第七节
遗传性心律失常

一、定义

遗传性心律失常是一组由先天遗传性或后天获得性因素造成的心脏离子通道结构/功能异常而心脏结构没有明显异常，以恶性室性心律失常为主要临床表型的一类疾病。基因异常已被证明可能导致个体心脏蛋白或离子通道的改变，患者猝死的风险高。

二、相关疾病

1.长QT综合征（long QT syndrome，LQTS）：

指具有ECG上QT间期延长，T波异常，易产生室性心律失常，尤其是尖端扭转型室性心动过速（torsade de pointes，TdP）、晕厥和猝死的一组综合征。LQTS是基因突变致离子通道功能障碍，复极期间外相电流减小或内向电流增大使复极时限延长，表现为体表ECG上QT间期的改变。复极不均一性和/或早后除极、晚后除极，易触发各种心律失常，致晕厥或心脏性猝死（sudden cardiac death，SCD）。

（1）诊断标准：

见表4-11。

注：≤1分，LQTS诊断可能性小；2～3分，LQTS的诊断临界型；≥4分，LQTS诊断可能性大。

临床诊断的长QT综合征患者，应行遗传学咨询和基因检测（推荐级别：I；证据等级：B）。

（2）遗传性LQTS高危患者的识别：

① QTc＞600ms为极高危；② QTc＞500ms为高危；③如有2个明确致病突变，QTc＞500ms（包括JNLS患者中的纯合子突变）为高危，尤其是有症状患者；④明显的T波改变，特别是治疗后仍有明显的T波改变时，心电不稳定，需要预防性治疗；⑤婴幼儿期即发生过晕厥或心脏骤停者在使用β受体拮抗剂后心律失常事件复发的可能性仍很高。

（3）遗传性LQTS低危患者的识别：

①隐匿性突变阳性患者发生自发性心律失常的风险低；②对经基因检测确诊的无症状患者，使用具有Ikr阻滞作用的药物及低血钾是其最主要的危险因素；③ LQT1男性患者年轻时无症状，以后发生心律失常的风险低；女性无症状者，特别是LQT2者，40岁后仍有心律失常发生风险。

（4）获得性LQTS表现类似LQT2型，可引起TdP和猝死，常见病因：

①药物，包括抗抑郁药、抗生素（大环内酯类、喹诺酮类）、平滑肌动力药、抗过敏药、抗肿瘤药、Ⅰ类和Ⅲ类抗心律失常药；②电解质紊乱，如低钾、低钙、低镁；③心功能不全、ACS、应激性心肌病；④急性脑血管意外，如蛛网膜下腔出血等。

（5）LQTS的治疗方法

1）避免诱发因素：LQT1避免过度劳累和强体力活动；LQT2避免声音刺激和情绪激动，保持血钾水平；LQT3心脏事件多发生在夜间，注意陪护，不限制运动。

2）先天性LQTS确诊后，尤其LQT2需补钾、补镁。

3）获得性LQTS：去除引起QT、QTc延长的因素。

4）应用β受体拮抗剂：① QTc≥500ms；② LQT1和LQT2；③ 18岁前有心脏事件发生。一般选用普萘洛尔和卡维地洛，但在临床治疗过程中也有使用美托洛尔获得了较好的临床效果。

5）尼可地尔（nicorandil）：LQT1和LQT2是由于基因突变造成的钾外流的减少，具有开放K ⁺ -ATP通道的作用，可以改善LQTS患者的复极异常，加用普萘洛尔可增强尼可地尔作用。电生理显示，LQTS患者口服尼可地尔，3d后QTc明显缩短，有效不应期延长；静脉注射尼可地尔可以抑制TdP的频繁发作。

6）钠通道阻滞剂（美西律和氟卡尼）：用于治疗LQT3。

7）人工心脏起搏：是β受体拮抗剂标准治疗的辅助手段。采用起搏治疗纠正心脏电生理功能的异常：①阻止缓慢心率的诱发机制；②缩短QT间期；③减少EAD；④减小QTd。适应证：反复发作或持续性的慢频率依赖性室性心动过速，伴或不伴QTc增加LQTS高危险度患者。

8）左侧心脏交感神经切除术（left cardiac sympathetic denervation，LCSD）：①无症状或仅有晕厥症状的LQTS，首选β受体拮抗剂终身服用。如有禁忌或无法耐受或仍有晕厥发作者，则应行LCSD；②有心脏骤停发作的LQTS患者，应首选植入型心律转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD），若因经济原因不能承受者可行LCSD。

9）ICD：①β受体拮抗剂治疗期间发生心脏骤停（需要复苏），或首次表现为心脏骤停时应植入ICD，同时辅助应用β受体拮抗剂；②接受最大剂量的β受体拮抗剂、LCSD或起搏治疗后，仍有晕厥发作；③ LQT3对抗肾上腺能药物反应较差。

2.Brugada综合征（Brugada syndrome，BrS）

指ECG具有特征性改变，类似完全右束支传导阻滞（RBBB）波形的显著J波，ST段穹窿型或马鞍型抬高，伴/不伴T波倒置，多发生在右胸导联（V ₁ ～V ₃ ），ECG可因心率变化或药物作用发生改变，致命性室性快速型心律失常（室性心动过速/心室颤动）发作引起晕厥或猝死，部分有家族史。主要涉及编码快钠通道和慢钙通道不同亚基的基因， SCN5A 突变占BrS的近30%。在Brs先证者中，13%患者主要存在 CACNA1C 、 CACNB2b 和 CACNA2D1 基因变异。在18%～28%的Brs患者可检测到 SCN5A 基因的变异，但普通人群中亦存在3%～5%的“良性” SCN5A 基因变异。BrS男女发病率8∶1，主要发病部位在右心室流出道（right ventricular outflow tract，RVOT），极少数可位于左心室基底部，表现为Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的J波和ST段抬高，此时需与早复极综合征（early repolariyation syndrome，ERS）鉴别，后者均属于J波综合征（图4-10）。

（1）诊断标准

1）1型BrS：

位于第2、3或4肋间的右胸导联，至少有1个记录到自发或由Ⅰ类抗心律失常药物诱发的Ⅰ型ST段抬高2mm。

2）2型或3型BrS：

位于第2、3或4肋间的右胸导联，至少有1个记录到2型或3型ST段抬高，并且Ⅰ类抗心律失常药物激发试验可诱发Ⅰ型ST段抬高（图4-11）。

（2）临床确诊BrS（表4-12）：

除ECG特征外，需记录到心室颤动或多形性室性心动过速（VT）或有猝死家族史。

3.早复极综合征（ERS）

（1）ERS的诊断标准评分见表4-13。

（2）ECG的风险分层

1）在V ₂ ～V ₄ 导联，良性ERS表现为T波宽大、直立，与ST段抬高衔接一致；而恶性ERS表现为T波形态与ST段抬高明显的不一致性。

2）在良性ERS，特征性ST段改变通常仅发生在aVR导联；而恶性ERS，多个导联均出现ST段改变。

3）下壁、侧壁及右胸导联均存在ST段抬高，其发生恶性心律失常的风险明显增加。

4）良性ERS通常V ₄ ～V ₆ 导联J波和ST段抬高；恶性ERS通常表现为下壁、下侧壁及广泛胸前导联的J波和ST段抬高。

5）J波抬高幅度与ERS危险分层相关（图4-12、图4-13）。

不推荐对于无症状的ERS家族成员进行基因筛查。虽然有些观察认为Valsalva动作有助于发现隐匿性早期复极，但目前没有相关的诱发检查可以帮助确诊ERS（图4-14）。对于存在明确家族遗传史且合并有年轻猝死患者，推荐一级亲属基因筛查。

4.儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速（catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia，CPVT）

发病率约1∶10 000。30%患者起病＜10岁。运动或情绪激动等高交感状态诱发多形性室性心动过速或双向室性心动过速，室性心动过速可以自行终止，也可以转变为心室颤动，临床表现以晕厥或心脏骤停为首发，而静息ECG大致正常，心脏结构无明显异常。未治疗患者20岁前死亡率约50%。携带 RYR2 基因突变（常染色体显性遗传）的患者发病较早、预后较差，氟卡尼可有效减少 RYR2 基因突变携带者室性心律失常事件。

CPVT的治疗见表4-14。

注：LCSD，左侧心脏交感神经切除术；ICD，植入型心律转复除颤器。

（吴　瑛） Wwb1J3age2LDbcwPXPsrbpPPK76h0a2Y2B1tySGjeEKFLwUjQM2PS4OytWSJ5Si+