我国对区域卫生规划的研究起于20世纪80年代,比较经典的研究有卫生部利用世界银行卫Ⅲ贷款项目在浙江省金华市、江西省九江市和陕西省宝鸡市进行综合性区域卫生发展项目的试点工作。此后,在卫生行政部门的推动下,许多非试点城市也积极学习区域卫生规划的思想,借鉴其中的观点和模式。各省市卫生行政部门逐步认识到区域卫生规划对卫生健康事业发展的重要性,普遍开始积极组织区域卫生规划研究和编制工作,形成区域卫生规划编制小组,由卫生部门或发改委牵头,财政、编办等相关部门共同参与。
区域卫生规划的核心是卫生资源的配置,全国各地的卫生规划也并不完全相同,大部分的卫生规划主要是对地区内卫生资源的配置标准进行研究。卫生资源主要包括了卫生机构建设、医院床位配置、卫生人力配置、医用设备配置和卫生经费配置5个方面内容。
保障基层医疗卫生机构的发展是各省市的共识,为确保基层医疗卫生资源的发展,各省市均对社区卫生服务中心、村卫生室、各类公共卫生服务机构等设置具体的目标和配置标准。对于公共卫生服务机构、专科机构的配置,各个地区的做法各异,主要有:①明确各专业机构的职能,避免重复建设;②理顺各级各类机构的关系,建立分工协作机制;③提出各类机构的配置标准,完成“补点”建设。
大部分地区将人口规模与结构、居民住院需求、病床使用率、平均住院天数等作为计算综合医院床位数的依据,社区和乡镇卫生院床位数的配置还需综合考虑服务范围、服务半径、交通条件等因素。除研究测算床位数配置标准外,不少地区在卫生资源配置标准中表明要控制床位总量,并提出相应措施保障床位主要用于基本医疗卫生服务。
对于卫生人力配备标准,主要采用的是卫生人力和人口比值法、服务目标法和卫生服务需求量法等。根据卫生服务机构和服务人群特点选用其中一种或几种方法测算人力资源配置标准。
各个省市甲类医用设备均按照国家的标准执行,乙类医用设备的范围界定和配置标准稍有不同。大部分地区按设备种类划分管理范围,部分地区按设备购置价格来划分管理。在医用设备配置标准的方法上,有的按医疗机构的能级配备,大部分地区按设备和人口比值法测算。
各地普遍提出要明确政府投入范围和方式,合理划分各级政府投入责任,规定政府投入增长幅度要普遍高于经常性财政支出增长幅度,逐步提高政府卫生投入占卫生总费用比重。但由于各地政府财力情况不同,在投入方式中也略有差异。东部发达地区除明确投入标准外,开始控制卫生经费总量。中部地区提出要加大政府职能。西部地区除强调政府职能外,考虑利用社会资源发展卫生事业。
区域卫生规划应适应社会经济发展水平,因地制宜。社会经济发展程度不同的地区,主要卫生问题各异,卫生发展目标、规模和速度也不尽相同,因此切忌盲目攀比,要根据本地区经济环境和社会发展水平和速度,以及居民主要健康问题和卫生需求,确定适宜的卫生发展目标、模式、规模和速度,合理配置卫生资源,改善区域内卫生服务能力。同时区域卫生规划必须被纳入社会经济发展的总框架中,区域卫生的发展是区域社会经济发展的一部分,这样有助于把握区域卫生规划在社会发展总体规划中的位置。
依照排序投入和保证重点优先投入的方针,对于卫生系统各领域必须优先发展和保障基本卫生服务,大力推进社会卫生服务,加强农村卫生和预防保健,发挥传统中医药在卫生服务中的作用,提高卫生资源利用效率。
区域卫生规划的编制要基于区域内全体居民的健康,考虑范围也涉及区域内所有卫生资源。因此,实施区域卫生规划,必须深化卫生管理体制改革,实行卫生全行业管理。全行业管理要求按照规划的总体要求,对区域各部门、各行业的卫生资源全部纳入规划范围,个体行医或其他所有制形式的卫生资源,也必须实行统一规划、审批、调整、监督、评价,依法进行行业管理。
卫生规划的制定要立足卫生健康发展全局,涵盖区域内卫生系统的各个领域,统筹各类卫生资源的增量分配、存量结构和布局,统筹医疗卫生与公共卫生之间、城乡之间、学科之间、中西医之间、不同类型以及不同级别医疗机构之间的发展,建立完善覆盖城乡、布局合理、结构科学、高效有序的卫生健康服务体系。
区域卫生规划的制定需要经历一个过程。规划制定完成后,随着社会经济发展,卫生需求和卫生问题也会发生变化,因此需要及时对规划进行调整,使规划与实际情况相契合。
系统是在一定环境中由相互作用、相互依存的若干要素组合而成、具有特定功能的有机集合体。系统各组成要素间存在一定的规律,若能把握其内部规律,按规律运行,则起到事半功倍的效果。卫生系统作为整个社会的构成要素,与社会大系统密切相关、不可分割。因此,制定卫生规划时应当在社会经济发展情况、生态环境状况大背景下展开,同时将卫生规划纳入社会经济发展规划中,做好与其他社会工作的协调发展。卫生系统与其子系统之间也是相互制约、相互影响的,各个子系统之间是依据一定的规律组合而成的具有特定功效的集合体。因而卫生规划的目的不仅仅是配置好资源,更重要的是在明确其内部各种复杂关系的基础上,建立良好的机制,合理利用有限的卫生资源,通过系统间各要素之间的相互作用,提高卫生资源的利用效率、实现最大化利用效果。
在制定区域卫生规划时,公平和效率具有同等的重要性,要注意兼顾公平与效率两方面。首先,从卫生经济学角度来看,卫生资源的公平主要体现在可及性和可得性,即每位公民接受卫生健康服务的机会和条件是平等的、有相同医疗服务需要的人可以得到的卫生资源是相同的。合理的卫生资源配置应使每一位社会成员的卫生健康需要得到满足,而不受其经济能力和卫生健康资源分布的影响,因此公平的思想在卫生规划的编制中具有重要的意义。其次,卫生规划也要追求一定的效率,卫生领域的效率主要指配置效率和技术效率。配置效率,简单来讲是“做恰当的事”,即找到投入资源的最佳组合方式,以产生最大的利益,是一种经济系统尽最大可能为其成员提供最需要的数量和种类的产品和服务。当总投入量不变,通过资源的优化组合和有效配置,以提高效率,增加产出。技术效率,通俗地讲,就是“恰当地做事情”,世界银行将技术效率表示为“从任何给定的投入组合中获得最大的产出”,在不浪费资源的情况下,能够充分利用资源,以最大程度增加产出。因此,追求卫生资源的效率最大化,则必须使卫生资源宏观上具有配置效率,微观上具有技术效率。
区域卫生规划的主要任务之一是调整区域内卫生资源配置的规模和结构,使卫生资源能够满足区域内居民的卫生需求,即推动供需之间的动态平衡。因此,供需平衡是主要思想之一。卫生服务供给指卫生服务提供者在一定价格水平下愿意并有能力提供的卫生服务量。卫生服务需求指卫生服务消费者在一定时期内、一定价格水平上愿意购买且有能力购买的卫生服务量。一些地区从卫生部门出发,采取以供方为主的规划方法,而忽略区域居民对卫生资源的实际需求,结果出现资源配置不足或浪费的问题,影响规划目标的实现。因此,区域卫生规划的制定必须重视居民的卫生服务需要和需求现况,结合区域内卫生服务实际供给能力进行,才能实现卫生资源的高效配置。
区域卫生规划的制定涉及社会各方面的利益,因此在整个规划过程中必须坚持协调发展的思想,主要表现为与区域内国民经济和社会发展水平相适应,与人民实际健康需求相协调。社会经济发展程度不同的地区,卫生发展目标、规模和速度各不相同,制定规划时不能照抄照搬,要因地制宜。区域卫生规划的主要目的是满足人民健康需求,提高人民健康水平。因此,卫生规划的发展目标、模式、规模和速度要与居民主要卫生问题及需求相适应。区域卫生规划集中展现了卫生系统在社会经济发展过程中必须承担的相应任务,包括提供规范的医疗卫生服务、建立和完善医疗保障制度、保持社会经济协调发展等。这些目标的实现需要政府、社会各界和卫生系统的共同努力,因此要求卫生系统在制定规划时,能够从全社会发展的角度出发,兼顾各方利益,协调解决各类问题,促使卫生系统的发展与政府改革进程和要求相适应,与社会发展相协调。
可持续发展的概念最先于1987年世界环境及发展委员会发表的《我们共同的未来》一书提出,具体含义指既满足当代人的需求,又不损害后代人满足其需求的能力。可持续发展是人类对社会发展的要求,它的关键在于保持人口、资源、环境和发展之间的相互协调。区域卫生规划在其制定过程中尤其强调可持续发展思想。任何一篇科学的区域卫生规划,要不仅能够解决当下区域内的卫生问题,还要能尽可能避免和解决未来可能出现的新卫生问题。
对卫生形势进行分析是为了掌握卫生系统目前所处的状态,一方面要收集外部因素信息,包括地理环境、经济发展状况、区域社会人口发展情况等资料;另一方面要收集内部因素信息,如卫生资源状况、卫生服务状况、居民健康状况等统计资料。通过科学的分析方法,对所收集资料进行综合分析,客观判断卫生发展现状。
卫生健康事业发展涉及政治经济、社会发展、自然生态环境等诸多方面,因此对卫生系统现况的把握必然要从以上各方面入手。另外卫生健康事业的发展也是一个连续的过程,把握现况的同时,有必要进行回顾性和前瞻性分析,以对卫生事业发展进行综合性的动态分析。因此,卫生形势分析的主要内容有以下3个方面。
1)现况分析:
一般可从以下方面进行,①自然状况,包括地理位置、气候、生态环境等;②政治社会状况,包括行政建制、人口发展、资源、交通等;③经济状况,包括国内生产总值、国民收入、财政收支、卫生费用占财政收支的情况等;④居民生活水平,包括家庭和个人经济收入、教育文化设施、居民文化程度、个人卫生负担等;⑤居民健康与疾病状况,包括人口统计资料(死亡率、出生率、婴儿死亡率等)、生长发育统计资料、疾病统计资料(主要包括急慢性传染病、慢性非传染性疾病、地方病、职业病、意外伤害与中毒等发病率)等;⑥卫生资源状况,包括卫生资源(机构数、床位数、卫生人力数、卫生设备、经费等)拥有量、人均占有量、分布状况,以及卫生资源消耗量(卫生费用支出、医疗保险费用支出、卫生业务费收支情况等);⑦卫生服务状况,包括卫生服务需求、卫生服务供给、卫生服务利用。卫生服务主要包括医疗服务和公共卫生服务。
2)回顾性分析:
收集区域内以往3~5年的资料,掌握卫生事业发展的变化以及发展规律,对卫生服务需求、卫生资源利用、卫生服务状况等方面进行回顾性分析。
3)前瞻性分析:
为科学掌握区域内卫生发展问题和人口卫生需求和需要的变化趋势,对经济、人口、疾病等方面进行发展趋势的分析和预测。
对于卫生形势的分析,应有定量和定性的一般性描述,并在此基础上,对主要问题做重点分析。既要有纵向(年度间、层次间)分析,又要有横向(地区间)的分析。因此,卫生形势分析的主要方法有以下6种。
1)描述性研究方法:
阐述卫生资源、卫生服务和健康状况在人群中的分布情况及规律,主要内容包括了解卫生服务的效率、结果、影响、效果,比较不同地区卫生服务状况,推测卫生事业发展趋势。通常利用常规统计资料,必要情况下可采用问卷调查的方法,收集人群健康、卫生服务需求等相关资料。
2)分析性研究方法:
通常用于明确人群健康和卫生服务方面存在的问题及影响因素。
3)数学模型研究方法:
应用数学模型从理论上阐明卫生服务与各有关因素各变量间的函数关系。常用模型有人口预测模型、病床需要量模型、卫生人力需要量模型等。
4)投入产出分析方法:
主要阐述卫生服务投入量与产出量之间的关系。投入量主要指各种卫生资源,产出量包括卫生服务利用和人群健康水平、疾病控制水平等。常用的分析方法有成本效益分析和成本效果分析。
5)综合评价方法:
主要用于研究人群健康状况及医疗卫生需要量、卫生资源、卫生服务利用三者之间的关系。该方法可以衡量区域内卫生资源在供需关系上是否平衡,卫生服务利用是否高效,通过这些方面的分析,可以对卫生服务效果及效益深入了解,为卫生资源分配等规划提供依据。
6)发展预测方法:
卫生规划的规划期一般在5年及以上,因此需要根据发展预测方法确定终期目标。
对现况的准确把握基于可靠信息资料的支持。收集的资料必须正确、完整、及时和有效。根据卫生发展现况分析的需要,可以从多方面收集卫生资料。卫生信息收集的一般途径有:①常规报告系统,包括但不限于卫生行政部门、医疗卫生单位的常规统计报表、统计局统计年报、有关部门(发展和改革委员会、财政、教育、环境等部门)常规统计报表;②专题调查,根据卫生规划工作的实际需要,必要情况下需要通过专题调查获得所需信息资料。通常情况下,若通过常规资料无法对区域卫生发展现状获得较为全面的了解,则需要开展专题调查以获取必要信息。比如居民死因回顾调查、地方病流行病学调查、设备资源与利用调查等。
卫生资料处理的要点包括,①数据核对,主要是确定数据来源是否可靠、数据是否完整、数据间是否表现为逻辑正确;②数据整理,根据分析工作的需求,对资料进行整理,比如按时间、人群、地区等对资料进行分组;③数据统计处理,按分析要求制定合适的计算程序。实际工作中多采用成熟的统计分析软件进行分析。
经过对卫生形势的分析,往往会发现诸多卫生问题,其中具有普遍性、关键性的问题,即为主要卫生问题。确定主要卫生问题是形势分析的主要目的,明确卫生发展面临的困难和挑战,有助于明确卫生发展方向,定位优先需要解决的问题,合理分配卫生资源,提高卫生资源利用效率。
卫生问题可分为一般卫生问题、主要卫生问题和重点卫生问题。
其主要度量标准如下:①卫生问题的作用强度,指其作用时间的长短;②卫生问题的影响面,指其作用范围;③卫生问题的危害程度,表现为质的方面,包括对人群健康危害程度,潜在影响或对未来影响的程度,对社会上经济资源的使用和消耗程度。这些都是卫生问题分类的决定条件。
卫生问题的重点在于区域内居民的主要健康问题和区域内卫生资源配置问题。
1)居民主要健康问题:
主要指居民健康状况及疾病、致病因素等危害健康的主要原因。在一个特定区域可能存在多种危害因素,因此,在确定卫生问题时,必须对区域内居民疾病的重要性进行分析。通常有以下3种方法来确定重点疾病:①三率比较法,根据某疾病在人群中的发病率、伤残率和死亡率进行评价;②三因素比较法,根据某疾病死亡占总死亡的百分比、平均死亡年龄、防治工作有效性这3个因素来进行评价,在死因谱前位且有可行防治措施的疾病,考虑设定为重点疾病;③减寿年法,减寿年数表示死亡者寿命的损失量,是衡量居民健康水平的指标,减寿年数多、死亡率高的疾病,考虑确定为重点疾病。多年的研究发现,居民的主要卫生问题并不是一成不变的,在不同时期,由于环境、气候、疾病谱改变等都导致卫生问题不断变化,所以在制定卫生规划时,需要用动态、发展的观点去分析并确定当下主要卫生问题。
2)卫生资源配置问题:
针对区域内主要资源配置问题,应作出如下分析,①居民对卫生服务的需求量;②现有卫生资源对卫生服务需求的满足程度及服务潜力;③现有卫生资源配置是否有效、均衡、经济,是否能解决已明确的居民健康问题。
明确卫生规划的目标是制定卫生规划的必要环节。卫生规划最主要的目的是使有限的卫生资源更好地满足区域内人民群众的卫生健康需求,提高其健康水平。因此,区域卫生规划的目标是政府和卫生健康行政部门在一定时期内运用规划宏观调控,促进卫生健康事业发展的具体体现,是以改善居民健康状况或优化卫生资源配置为主,而不以机构、人员、设备的数量扩充为主。区域卫生规划的目标应具有层次性,通常由一个总目标和若干具体目标和指标构成目标体系。
1)确定规划目标时的重点工作:
一是明确目标的几大特征包括,①时间性,必须明确完成目标的时限;②可测量性,目标必须可测,可测性表现在具体指标上;③可考核性,明确组织中每个个体对实现目标应该承担的责任,奠定目标管理的基础。二是要明确目标的内涵,包括目的、目标内容、目标人群、目标人群分布地、完成目标的期限、目标完成标准、目标实现程度。
2)确定规划目标的方法:
①问题排序法,将卫生问题按可行性和重要性维度进行排列比较,重要性排序可以通过三率比较法、三因素比较法等方法进行评价,可行性主要指在技术上和经济上是否可行、可利用、可接受;②专家评价法,通过组织本领域或相关领域的专家,借用他们的专业知识和经验,通过专家的集体效应,对问题进行综合分析研究;③德尔菲法,也称专家调查法,将所需解决的问题发送到各个专家手中,征询意见,然后回收汇总,并整理出综合意见,再将该综合意见和调查分析反馈给专家,征询第二轮意见,经过多次咨询汇总得到的结果具有广泛的代表性,较为可靠;④头脑风暴法,要集中有关专家召开专题会议,明确告知参会者需要讨论的问题,说明相关注意事项和规则,保持会议气氛的轻松融洽,由专家们“自由”提出尽可能多的方案,头脑风暴法有利于排出折中方案,通过对所讨论的问题充分的分析,提出一个切实可行的方案。此外,规划目标的确定还有一些其他的方法,如成本效益分析法、投入产出法、决策树法等。实际工作中,为避免单个方法的局限性,可采取多种方法综合使用,以提高最终结果的合理性、科学性。
指标是目标的量化和具体化,指标的数值可以反映目标的实现程度。因此,指标的设定必须紧密围绕目标,注重指标的可操作性、敏感性和特异性。根据目标的层次,卫生指标可以分为卫生政策指标、卫生资源指标、卫生服务指标和人群健康指标。
为保证目标能够持续地得以实现,需要制定战略加以辅助。一个目标的实现往往有多种战略可供选择,需要在全面考虑环境、组织和资源的基础上,从多种战略中挑选出最优战略。因此,制定战略的过程包括多种战略的研制和选择最优战略。需要指出的是,择优并不等于选出来的战略必定完美无缺。一个看起来十分周密的战略,若规划开展过程中缺乏可操作性,最后也会变得一文不值。与之相对,若一个先天有缺的战略,后期能够完满的付诸实践,那么规划工作就会有成果。所以,规划工作的最终成果关键取决于明确规划目标、制定可行策略。从战略目的的角度分类,可以分为稳定性战略、增长性战略和收缩性战略。
是指遵循与过去相同的战略目标,保持一贯的成长速度,以安全为宗旨,不冒较大风险的一种战略,包括持续向人群提供同样的产品和服务,维持现有的服务规模等。
以目标水平增加、资源配置增加、活动增加为特点。对由于目前我国社会经济发展转向高质量发展、人口老龄化、疾病谱改变,社会对卫生系统的发展提出更高的期望和要求,增长性战略成为当前卫生规划的主流。
以减小规模、削减活动为主要特征,比如医疗费用的控制、公立医院产权制度改革等。在实际工作中,这三种战略并非只能取其一,通常是被联合使用,规划制定者应该根据实际情况作出合理的抉择,而不要被特定的战略限制。
在区域卫生规划的编制过程中,通过全方位的调研会逐步加深对区域内卫生问题的认识,并通过不断协调各方的意见,最终形成解决问题的方案。因此,编制区域卫生规划必须认真调查研究,听取斟酌各方面的意见与建议。调查研究的主要方法有召开各种座谈会、深入现场实地调查研究等。研究时要充分考虑实际情况,兼顾规划的科学性和可行性。政府部门需要充分交换意见,各地政府在编制各自区域卫生规划时,应该及时与相邻地区的政府管理部门相互沟通,做到互相补充,以使规划更具有全局性和协调性。当规划涉及对未来发展的分析预测,应充分基于现实全面可靠的资料,通过科学的方法进行预测。对预测和制定的目标,在纳入规划时,要结合实际情况适当留有余地,便于下一阶段规划实施过程中的调整和修改。
区域卫生规划初稿形成后,要采用各种方式,广泛征求各方意见。政府以及其他相关部门协作参与,各部门与单位之间要就规划的内容进行充分的沟通和协商,提出针对性意见,并达成一致共识。
组织政府各部门和相关专家对规划进行充分论证,对规划的科学性、可行性、必要性进行讨论研究,形成论证意见。为保证论证结果的客观可靠,在论证过程中,参与规划编制的人员不得干预或使用自身的想法影响诱导专家的判断。论证专家组成员以卫生规划研究专家为主,也可包括少数与规划制定相关的其他专业专家。
规划听证会一般有上级主管部门和委托单位最高层领导和中层人员参加,编制单位领导小组人员和各单项负责人参加。听证会对规划的全部内容进行最后确认、评价和审核。需要编制单位进行汇报,除汇报规划内容外,还要介绍本次规划的大致工作过程和特点,有时还应说明一些重要内容是如何落实的。做好会议记录并形成终审会议纪要,最终根据各方面的意见和建议,对规划进行修改和完善,形成规划送审终稿。
规划终稿经反复讨论修改后,形成送审稿,由当地卫生主管部门报请上一级卫生主管部门审查。各市(地)人民政府制定的区域卫生规划,须报经省人民政府原则同意;直辖市政府要将制定的区域卫生规划报国家区域卫生规划工作小组备案。根据审查意见对规划再次修改完善后,经当地人民代表大会或省级人民代表大会常务委员会批准后具有法律效力,最终提请同级人民政府按规定程序报批,出台政策文件。