膨胀变得极薄的泌尿系上皮层进入血液，在这种梗阻合并感染时，不仅感染难以控制，而且容易发展为菌血症，所以还需要抗感染对症预防感染的风险。
知识点
高钾血症的表现
1.神经-肌肉系统 行走困难、站立不稳；加重可累及躯干和上肢肌肉。
2.循环系统 高钾血症影响心脏细胞静息电位和复极过程，并间接影响动作电位的形成和传导速度，也影响自律细胞的自律性。主要表现为以下几个方面：
（1）抑制心肌：可使心肌收缩力减弱、心脏扩大、心音低弱，心脏停于舒张期。
（2）心律失常：主要表现为窦性心动过缓、传导阻滞和异位心律失常，如心室期前收缩和心室颤动。
心电图的表现对高钾血症的诊断有一定的价值。一般早期出现T波高尖，QT时间缩短，随着高钾血症的进一步加重，出现QRS波增宽、幅度下降，P波形态逐渐消失。
（3）血管收缩：出现面色苍白、肢体湿冷，初期血压升高。
3.中枢神经系统 也以抑制作用为主，表现为表情淡漠、反应迟钝、嗜睡、昏迷。
4.消化系统 恶心、呕吐、腹痛，严重者可出现肠麻痹。
5.对酸碱平衡和其他电解质离子的影响 可出现高钠血症、细胞外液酸中毒，细胞内Na + 浓度降低和碱中毒。
知识点
透析的指征
1.无尿或少尿2～3天以上，有明显尿毒症表现。
2.严重水肿或伴有肺、脑水肿、心力衰竭者。
3.高分解状态的急性肾衰竭，即BUN每日升高 ＞ 10.7mmol/L。
4.BUN ≥ 28.6mmol/L，Cr ≥ 440～884μmol/L。
5.血钾 ≥ 6.5mmol/L。
6.重症酸中毒，CO 2 CP ＜ 13mmol/L，pH ＜ 7.25。
这位患者经过降血钾治疗后，血生化检查提示血钾5.6mmol/L，凝血功能未见异常，心肺功能未见明显异常，请问下一步最应该给予什么治疗？
经过积极治疗，病情略平稳，诊断明确后，患者应该积极解除输尿管梗阻，降低肾盂内压力，缓解肾功能。可以急诊于双阻滞麻醉下行双侧输尿管镜手术，手术的目的是解除梗阻。
先解除肾功能较好的一侧输尿管结石，若术中患者状态允许，继续处理对侧结石。若一期处理结石困难，可先留置双J管或肾造瘘解除梗阻。
知识点
双侧上尿路结石的处理原则
1.双侧输尿管结石，如果总肾功能正常或处于肾功能不全代偿期，血肌酐值 ＜ 178.0μmol/L，先处理梗阻严重一侧的结石；如果总肾功能较差，处于氮质血症或尿毒症期，先治疗肾功能较好一侧的结石，条件允许，可同时行对侧经皮肾穿刺造瘘，或同时处理双侧结石。
2.双侧输尿管结石的客观情况相似，先处理主观症状较重或技术上容易处理的一侧结石。
3.一侧输尿管结石，另一侧肾结石，先处理输尿管结石，处理过程中建议参考总肾功能、分肾功能以及患者一般情况。
4.双侧肾结石，一般先治疗容易处理且安全的一侧，如果肾功能处于氮质血症或尿毒症期，梗阻严重，建议先行经皮肾穿刺造瘘，待肾功能与患者一般情况改善后再处理结石。
5.孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石致急性梗阻性无尿，只要患者情况许可，应及时外科处理，如不能耐受手术，应积极试行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造瘘术，待患者一般情况好转后再选择适当治疗方法。
6.对于肾功能处于尿毒症期，并有水、电解质和酸碱平衡紊乱的患者，建议先行血液透析，尽快纠正其内环境的紊乱，并同时行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造瘘术，引流肾脏，待病情稳定后再处理结石。
肾后性肾衰竭恢复期少尿的处理方法。
肾后性肾衰竭恢复期少尿并不能通过静脉滴注生理盐水或甘露醇增加尿量。需每天监测尿量，酌情应用呋塞米或小剂量多巴胺使少尿转为多尿。
知识点
肾后性肾衰竭梗阻解除后，需要每日监测尿量，视情况酌情应用利尿剂等，并定期复查肾功能、电解质等指标。若术后患者每日尿量大于2 500ml，说明患者已转入多尿期，需对症补液、补钾、补充蛋白等对症治疗，定期复查血生化指标。
多尿期应该注意的问题是什么？
多尿期应及时给予患者补液治疗，防止血容量降低。每日补液量应依据具体患者情况进行。对症适量补钾。还应每天补充优质蛋白质，一般30～40g/d，同时应尽量补充维生素。同时应用抗生素防治和控制感染并发症。
知识点
多尿期的病理改变
急性肾衰竭患者如能及时祛除病因安全渡过少尿期或无尿期，随着肾小管上皮细胞的修复和再生，便由少尿期进入多尿期，尿量可逐渐增多，每日尿量可达3 000～5 000ml。多尿的原因是再生的肾小管上皮重吸收和浓缩功能尚未健全，同时少尿或无尿阶段身体内蓄积的大量尿素起渗透利尿作用，电解质和过多的水潴留也加重利尿现象，如不及时纠正，此期间内容易发生水、电解质和酸碱平衡紊乱，危及患者生命。
要点解析：
1.急性肾衰竭的诊断要点是突发少尿、肾功能的急剧恶化及原发病因。
2.少尿出现时可应用补液试验，对区分肾前性和肾性ARF，以及预防肾性ARF有帮助。
3.肾后性肾衰竭梗阻解除后，需要每日监测尿量，视情况酌情应用利尿剂等，并定期复查肾功能、电解质等指标。
4.高钾血症的诊断和处理对急性肾衰竭的患者至关重要。
5.透析的指征和泌尿外科双侧上尿路处理原则对肾后性急性肾衰竭治疗有重要治疗意义。
6.多尿期易发生水、电解质和酸碱平衡紊乱，如不及时纠正，容易危及患者生命。
急性肾衰竭诊疗流程见图4-6-3。
图4-6-3 急性肾衰竭诊疗流程
（孔垂泽）