阜外医院心血管病学专科医师规范化培训教程最新章节_杨伟宪著

第五节
心房颤动的分类及处理

一、分类

1.首诊心房颤动

首次检测到的心房颤动，不论其是否首次发作、有无症状、是何种类型、持续多长时间、有无并发症等。首诊心房颤动可以是下述四种类型心房颤动中的任意一种。

2.阵发性心房颤动

心房颤动持续≤7d，一般≤48h，可自行转复为窦性心律。

3.持续性心房颤动

心房颤动持续＞7d。可以是心律失常的首发表现，也可以由阵发性心房颤动反复发作发展而来。

4.长期持续性心房颤动

心房颤动持续≥1年，患者愿采取措施以转复为窦性心律。

5.永久性心房颤动

心房颤动持续≥1年，医生判断心房颤动不能转复或转复后将在短时间内复发，患者接受心房颤动的现状，不再寻求转复为窦性心律。

二、心房颤动的综合管理

1.预防栓塞

非瓣膜病性心房颤动卒中风险根据CHA ₂ DS ₂ -VASc评分（表4-7）：①0分，可不需抗凝治疗；② 1分，考虑抗凝治疗；③≥2分，发生血栓栓塞危险性较高，应该接受抗凝治疗。

表4-7　非瓣膜病性心房颤动卒中风险CHA ₂ DS ₂ -VASc评分

续表

2.抗凝药物

（1）口服华法林，使国际标准化比值（international standardized ratio，INR）维持在2.0～3.0。

（2）采用直接凝血酶抑制剂达比加群酯及直接Ⅹa因子抑制剂利伐沙班或阿哌沙班为代表的新型口服抗凝药（new oral anticoagulant，NOAC），治疗过程中不需要常规监测凝血功能，更便于患者长期治疗。目前的临床试验已证明其抗凝疗效不劣于或优于华法林，且大出血的风险更低。

3.左心耳封堵术

对于服用抗凝药物仍有血栓栓塞事件或有长期抗凝禁忌的患者，也可考虑行左心耳封堵术以预防血栓栓塞。

4.心脏节律或心室律控制

复律方法包括药物转复、电转复及导管消融治疗。

（1）药物复律无效时，可改用电复律。

（2）如患者发作开始时已出现急性心力衰竭或血压下降明显，宜紧急施行电复律。

（3）对于无或仅伴轻微结构性心脏病的症状性阵发性心房颤动患者，导管消融可作为一线治疗。

持续心房颤动如转复希望不大，也可考虑室率控制，包括β受体拮抗剂、钙通道阻滞剂（CCB）或地高辛。无器质性心脏病者目标心室率＜110次/min；合并器质性心脏病者由具体情况决定目标心率；对于心房颤动伴快速心室率、药物治疗无效者，可施行房室结阻断消融术，并同时安置心室按需型或双腔起搏器。

5.针对基础疾病的上游治疗

即对可能引起心房颤动的疾病进行干预，减少新发心房颤动。ACEI或ARB单用或联合抗心律失常药物有助于降低新发生心房颤动风险，或预防心房颤动复发、减少相关并发症。控制高血压患者理想的血压可首选。维持窦性心律的药物选择见图4-6。

图4-6　维持窦性心律的药物选择

（孙　奇）

三、心房颤动治疗中的抗凝问题

1.心房颤动抗凝的适应证

（1）非瓣膜病性心房颤动，抗凝遵循CHA ₂ DS ₂ -VASc评分（表4-6）原则。

（2）瓣膜病性心房颤动使用华法林长期抗凝。

（3）肥厚型心肌病（HCM）合并心房颤动患者长期抗凝。

2.临床常用口服抗凝药物

（1）直接凝血酶抑制剂：

达比加群酯，150mg（每日两次）/110mg（每日两次）

（2）Ⅹa因子抑制剂：

利伐沙班，20mg（每日一次）/15mg（每日一次）；阿哌沙班，5mg（每日两次）；艾多沙班，60mg（每日两次）/30mg（每日两次）。

3.抗凝出血的风险评估

见表4-8。

表4-8　HASBLED评分体系

注：2分及以下为低出血风险，≥3分提示高出血风险。

ALT，丙氨酸转氨酶；AST，天冬氨酸转氨酶；ALP，碱性磷酸酶；INR，国际标准化比值。

4.特殊情况的抗凝管理

（1）机械瓣置换术后心房颤动：华法林抗凝，根据PT-INR调整范围为2.0～3.0。

（2）非瓣膜病性心房颤动合并CAD介入术后：根据指南区分是否为急性冠脉综合征（ACS）、择期PCI、高血栓风险病变，结合出血风险等进行分层处理。

1）低出血风险（HASBLED≤2）的ACS合并心房颤动患者，不论支架的类型，起始（N）OAC和阿司匹林及氯吡格雷三联抗栓治疗持续6个月，再（N）OAC和阿司匹林或氯吡格雷治疗至12个月。

2）高出血风险（HASBLED≥3）的ACS合并NAVF患者，不论临床状况（稳定性CAD或ACS）和支架类型（BMS）或新一代DES，应根据缺血风险给予起始（N）OAC+氯吡格雷两联治疗，或（N）OAC+阿司匹林和氯吡格雷三联抗栓治疗持续1个月，再（N）OAC+阿司匹林或氯吡格雷双联抗栓至12个月。

（3）如使用NOAC，可考虑以下方案以减少出血风险。

1）达比加群110mg（每日两次）基础上加用氯吡格雷75mg/d。

2）利伐沙班15mg（每日一次）基础上加用氯吡格雷75mg/d。

3）利伐沙班2.5mg（每日两次）基础上联合DAPT（氯吡格雷75mg/d+阿司匹林100mg/d）。

中国抗血小板治疗专家共识2018见图4-7。

图4-7　中国抗血小板治疗专家共识2018

PCI.经皮冠状动脉介入治疗；ACS.急性冠脉综合征；NOAC.新型口服抗凝药；ASA.阿司匹林；ACT.活化凝血时间；UFH.普通肝素；LMWH.低分子量肝素；APTT.活化部分凝血酶时间；DES.药物洗脱支架；A.阿司匹林；C.氯吡格雷；Tica.替格瑞洛。

5.有创操作或围手术期

根据操作或外科手术的创伤程度，分别采取不间断抗凝、围手术期暂停抗凝策略（表4-9）。

表4-9　有创操作或围手术期暂停抗凝策略

6.急性脑卒中的抗栓问题（图4-8）

需由神经科主导治疗原则。通常进行动脉硬化性卒中抗血小板治疗；心房颤动致心源性卒中需要抗凝；注意卒中的出血转化情况。

图4-8　急性脑卒中的抗栓问题

NOAC.新型口服抗凝药。

7.心房颤动转复后的抗凝问题（图4-9）

转复窦性心律后继续有效抗凝4周，远期抗凝方案取决于非瓣膜病性心房颤动现行的卒中风险评分。

图4-9　心房颤动转复后的抗凝问题

NOAC.新型口服抗凝药；APTT.活化部分凝血酶时间；dTT.凝血酶时间。

（吴　瑛）

第五节 心房颤动的分类及处理