第三节
心力衰竭的诊断和治疗

一、病因

心力衰竭的病因见表3-2。

二、临床表现

出现心力衰竭的症状（呼吸困难、气促、疲乏和心悸）和体征（近期体重增加、颈静脉充盈、外周水肿、端坐呼吸、颈静脉压升高和心尖搏动位置改变）。实验室检查异常、心电图异常，X线胸片可见肺淤血或肺水肿及心脏增大，生物标志物利钠肽、心脏肌钙蛋白及反映心肌纤维化、炎症、氧化应激的标志物异常。超声心动图提示心脏结构和功能的异常。

三、心力衰竭的阶段和分级

心力衰竭4个阶段与纽约心脏协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级的比较见表3-3。

四、诊断流程

心力衰竭的诊断流程见图3-1。

五、特殊辅助检查

用于需要进一步明确病因和病情评估的患者，包括心脏MRI、冠状动脉造影、心脏CT、负荷超声心动图、核素心室造影及核素心肌灌注和/或代谢显像、心肺运动试验、6min步行试验、有创血流动力学检查、心肌活检、基因检测、生活质量评估。

六、慢性射血分数降低的心力衰竭的药物治疗

1.利尿剂

有液体潴留证据的心力衰竭患者均应使用利尿剂。具体剂量见表3-4。

注：①与血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）合用时的剂量。

②不与ACEI或ARB合用时的剂量。

2.肾素-血管紧张素系统抑制剂

抑制肾素-血管紧张素系统、联合应用β受体拮抗剂及在特定患者中应用醛固酮受体拮抗剂的治疗策略，以降低心力衰竭的发病率和死亡率，需要静脉滴注使用。具体见表3-5。

注：①能耐受中/高剂量ACEI/ARB（相当于依那普利≥10mg，2次/d）；或缬沙坦≥80mg（2次/d）的患者，沙库巴曲缬沙坦钠片规格为50mg（沙库巴曲24mg/缬沙坦26mg）和100mg（沙库巴曲49mg/缬沙坦51mg）。

ACEI，血管紧张素转化酶抑制剂；ARB，血管紧张素受体阻滞剂；ARNI，血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂。

3.β受体拮抗剂

长期应用β受体拮抗剂（琥珀酸美托洛尔、比索洛尔及卡维地洛），能改善症状和生活质量，降低死亡、住院、猝死风险。需要静脉滴注使用。具体见表3-6。

4.醛固酮受体拮抗剂

在使用ACEI/ARB、β受体拮抗剂的基础上加用醛固酮受体拮抗剂，可使NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅳ级的HFrEF患者获益，降低全因死亡、心血管死亡、猝死和心力衰竭住院风险。

（1）适应证：

① LVEF≤35%，使用ACEI/ARB/ARNI和β受体拮抗剂治疗后仍有症状的HFrEF；② AMI后且LVEF≤40%，有心力衰竭症状或合并糖尿病。

（2）禁忌证：

①肌酐＞221µmol/L（2.5mg/dl）或eGFR＜30ml/（min·mm ² ）；②血钾＞5.0mmol/L；③妊娠妇女。

（3）应用方法：

螺内酯，初始剂量10～20mg，1次/d，至少观察2周后再加量，目标剂量20～40mg，每日一次。依普利酮，初始剂量25mg，每日一次，目标剂量50mg，每日一次。通常醛固酮受体拮抗剂应与袢利尿剂合用，避免同时补钾及食用高钾食物，除非有低钾血症。使用醛固酮受体拮抗剂治疗后3d和1周应监测血钾和肾功能，前3个月每月监测一次，以后每3个月监测一次。如血钾＞5.5mmol/L或eGFR＜30ml/（min·1.73m ² ）应减量并密切观察，血钾＞6.0mmol/L或eGFR＜20ml/（min·1.73m ² ）应停用。螺内酯可引起男性乳房疼痛或乳房增生症（10%），但为可逆性。

5.伊伐布雷定

在使用金三角药物的基础上可以考虑使用。

（1）适应证：

NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅳ级、LVEF≤35%的窦性心律患者。合并以下情况之一可加用伊伐布雷定：①已使用ACEI/ARB/ARNI、β受体拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂，β受体拮抗剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍≥70次/min；②心率≥70次/min，对β受体拮抗剂禁忌或不能耐受。

（2）禁忌证：

①病态窦房结综合征、窦房传导阻滞、二度及以上房室传导阻滞、治疗前静息心率＜60次/min；②血压＜90/50mmHg；③急性失代偿性心力衰竭；④重度肝功能不全；⑤心房颤动/心房扑动；⑥依赖心房起搏。

（3）应用方法：

起始剂量2.5mg，每日两次，治疗2周后，根据静息心率调整剂量，每次剂量增加2.5mg，使患者的静息心率控制在60次/min左右，最大剂量7.5mg，每日两次。

6.洋地黄

（1）适应证：

应用利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体拮抗剂和醛固酮受体拮抗剂，仍持续有症状的HFrEF。

（2）禁忌证：

①病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞；②心肌梗死急性期（＜24h），尤其是有进行性心肌缺血；③预激综合征伴心房颤动或心房扑动；④梗阻性肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy，HCM）。

（3）应用方法：

地高辛0.125～0.25mg/d，老年、肾功能受损者、低体重患者可0.125mg，每日1次或隔日1次，应监测地高辛血药浓度，建议维持在 0.5～0.9µg/L。

7.其他

①中医中药治疗；②血管扩张药物和能量代谢药物。

8.慢性HFrEF的治疗流程

见图3-2。

七、急性心力衰竭的诱因、临床表现及处理

1.诱因

①血压显著升高；②急性冠脉综合征（ACS）；③心律失常；④感染；⑤治疗依从性差；⑥急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）；⑦贫血；⑧慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）急性加重；⑨围手术期；⑩肾功能恶化； 甲状腺功能异常； 药物（如非甾体抗炎药、皮质激素、负性肌力药物）等。

2.临床表现

急性心力衰竭的临床表现是以肺淤血、体循环淤血及组织器官低灌注为特征的各种症状及体征。

病史症状及体征包含既往有心血管疾病及心血管疾病危险因素，原心功能正常患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低，以及心率增加15～20次/min，呼吸困难。体格检查可发现心脏增大、舒张早期或中期奔马律、P2亢进、肺部干湿啰音、体循环淤血体征（颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性、下肢和骶部水肿、肝大、腹腔积液）。出现急性肺水肿或CS。

3.分型和分级

根据是否存在淤血（分为“湿”和“干”）和外周组织低灌注情况（分为“暖”和“冷”）的临床表现，可将急性心力衰竭患者分为4型，分别为“干暖”“干冷”“湿暖”和“湿冷”型，其中“湿暖”型最常见。AMI患者并发急性心力衰竭时推荐应用Killip分级。

4.急性左心衰竭治疗流程

见图3-3。

5.急性心力衰竭的药物治疗

（1）利尿剂：有液体潴留证据的急性心力衰竭患者均应使用利尿剂。首选静脉袢利尿剂。

（2）血管扩张药：收缩压＞90mmHg的患者可使用，尤其适用于伴有高血压的急性心力衰竭患者，包含硝酸酯类药物、硝普钠、重组人利钠肽、乌拉地尔。常用药和剂量见表3-7。

（3）正性肌力药物：适用于低血压（收缩压＜90mmHg）和/或组织器官低灌注的患者，包含多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂及左西孟旦，见表3-8。

（4）血管收缩药：对外周动脉有显著缩血管作用的药物，如去甲肾上腺素、肾上腺素等，适用于应用正性肌力药物后仍出现CS或合并明显低血压状态的患者，升高血压，维持重要脏器的灌注，见表3-8。

（5）洋地黄类药物。

（6）抗凝治疗。

（7）改善预后的药物。

6.急性心力衰竭的非药物治疗

（1）主动脉内球囊反搏（intra-aotic balloon pump，IABP）。

（2）机械通气：无创呼吸机辅助通气、气道插管和人工机械通气。

（3）肾脏替代治疗：高容量负荷如肺水肿或严重外周水肿，且存在利尿剂抵抗的患者可考虑连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）。

（4）机械循环辅助装置 对于药物治疗无效的急性心力衰竭或CS患者，可短期（数日至数周）应用机械循环辅助治疗，包括经皮心室辅助装置、体外生命支持装置（extracorporeal life support，ECLS）和体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）装置。

八、心力衰竭常见合并症的处理原则

心力衰竭合并症的处理原则见表3-9。

（周　琼） Q+zwu37Mn29JdTueOX3gJApSzmb8+G8u0vPs6JyVP/UCsqfld6wXgDJfC9Pm7Hgk