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信任既是人际关系的一种状态，也是一种沟通技能，医患或护患间如何建立并保持信任关系呢？根据信任的易损伤性，澳大利亚著名资深领导培训人瓦妮莎·霍尔（Vanessa Hall）提出的信任“ENP”墙模式给人们提供了可供借鉴的思路。
信任“ENP”墙最初主要运用于企业管理和市场销售领域，后来也用于医疗卫生领域。瓦妮莎认为信任非常脆弱，轻易就能被破坏，且遭到破坏后通常很难修复。根据信任的易伤性，她认为最能代表信任的就是鸡蛋，如果一枚鸡蛋掉落到地上，它就会破碎；如果敲击它，它就会出现裂缝。信任的整个过程其实就是将这枚脆弱的“信任鸡蛋”放在人们的“期待（expectations）”“需求（needs）”和对方作出的“承诺（promises）”三者之间的天平上，若一切都能够维持平衡，则信任将得以建立和保持。当人们的一些期待没有得到实现，一些需求没有得到满足，或者一些承诺没有得到兑现时，人们之间的信任——这枚鸡蛋就会面临掉落并破碎的巨大危险。信任放在期待、需求、承诺这三个因素所产生结果的结合点上，由此建立的这面墙就是信任“ENP”墙。人与人之间的所有信任关系和互动都包含这三个因素。医护人员与患方建立的信任“ENP”墙如图2-5所示：
需求是召集患者进入医患关系、寻求医疗护理服务的始发点，并且每位患者对医患关系或医疗护理服务都有期待。这些期待有的容易被意识到，有的却不容易被意识到；这些期待有的是合理的，有的可能并不合理。这里有必要简要阐述一下期待和需求的区别。相对期待而言，需求通常是急需解决的，如刚入急诊科的肾结石患者，当时的需求就是医护人员为其解除疼痛，期待相对于需求则并不那么具有急迫性，更倾向于对提供医疗护理服务的医护人员要求更高的一种期望。如肾结石治疗后没有并发症，医护人员的态度友好、有耐心等，均属于患者的期待。两者的侧重点稍有不同，两者之间并没有明确的界限。需求同期待一样，需要被评估、被管理，如果患者的期待和需求没有被满足，那么患者就会感到失望，影响医患信任的建立，尤其是重要的期待和需求没有被满足，患者对医护人员的信任感可能会降低，还有可能完全丧失。
图2-5 患者对医护人员信任的“ENP”墙
“ENP”墙直观地体现了信任的特点，也直观解释了影响信任三因素的内在联系，这三个因素也是建立信任关系整个过程中的系统要素。然而，信任具有有限性，因为每位患者进入医院可能会抱有不同的期待和需求，而医护人员不可能无限制地满足患者的期待和需求，所以在了解患方文化背景的前提下，管理好“ENP墙”，使三因素之间能够匹配并保持各自的稳定性，是建立医患信任的关键。
首先，医方需保持一定的文化敏锐性，医护人员在患方入院就诊时就应该了解患方的文化背景，初步评估患方的期待和需求是什么，并且随着医患双方沟通时间的增加不断地进行评估，因为患方的期待和需求会随着时间的推移发生改变。
其次，可依据现代医学模式和马斯洛的基本需求层次理论评估患方的期待和需求，以及哪个环节存在问题，进而提炼出需要解决的问题。从建筑学的角度来看，若对“ENP”墙稳定性不起关键作用的砖块掉落，这面墙就出现裂缝，但整面墙不会立马倒塌，人们会得到信任可能会被摧毁的警告。若威胁整面墙稳定性的关键砖块掉落，则这面墙会出现毫无预警的倒塌，这是一种毁灭性的破坏。这就提示，患方的期待和需求有很多，但其重要性并不一样，医护人员应在评估的过程中根据轻重缓急及患方的诉求，与患方共同对其期待和需求的重要性进行排序，着重关注患方最需要解决的问题。比如，一位因右上肢开放性骨折入院的患者，患方的期待是医护人员的专业技术好、态度好，自己能得到及时的治疗等；患方的需求是疼痛减轻、安全治疗、右上肢治疗后能恢复正常等。以马斯洛基本需求层次理论来分析，患者当前最需要解决的问题是生理问题，应立即检查伤口、止血并进行相应的治疗。若经治疗后患者的病情得以稳定，在住院休养期间，患者的需求更多的可能是安全的需要、爱与归属的需要、尊重的需要等，医护人员可主动与患者沟通，耐心倾听，同时鼓励家属对患者多加陪伴。
由于医患双方信息不对称，患方会因担心疾病而产生非理性情绪等，其期待和需求在客观上并不总是合理的。医护人员有责任根据其知识和技能，在合适的时间，以正确的方式与患方或其代理人解释清楚医院的规章制度和患者疾病的发生、发展及转归等，不断地帮助患方建立对疾病诊治的理性期待和需求。
比如，急诊室来了一位脚部受伤并继发细菌感染的患者，患者工友将其送到医院后要求以最快的速度进行手术，这是患方直接表达了其期待和需求，对于患方来说，这些期待和需求理所应当，然而由于疾病本身的复杂性，医生并不能马上采取明确的治疗方案，而是先进行一些必要的检查和准备工作，这些情况决定了患方的期待和需求从客观来说并不是理性的，因而医护人员需对患方的期待和需求进行管理。医生可采取患方熟悉的海上知识进行比喻：假如我现在就让您出海打鱼，您能立马出海吗？这是有很多程序要走的，要进行一些必需的准备工作。您要求现在就手术，也需要您给我们一些时间，我们一旦明确了患者的病情，就会立马采取相应的措施。这样一个简单的沟通过程，其实就是对患方的期待和需求进行管理的过程。
针对患方合理的期待和需求，如果是医护人员能做到的事，应及时兑现承诺，承诺分为隐含的承诺和明确的承诺，也就是隐性承诺和显性承诺。
隐性承诺是指那些含糊不清的、模棱两可的承诺，如“救死扶伤、尽职尽责”“以真心、关心，换放心、安心、信心”等，这些医院文化的优质服务理念宣传语就属于隐性承诺。患者入院时看到这些，无形之中会增加对医护人员的期待。若患方发现实际情况与预期不符，就会感到失望，这说明隐性承诺和兑现之间出现脱节，正因为隐性承诺不是明确作出的承诺，所以人们经常会忽视隐性承诺未兑现对信任带来的威胁。其实，当隐性承诺的不兑现积累到一定的程度时，信任之“墙”会毫无预警地倒塌。因此，医院在宣传这些医疗护理服务理念时，应不仅重视宣传，还应注重营造和谐、关爱、周到、安全的就医环境。
显性承诺是指明确的承诺。明确的承诺是毫不含糊的承诺，一旦产生就应履行，医护人员的显性承诺会促进患者信任的产生，尤其是当承诺直接满足患方某种需求的时候。然而，没有兑现的承诺会在墙壁完全倒塌前使墙壁产生裂缝，即信任受到威胁，裂缝存在时间的长短及是否能够修复取决于医护人员兑现承诺行为的快慢。医护人员应意识到实现信任的关键是承诺的事一定要做到，不承诺任何做不到的事情。比如，医护人员不能轻易承诺糖尿病患者只要保持对饮食疗法、运动疗法、药物疗法、血糖监测及糖尿病教育“五驾马车”的依从性，就一定会彻底治愈糖尿病等。
综上所述，在沟通活动中，医护人员应在了解患方的文化背景下，准确地评估患者的期待和需求是否合理。若有不合理的成分，则就此确定治疗性沟通的主题，在治疗性沟通中帮助患者管理好对疾病治疗与护理的期待和需求。医护人员应根据实际情况，对患者“承诺”合理的“期待”与“需求”，并及时予以“兑现”。
医患信任虽然是经双方互动形成的，互为主体，但由于医护人员在医患关系中居于主导地位，因此医患信任主要是指患者对医方的信任。医护人员的自身素质会影响医患信任的建立和保持。为建立并保持信任关系，医护人员需具备四个核心要素：诚实、动机（涉及个人品德）、能力、成果。这四个核心要素对建立信任都是十分必要的。
诚实是医护人员与患者建立信任关系所需要的重要品质。诚实包括坦白，但其内涵远远超过坦白的范围。诚实体现在完善的人格、履行诺言、言行一致、表里如一。诚实要求医护人员要忠于职业的核心信念和价值观，且行为与“真我”一致。诚实使得双方坦诚相待，避免了故意的欺诈和谎言。不诚实的行为将使信任遭受破坏或无法形成。如果想让患者觉得医护人员是值得信任的，医护人员就应承诺患者可以依赖他们去实现其期待和需求，并采取积极的行为去努力做到。否则，就不要承诺，或者将某个能够真正给予患方帮助的医护人员推荐给患方，并向患方耐心解释自身无法满足其期待和需求的原因。
医患在交往或治疗性沟通中，医护人员提供医疗护理服务的动机涉及其职业态度和出发点。医护人员应明确自己的动机：为患者着想，确保医疗实践始终以患者的健康利益为宗旨；从患方的利益出发，避免彼此的利益冲突，帮助患方就是帮助自己；同时，要让患方感受到医护人员“纯净”的动机。医护人员真诚地关爱患者，同时患者感受到关爱，无疑会提高医护人员在患者心目中的信任度，促使患者主动提高依从性，形成医方与患方信任与沟通的良性循环，促进医患关系的和谐。
对于医护人员，精湛的技术是解除患者痛苦的前提和基础。能力是医护人员提升信任的方法和途径，是维持医患关系的润滑剂。每一位医护人员都应具备基本的知识和技能，如医学专业知识、医疗护理操作技能、沟通技能等。患方就医的目的是寻求帮助，期待医方为其解决问题，否则即使医护人员具有诚实的品质、“纯净”的动机，但因缺乏专业知识、技术和能力，也很难保持患方对他的信任。如护士小王诚实肯干，对工作尽心尽责，对患者也是极其有耐心和爱心，患者都很喜欢小王。然而连续三天，小王为同一患者进行静脉穿刺，均未成功。在这种情况下，小王满足不了患者生理方面的基本需要，患者容易对小王的专业能力产生怀疑，即使小王诚实且为患者着想，信任关系依旧难以维持。
这里的成果主要是指医护人员已取得的医疗护理成果。医院应注重宣传本医院的文化特色、医护人员的专业特长及已取得的成果等。比如，某医生在治疗肝胆疾病方面很有建树，治疗的效果很不错，那这位医生就更容易获得肝胆疾病患者的信任。
人们把医患间的信任关系看作一棵树，这棵树即“信任之树”。“诚实”是地表以下的基础，是“信任之树”赖以生长的树根；“动机”是在根基上生长的树干；“能力”是树枝，可以创造果实；“成果”就是“信任之树”上的果实，“信任之果”可以被看见和评价。可以看出，不管在何种情况下，以上四个要素对信任关系的形成都很关键，缺一不可。
根据以上内容，可提出医疗护理过程中医护人员获得患者信任的整合模型。该模型一方面描述患者对医务人员的信任度，信任度取决于患者主体因素与医护人员的客体因素；另一方面描述医护人员的能力、诚实、动机和成果与患者信任度、知觉风险、医疗护理结果系统调控的整合作用，如图2-6所示。
图2-6 医疗护理过程中信任的整合模型
大多数人倾向于把信任看成一种素质或品德，以及一个人的人格品质、动机、对人的态度等。患者与医护人员接触后，一般会先直观地判断这位医生或护士是否值得信任，凭主观的感觉去感知对方是不是一个好人、真挚的人、有道德和诚信且愿意为其服务的人。因此，品德是获取患者信任的最基本的条件。然而，想要这种信任得以建立和维持，不能忽略另外一个重要的因素——才能。才能包括专业知识与技能、资历等及其产生的成果。技能所包括的内容比较广泛，比如专业技能、沟通技能、管理技能等。医护人员在医患沟通中要管理好信任“ENP”墙，要获得患者的信任，最根本的还是要依靠过硬的专业知识与技能。
在医患关系中，主要是患者信任医护人员，医护人员的素质对于信任的建立和维持至关重要，患者及其家属的信任倾向也是重要影响因素之一。面对平时多疑的患者及其家属，医护人员更应注重发挥沟通技能的作用，以达到事半功倍的效果。
在医护人员居于主导地位的医患关系中，医患双方各自的文化特点相互作用，决定了双方的信任度如何、所知觉的风险如何及是否理性、双方能否一起承担风险等。若医疗护理结果在双方尤其是患方的预期内，则对医患双方信任的建立起到加强作用。若医疗护理结果在双方尤其是患方的预期之外，则对双方的信任起到负面作用。信任整合模型完整地阐述了信任过程的影响因素。
医患信任为医患间应有的关系描绘了一个理想的场景：医护人员严格履行道德自律并有着仁爱、慈善的美德，利用自身所学和先进的医学技术，坚守神圣的医学誓言，担负起拯救生命、传递健康的医学使命；饱受疾病困苦的患者，尽管自身在医学专业知识、信息掌控以及身心状况等方面无法与医方保持同等的地位，但仍可以通过理智的判断，坚定地相信医护人员会以患者的最大利益为宗旨，尽其所能提供最优化诊疗；医患双方为了达到共同的目标（减轻痛苦、增进健康）而通力合作，共同积极参与医疗决策的制订、贯彻和执行。