第四节
常见心律失常的心电图特点

一、快速型心律失常

1.房性期前收缩

是指激动起源于窦房结以外心房的任何部位的心房激动。房性期前收缩的P波提前发生，与窦性P波形态不同。房性期前收缩下传的QRS波群形态通常正常；也可出现宽大畸形的QRS波群，称为室内差异性传导；也可无QRS波群发生。

2.房性心动过速

指起源于心房，且不需要房室结参与维持的心动过速。ECG表现包括：①心房率通常为150～200次/min；② P波形态与窦性者不同；③常出现二度Ⅰ型或Ⅱ型房室传导阻滞，呈现2∶1房室传导者亦属常见，但心动过速不受影响；④ P波之间的等电线仍存在（与心房扑动时等电线消失不同）；⑤刺激迷走神经不能终止心动过速，仅加重房室传导阻滞；⑥发作开始时心率逐渐加速。

3.心房扑动

即大折返性房性心动过速。ECG特征：①心房活动呈规律的锯齿状扑动波，称为F波，扑动波之间的等电线消失，在Ⅱ、Ⅲ、aVF或V ₁ 导联最为明显，典型心房扑动的频率常为250～300次/min；②心室率规则或不规则，取决于房室传导比率是否恒定。当心房率为300次/min，未经药物治疗时，心室率通常为150次/min（2∶1房室传导）。

4.阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT）

大多数ECG表现为QRS波群形态正常、RR间期规则的快速心律。ECG特征：①心率150～250次/min，节律规则；② QRS波群形态与时限均正常，但发生室内差异性传导或原有束支传导阻滞时，QRS波群形态异常；③ P波为逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置），常埋藏于QRS波群内或位于其终末部分，P波与QRS波群保持固定关系。

5.心房颤动

是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波。ECG特征：① P波消失，代之以小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化不定，称为f波，频率350～600次/min；②心室率极不规则。

6.室性期前收缩

是指起源于希氏束分叉以下部位的心肌提前激动，由心室提前除极引起。ECG特征：①提前出现宽大畸形的QRS波群，时限大于120ms；② QRS波群前无相关的P波；③ T波与QRS波群主波方向相反；④常有完全代偿间期。

7.室性心动过速

是指起源于希氏束以下水平的左右心室或心脏的特殊传导系统，连续3个及以上的快速型心律失常。ECG特征：① 3个及以上的室性期前收缩连续出现；② QRS波群形态畸形，时限大于120ms；ST-T波方向与QRS波群主波方向相反；③心室率通常为100～250次/min；④心律规则，但亦可略不规则；⑤心房独立活动，与QRS波群无固定关系，形成室房分离；⑥偶尔个别或所有心室激动逆传夺获心房，形成心室夺获与室性融合波。

8.心室扑动和心室颤动

最为严重的心律失常，造成心室机械性收缩消失，失去射血功能，等于心室停搏。ECG特征：①无法辨认QRS波群、ST段与T波；②心室扑动表现为规则、较宽大畸形的向上与向下的波幅相等的正弦波，频率150～250次/min，为一种介于室性心动过速和心室颤动之间的恶性心律失常；③心室颤动表现为心室波消失，代之以频率与振幅极不规则的颤动波，频率150～500次/min。

9.窄QRS心动过速

为室上性快速型心律失常，是指心房和/或心室率超过100次/min，且QRS波时限＜120ms的心动过速，包括不适当窦性心动过速、房性心动过速、心房颤动、交界区心动过速、房室结折返性心动过速（atrioventricular nodal reentrant tachycardia，AVNRT）、房室折返性心动过速（atrioventricular reentrant tachycardia，AVRT）及部分起源于希浦系统的室性心动过速。窄QRS心动过速的鉴别诊断见图4-2。

10.宽QRS心动过速

为室性心动过速（VT），是指心室率超过100次/min，且QRS波时限≥120ms，常见的原因有VT、室上性心动过速（supraventricular tachycardia，SVT）伴差异性传导或束支（或室内）传导阻滞及SVT伴房室旁路预激前传。其中VT是导致宽QRS心动过速的重要原因，约80%；SVT伴差异性传导或束支（或室内）传导阻滞约占15%；而SVT伴房室旁路预激前传仅占5%左右。

宽QRS心动过速的鉴别诊断方法如下。

（1）Brugada四步法：用于VT与SVT伴差异性传导或束支（或室内）阻滞的鉴别（图4-3）。

（2）aVR单导联鉴别法：用于鉴别诊断VT与SVT伴差异性传导（图4-4）。

（3）Brugada三步法：用于VT与SVT伴房室旁路预激前传鉴别（图4-5）。

（4）宽QRS心动过速提示室性心动过速的心电图表现见表4-6。

二、缓慢型心律失常

1.窦性心动过缓

指窦房结发出激动的频率低于正常下限60次/min。ECG上的P波表现为正常的P波电轴，通常Ⅰ、Ⅱ导联直立，aVR导联倒置。

2.窦性停搏

指窦房结在较长时间内不能发放电脉冲。ECG表现为在正常的窦性节律中，突然出现长的PP间期，长的PP间期与正常的窦性PP间期无倍数关系，长间歇内可出现交界性或室性逸搏或逸搏心律。

3.房室传导阻滞

（1）一度房室传导阻滞：

每个心房冲动都能传导至心室，但PR间期＞200ms。在ECG上，PR间期≥0.21s（14岁以下儿童≥0.18s），每个P波后均有QRS波群。

（2）二度房室传导阻滞：

指激动自心房传至心室过程中有部分传导中断，即有心室脱漏现象，可同时伴有房室传导延迟，包括二度Ⅰ型和二度Ⅱ型房室传导阻滞两种类型。二度Ⅰ型房室传导阻滞ECG特征：① PR间期进行性延长直至一个P波受阻不能下传心室；②相邻RR间期进行性缩短，直至一个P波不能下传心室；③包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的2倍。二度Ⅱ型房室传导阻滞ECG特征：①心房冲动传导突然阻滞，但PR间期恒定不变；②下传搏动的PR间期大多正常。

（3）三度（完全性）房室传导阻滞：

指全部心房冲动均不能传导至心室。ECG特征：①心房与心室活动各自独立、互不相关；②心房率快于心室率，心房冲动来自窦房结或异位心房节律（房性心动过速、心房扑动或心房颤动）。

（孙　奇） f9lWIwTdEF3LDTEWoKNTCdiaYJqVUUimec2rJ/hZaoaLQ7CeS/8Yil90h1FoH8AU