第五节
主动脉瓣关闭不全

主动脉瓣关闭不全（AI）是由舒张期瓣叶不能对合或关闭不充分所致。由于瓣叶关闭不全，射出的血液又流回左心室，造成有效搏出量减少。与AS不同，AI时左心室处于压力和容量双负荷，急性超负荷可能使左心室失代偿，出现心力衰竭。风湿性病变可能引起AI。其他的原因可能还有退行性变、钙化性主动脉瓣病变、急性或慢性感染性心内膜炎（IE）、先天性心脏病干下型VSD等。

一、病理表现

单纯的风湿性AI少见，多合并二尖瓣病变或AS。AI的病理解剖多表现为一个或一个以上主动脉瓣叶脱垂，同时可合并主动脉瓣叶增厚、挛缩或穿孔，造成在舒张期瓣叶对合不全。另一个造成AI的原因是IE，病理通常表现为瓣叶上附着赘生物，或瓣叶被一定程度的侵蚀、炎性增生或钙化。

二、临床表现

AI的患者有很长的代偿期，处于代偿期的患者可以很长时间无临床症状，当大量反流导致左心室失代偿后可出现心悸、心尖部抬举样搏动。与AS不同，AI的患者很少出现胸痛症状。AI代偿性心肌肥厚的程度无AS重，但主动脉瓣区涡流和舒张压的下降在某种程度上可能导致冠状动脉血流减少和心肌灌注不良。当左心室失代偿时，AI的主要症状是心力衰竭和肺淤血。

AI在不同时期的体征各不相同，由于总排血量增大，搏出的血流使外周血管扩张，但随着血液反流使血管床又迅速回缩，脉压增大。临床上出现许多典型体征，如水冲脉、毛细血管搏动征等周围血管征，其他表现有充血性心力衰竭。

三、辅助检查

1.ECG检查

慢性AI的ECG电轴左偏，左心室传导阻滞常伴有左心功能不全，QRS波群的宽度与左心室质量呈线性相关，但ECG不能准确反映AI的严重程度。

2.胸部X线

左心房正常或轻度增大，左心室增大，可见肺静脉高压征象，升主动脉增粗，如升主动脉影右侧显著扩大，提示狭窄后扩张或并发升主动脉瘤的可能。

3.超声心动图

是诊断AI最有效的方法。通过测量彩色血流可以判断瓣膜反流的性质，同时可以测量左心室舒张末期和收缩末期的容积及心室壁厚度，以确定左心室有无不可逆损伤。

四、诊断

一般情况下，根据体征和临床症状可诊断AI。ECG、超声心动图可有助于明确诊断和判断疾病严重程度。

五、治疗

急性AI须尽早进行瓣膜置换术，因为左心室不能在短时间内代偿，很快会出现进行性充血性心力衰竭、心动过速和CO下降。

慢性AI患者可以很好地耐受，但一旦有心功能的下降，就需要行瓣膜置换术。AI手术的理想时机是心肌发生不可逆损伤前。尽管心功能受损患者手术治疗的围手术期手术风险较大，但与药物治疗相比，手术可以延长生存时间。严重AI合并心功能低下的患者采用非手术治疗，其1年内病死率约为50%。

（高　歌） gyHsjbz13y+sxgn/CS6G3EKr7OVAKxugEYI7bW3Wtj18dPCWdOt1JhQbpnn5dCkN