第四节
主动脉瓣狭窄

单纯的主动脉瓣狭窄（AS）多见于男性患者，常见病因包括退行性变和先天畸形。风湿性AS很少单独发生，常伴有风湿性MS。

一、病理表现

风湿性心脏病AS可以是单发的心脏瓣膜病，但有一部分患者同时合并二尖瓣病变。病理改变主要是主动脉瓣叶的增厚，三个瓣联合处的增生性粘连、融合及瓣叶挛缩等。严重者还会有瓣叶及瓣环的钙化。正常成人主动脉瓣瓣口面积为2～4cm ² ，当主动脉瓣瓣口面积缩小到1cm ² 时，就会出现临床症状。

二、临床表现

1.症状

AS患者存在左心室射血受阻和压力负荷增大，但患者可在很长时间内无临床症状。长期的流出道梗阻导致左心室代偿性肥厚，可出现与AS相关的临床症状，包括晕厥、心绞痛、胸闷和充血性心力衰竭。

眩晕或晕厥是由于心脏压力感受器反应失常，导致低血压和脑部供血减少，也可能与心律失常有关，如室性心动过速、短暂性心室颤动等。

约2/3严重AS患者出现劳力性心绞痛，其中1/2本身存在潜在的冠状动脉病变，无冠状动脉病变的患者出现心绞痛不仅与心肌氧供需失衡有关，还与其他多个因素有关，如心室质量增加使心肌氧耗增加，收缩期延长使心肌内冠状动脉血管受压，心动过速使舒张期冠状动脉血液充盈减少。

早期心力衰竭表现为活动耐量下降，随着时间的推移，出现胸闷，活动时舒张期末压力增高，到晚期可能出现左心室收缩功能下降，表现出低CO的症状。

2.体征

体格检查是评价AS程度的较有价值的方法。在心底部可以闻及收缩期粗糙有力的喷射样杂音，但其响度和瓣膜狭窄的程度无关。

三、辅助检查

1.ECG

AS患者ECG表现与其LVH程度有关，但无特异性，通常表现为电压增高，伴有ST段抬高，提示有心内膜下缺血，必须强调的是，ECG无LVH表现并不能除外AS。

2.X线检查

大多数AS患者的X线检查均正常，但有一些非特异性改变。LVH的X线征象为左心室变钝，在严重AS的成人患者胸片上，有时可看到严重钙化的主动脉瓣。

3.超声心动图

是评价AS程度最常用的无创方法。可观察到瓣叶增厚或变形，钙化或结节，瓣叶活动受限，瓣口狭窄，左心室扩大及肥厚。多普勒超声通过测定流经瓣膜的血流速度评估瓣膜的狭窄程度。多普勒超声测定出的压力阶差与导管的测定值基本相同。

4.左心导管

收缩期左心室和主动脉的跨瓣压差可达90～130mmHg。当心室收缩功能下降时，左心室舒张末压升高，跨瓣压差可能减小。如患者年龄较大（40岁以上）或有胸痛症状，有条件者应常规行冠状动脉造影检查以除外CAD。

四、诊断和鉴别诊断

根据患者临床表现及相关辅助检查，一般较易作出诊断。需要注意的是主动脉瓣上和瓣下狭窄有时在症状及体征上易与AS相混淆。如超声心动图仍不能确定，CT和MRI检查有助于鉴别。

五、治疗

根据主动脉瓣瓣口面积，目前常用的AS分级标准为：①轻度狭窄，瓣口面积＞1.5cm ² ；②中度狭窄，瓣口面积1.0～1.5cm ² ；③重度狭窄，瓣口面积＜1.0cm ² 。

主动脉瓣置换手术是治疗成年人AS的主要方法，凡出现临床症状同时无明显手术禁忌的AS患者都适于手术治疗。决定是否施行主动脉瓣置换手术常根据有无临床症状，有些严重的AS患者可以在很长时间内无症状，而部分中度狭窄的患者在早期就出现临床症状。患者最终均会出现晕厥、心力衰竭、胸痛等症状，一旦出现上述症状，如不及时接受瓣膜置换手术，患者的生存期通常在2～3年。重度狭窄患者较易发生猝死，瓣膜置换术治疗可以改善症状和延长生存时间。

主动脉瓣置换手术是治疗成人AS的主要方法，凡出现临床症状同时无明显手术禁忌的AS患者都适于手术治疗。

对于行CABG或其他瓣膜手术（如二尖瓣）或主动脉根部手术，同时主动脉瓣有中度狭窄的患者，需同期行主动脉瓣置换术。

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