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第一节
卫生服务需求

一、概述

1.基本概念
(1)卫生服务需要(health services need):

卫生服务需要主要取决于居民的健康状况,是依据居民实际健康状况与理想健康状况之间存在的差距而提出的,是一种对医疗、预防、保健、康复等卫生服务的客观需要,包括个人感知到的需要和由医疗卫生人员判定的需要。卫生服务需要研究一般包括服务的提供者和使用者两个方面,前者主要是指卫生部门和卫生人员,后者则是指被服务的人群(如患者和一般居民)。

当个人觉察到有卫生服务需要时,即人们主观上认为自己患了某种疾病或为了预防疾病,才有可能去寻求利用卫生服务。个人主观觉察到的需要(perceived felt need)与医疗卫生专业人员判定的需要有时一致,有时不一致。例如,个人身体存在某种轻微的健康问题,认为应该接受相应的医疗服务,但医务人员从医学角度判断暂无须利用卫生服务。医疗卫生专业人员判定的需求是根据现有的医学知识,客观地分析判断消费者所需的卫生服务及其数量。

当个人实际存在健康问题或患有疾病,但未被察觉,一般不会利用卫生服务,这种情况对健康构成危险。尤其是处于亚健康人群,往往是不会有寻求医疗服务的行为发生,健康查体是发现未察觉到的卫生服务最有效的方法。在某些疾病的早期阶段,人们很难认识到他们是否需要获得保健服务,而此时,个人感知到的主观需求可能与保健专业人员判断的需求不一致。发现尚未发现的潜在需求(potential need)对医疗服务和预防性保健工作都具有积极的影响。

卫生服务需要研究综合地反映居民的健康状况,并在对居民患病频率和严重程度进行调查的基础上,提出卫生服务的合理需要量和提供量,分析人群卫生服务需要量的满足程度及其影响因素,探讨卫生服务需要不能满足的原因,是合理组织卫生事业、提高卫生事业社会效益的常用手段,也是评价卫生服务效果和效益的常用方法之一。

(2)卫生服务需求(demand of health services):

在一定时期一定价格水平上人们愿意而且有能力消费的卫生服务量。一般可分为两类。

1)由需要转化而来的需求:

人们的卫生服务需要只有转化为需求,才有可能去利用医疗和保健服务,并不是所有的卫生服务需要都能转化为需求。需要是否可以转化为需求不仅受居民自身是否意识到某些卫生服务需求的影响,还受收入水平、社会地位、卫生保障制度、风俗习惯、交通便利程度以及卫生机构提供的服务类型和质量等各种因素的影响。

2)没有需要的需求:

通常是由不良的就医行为和行医行为所造成。一方面,有些医疗卫生服务人员受经济利益驱动给患者做不必要的检查、开大处方等;另一方面,有时居民提出的一些“卫生服务需求”,可能经医学专家按服务规范判定后认为是不必要的或是过分的需求。例如,有些公费和医保医疗者存在要求医生多开药、开高价药等形式的过度利用卫生服务的情况。上述情况均可导致没有需要的需求大量增加,没有需要的需求是造成卫生资源的浪费和短缺的主要原因之一。

(3)卫生服务利用(health services utilization):

卫生服务的利用是指需求方实际利用的卫生服务的数量,可以直接反映卫生系统为居民健康提供的卫生服务的数量和工作效率。它还可以间接反映卫生服务提供者提供的卫生服务对居民健康状况的影响,不能直接用于评价卫生服务的有效性。卫生服务利用指标一般分为门诊服务利用指标(两周就诊率、两周就诊人次数)、住院服务利用指标(住院率、住院天数)以及预防保健服务利用指标(计划免疫、妇幼保健、慢性病、传染病等服务利用情况)等方面。

(4)卫生服务需要、需求与利用之间的关系:

卫生服务需要是卫生服务需求的先决条件。当居民合理的卫生服务需要全部转换成卫生服务需求,就可以实现卫生服务需要通过实际利用卫生服务而得到满足,同时又不浪费资源的状态。但在现实中,这一点很难实现。一方面,由于某些原因,人们没有将卫生服务需要转化为实际的卫生服务需求,也没有利用卫生服务;另一方面,人们对卫生服务产生了实际的利用,但从健康角度出发,并不存在卫生服务需要,从而造成资源的浪费。

2.研究意义

确保公平、提高效率和提高质量是各国卫生服务研究领域的3个共同问题,而卫生服务需要、需求和利用则是卫生服务研究的重要内容。通过收集相关资料,研究居民健康状况、卫生服务需求量、利用量和卫生资源配置及其相互关系,分析需求量、利用量的满足程度及其影响因素,是合理组织卫生服务,评价卫生系统工作效率和潜力,解决卫生服务供需矛盾,提高卫生事业社会效益和经济效益的方法和手段,也是科学制定健康促进规划和卫生资源配置计划不可缺少的内容和重要依据。目前来看,及时调整和改进的组织结构、功能和工作方法,以及采用适当的卫生服务规划、实施和评价管理技术,有利于充分利用医疗技术的作用,有效地提高卫生服务的效率和有效性。

卫生服务需要、需求和利用研究的目标是使有限的卫生人力、物力和财力等卫生资源发挥最大的作用,得到最佳的效益和效果。我国经济水平不高,卫生资源缺乏,人口众多。研究不同地区各类人群医疗卫生需要和需求状况,分析其影响因素,充分利用有限的卫生资源,是卫生服务研究的重点。研究卫生服务需要、卫生服务需求、卫生服务利用三者之间的制约关系,人群卫生服务需要量和利用率水平及其影响因素,一方面能为各级卫生决策部门提供合理配置、科学组织卫生服务的政策建议,另一方面对缓解居民“看病贵、看病难”问题,促进我国卫生事业发展具有重要意义。

3.研究进展

卫生服务研究的重点是居民健康、医疗需要,以及卫生服务利用和卫生资源之间的相互关系。它研究卫生部门合理利用卫生资源以实现具体目标,并提供“六位一体”的卫生服务过程,包括预防服务、保健服务、医疗服务、康复服务、健康促进和计划生育技术指导等。在国外,家庭健康调查是卫生服务研究的重要手段,从需方的角度来研究卫生服务的需要、需求、利用及费用等。许多发达国家(如美国、英国、日本、加拿大等)已建立连续性健康询问调查制度,为卫生部门提供了大量关于社会经济及卫生服务现状的信息。中国卫生服务研究的历史可以追溯到1981年在当时的上海县开展的调查。随后,从1993年以来,每5年在全国范围内进行一次大规模的横断面调查。从目前国家卫生服务调查结果来看,居民对卫生服务的利用水平与其需求的增长不匹配,有效需求正在发生变化。医疗需求的利用不足已经成为当前影响卫生事业发展的一大障碍,如何提高卫生服务利用,合理释放居民的潜在需求,改善其健康状况,也是卫生改革的主要重点。

4.相关理论模型
(1)传统的消费者行为理论:

传统的消费者行为理论认为消费者消费目的是获得最大的满足,追求效用的最大化。每个人对不同物品或服务的满足程度不同,对同一物品或服务,不同人满足程度也不尽相同,经济学中用“效用”来衡量人们消费某种物品或服务时所感受到的心理满足程度。效用是指人们通过消费商品而获得满足程度,其大小取决于消费品在多大程度上满足消费者的需要。多数研究假设消费者有能力判断商品消费的效用值的大小,根据基数效用理论来分析消费者的边际效用和总效用。根据序数效用理论,消费者虽然不能判断商品效用值的大小,但可以对不同商品消费所获得的满足程度的大小进行排序,可用无差异曲线表示。

(2)卫生保健需求模型:

卫生保健需求模型是一个静态模型,主要引用Gertler和Van der Gaag的卫生服务需求的模型。该模型认为效用主要依赖于对健康和除医疗保健之外的其他商品的消费。当一个人患病或受伤后,首先决定是否就医,利用医疗保健的目的是改善健康状况,同时由于医疗费用的支出会减少患者对其他商品和服务的消费,因此患者在决定是否寻求医疗的同时,还要决定去哪级医疗机构寻求治疗。在权衡了不同医疗机构的信息和自己的收入后,患者选择了一个使其预期医疗效用最大化的医疗机构。

(3)诱导需求理论(induced demand theory):

诱导需求理论是斯坦福大学Tuchs教授和加拿大R.G.Evans教授在20世纪70年代首先提出。诱导需求理论认为,医疗服务市场有需方被动而供方垄断的特殊性,医生作为供方对卫生服务利用具有决定作用,会影响消费者的最终选择。患者缺乏医学知识,医生既是顾问又是服务提供者,因此有机会创造额外需求,即供方创造需求(supply creates demand)。于是可能出现某地医生数增加,无论是医生服务的价格还是提供服务的数量都会随之增加的现象。诱发需求理论有3个代表性经济模型,分别为失衡模型——价格固定性(price rigidities)、目标收入模型(target income model)及诱发需求的负效用模型(disutility of discretion model)。

(4)家庭健康生产需求理论:

家庭健康服务需求是指为了促进家庭整体健康水平,在一定时期、一定地区内,以家庭为单位,通过对有限资源的合理分配,由联系较为紧密的成员形成的综合健康服务需求总量。

1993年诺贝尔经济学获得者Gary Becker将制造商生产函数的概念应用到家庭的消费活动中。1965年提出家庭生产函数,消费者从市场上购买各种商品,并结合自己的“时间”生产可获得效用的消费品。同时,消费者在收入与时间的约束下,追求个人效用水平的最大化。在家庭生产函数模型下,消费者从市场上购买各种商品,并结合自己的时间生产出可获得效用的消费品。消费者购买医疗服务的目的不是需要医疗服务本身,而是为了健康。医疗服务是消费者用于生产健康的投入要素。因此,医疗服务需求是消费者对健康需求的派生需求。从20世纪70年代起美国学者Michael Grossman采用了Becker所提出的家庭生产函数的概念,将人力资本模型应用到健康领域,提出了比较完善的医疗需求理论。

由健康需求派生的医疗服务需求主要取决于3种因素:①社会因素,如疾病发病率、文化教育、人口、婚姻状况等;②经济因素,如家庭收入、医疗产品和服务的价格以及时间的机会成本,决定了人们对医疗需求的有效获取和满足程度;③其他因素,与其他商品需求不同,是由医疗服务的提供者所创造的诱导性需求。

二、卫生服务需求影响因素

影响个体卫生服务需求的因素主要包括五大类,它们分别是个体的社会人口学特征、社会经济因素、文化教育因素、医疗保障因素及其他因素。

1.社会人口学特征因素

在其他因素不变的情况下,服务人口数越多,卫生服务需要量和需求量就越大。人口数量的增加必然导致卫生服务利用增加,此外人口结构的改变也会对卫生服务利用水平有影响。大量研究发现,年龄是影响个体就医行为的显著因素。一般来说,老年慢性病种类较多,患病率高,患病的严重程度也较高,因而卫生服务需求量也大,对卫生服务利用也相对较多。性别对卫生服务的需要和需求有一定影响。从男性所从事的职业特点看,具有危险性和职业毒害的工作多由男性来承担,男性遭受生产性灾害和职业病的机会较多。同时,由于女性有月经期、孕期、产褥期、哺乳期和更年期等有特殊需要的时期,女性对卫生服务需要的时间跨度以及需求量要大于男性。在其他条件不变的情况下,女性由于寿命比男性长,潜在的卫生服务需求比较多。

2.社会经济因素

社会经济因素不仅可以直接影响居民的健康状况,还可以通过卫生服务间接影响居民的健康。不同程度的社会经济发展水平是造成不同国家或地区居民健康水平存在差异的一个重要原因。大量研究发现,经济因素是造成患病个体无法成功利用医疗服务的重要障碍因素。卫生需求和利用受到卫生服务价格、需求者的收入等因素的影响。收入越高的人群,对卫生服务的购买力越强,对卫生服务需求和利用越多;反之,收入越低的人群,对卫生服务的购买力越弱,对卫生服务需求和利用也越少。

3.文化教育因素

文化程度高者的预防保健意识和疾病自我认识能力要强于文化程度低者,表面上会增加卫生服务需要,但最终仍会降低卫生服务需要和利用。家庭健康询问调查显示,城镇居民自报的患病率往往高于农村居民的一个重要原因是与城镇居民的受教育程度相对较高、对疾病的自我认识能力相对较强有关。2008年的调查结果显示,低文化程度人群两周患病率较高,未上过学者两周患病率最高;两周就诊率有随着文化程度增加而降低的趋势,未受过教育人群两周就诊率最高,其次是小学文化程度的人群,其他受教育程度人群的两周就诊率均相对较低。

4.医疗保障因素

医疗保障制度是现代社会保障制度的重要组成部分,体现政府管理卫生事业和保障人民健康的公共职责,是政府对卫生事业实行公共管理的实现形式。医疗保障制度直接影响卫生服务的质量、公平性和效益,以及人们的卫生服务需求和利用。不同医疗保险的参保人群在所利用的医疗卫生机构级别和利用量上存在显著差异,医疗保险的参保患者的就诊率、住院率、住院天数和医药费用均显著高于自费患者。由于医保者还有机会接受定期的免费健康检查或疾病普查,这也有助于及时查明潜在的不良健康问题,从而认识到对医疗卫生服务的需要。第四次国家卫生服务调查结果显示,以公费医疗人群的两周就诊率为最高,其次为合作医疗和城镇职工医疗保险人群,城镇居民、其他社会保险和未参加社会医疗保险人群的两周就诊率相对较低;参与了社会医疗保险的居民住院率均高于未参加社会医疗保险的居民住院率。

5.其他因素

自然环境是人类生存的必要条件,和人类的健康密切相关。自然环境中,存在不少对健康不利的因素。这些因素包括:各种地质和气象灾害,不良的气候和天气条件,天然有害化学物质,地表化学元素分布不均,以及天然放射性物质和致病微生物等。某些疾病的高发往往具有明显的季节性和地域性,从而影响居民的卫生服务需要和利用。

婚姻与家庭的状况是健康的一个重要影响因素。婚姻幸福与否、家庭结构完整与否、家庭关系和谐与否等对家庭中每个成员的身心健康、卫生服务利用情况起着重要的作用。

医疗质量,包括卫生服务质量、卫生服务设施以及卫生服务提供者。卫生服务质量是指卫生服务提供的有效性,即卫生服务提供与特定要求相比的优劣程度。提高服务质量可以缩短医疗时间,从而减少患者对卫生服务的需要和利用。积极开展预防保健服务的成效在短期内可能不会明显改变人群总的卫生服务需要量,但从长远来看,预防保健工作取得成效是长久的。在卫生服务方面,需求者对卫生服务的利用主要是由卫生服务提供者主导的。提供者会考虑到自己的利益,因此在一定条件下可以诱导患者更多地利用某种卫生服务,产生诱导需求的现象。 8dgI6TjQyhnpXujMfh/XqQL0ozVOJH+z9uQ5BmB3GHIhhKSrcwLB3GcXyX6FTzIr

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