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指医务人员主动询问癌症患者有无疼痛，常规评估疼痛情况，并及时进行记录，一般情况下应当在患者入院后8h内完成。对于有疼痛症状的患者，应当将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容。
指采用疼痛程度评估量表等量化评估工具来评估患者疼痛程度。量化评估疼痛时，应重点评估24h内患者最严重、最轻、平常情况下和目前的疼痛程度。
指对患者的疼痛及相关病情进行全面评估，包括疼痛病因和类型、疼痛发作情况（部位、性质、程度、加重或减轻的因素）、止痛治疗情况、重要器官功能情况，心理、家庭及社会支持情况以及既往史等。应当在患者入院后24h内进行全面评估。
指持续、动态地监测、评估患者的疼痛症状及变化情况，包括疼痛病因、部位、性质、程度变化情况，爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻和加重因素，止痛治疗的效果以及不良反应等。
疼痛是一种主观感受，因此患者主诉是疼痛评估的核心标准，应相信和尊重患者的主诉，并如实记录。通常不以面容表情的变化、生命体征的改变以及医务人员的主观感知判断患者的疼痛强度。对于有语言沟通障碍或严重认知功能障碍如痴呆或谵妄的患者，医务人员很难获得他们的主诉。美国疼痛治疗护理协会（American Society for Pain Management Nursing，ASPMN）推荐对不能用言语沟通的患者进行疼痛评估时可遵循以下原则：
（1）有技巧地进行疼痛评估，并遵循以下评估技巧的优先级别：①尽可能得到患者的主诉；②寻找引起疼痛的潜在原因和其他病因；③观察患者有无提示疼痛存在的行为；④得到患者主要照顾者关于患者的疼痛和行为改变的答复；⑤尝试用镇痛试验缓解可能因疼痛引起的行为改变。
（2）建立疼痛评估程序。
（3）应用合适的行为评估工具。
（4）最小化强调生理指标（即不依赖生命体征的变化评估疼痛强度）。
（5）再评估和记录。
了解疼痛发生的部位及范围，有无放射性疼痛及牵涉性疼痛。如果有，评估放射的部位、定位是否明确等。通常躯体疼痛较易明确定位，内脏器官疼痛较难准确定位。
指疼痛的严重程度，受个体体质、耐受力、心理状况、社会文化、教育背景等因素的影响，不同个体对疼痛强度的感受不同。准确评估疼痛强度是有效止痛治疗的前提，在疼痛的全面评估中，应包括当前疼痛强度和过去24h内最重、最轻及平均疼痛强度。
患者对疼痛性质的描述是确定疼痛病因的重要参考，如神经病理性疼痛大多表现为针刺样疼痛、电击样疼痛、麻木样疼痛、烧灼样疼痛；躯体疼痛大多表现为锐痛、压痛、酸痛等；内脏痛则通常表现为绞痛、胀痛、痉挛痛、钝痛、牵拉样痛等。
疼痛评估中还应了解疼痛开始发生的时间、持续时长及发作频率，可为临床诊断提供依据，如疼痛是持续性、周期性、间断性还是突发性。
评估与疼痛发作、加剧及减轻相关的因素，有助于进行个体化综合止痛治疗。
如恶心呕吐、大汗淋漓、颜面潮红、皮温变化等，常提示疼痛的原因，为诊断提供线索。
了解疼痛对患者生活的干扰，对于病情评估、治疗和护理均有帮助，包括疼痛对生理、心理、精神、社交等方面的影响。
了解患者既往疼痛情况及用药情况，包括药物种类、使用方法、镇痛效果、不良反应、遵医行为等。
患者主诉是判断疼痛的金标准。对于能够交流的患者，疼痛评估主要依靠医务人员的询问、观察及患者的表达。与患者交流时尽量使用通俗易懂的语言，按照一定逻辑顺序询问患者，避免信息遗漏与重复。此外，护士应鼓励患者在出现新的疼痛或疼痛发生变化时，主动向医务人员报告疼痛情况。
可进一步为诊断提供信息，包括生命体征、感觉功能、肌力、体位、关节活动度、影像学检查等。
将疼痛程度用数字0～10依次表示，0表示无痛，10表示能够想象的最剧烈疼痛，其中1～3为轻度疼痛，4～6为中度疼痛，7～10为重度疼痛。让患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医务人员协助患者理解后选择相应的数字描述疼痛。
具体做法是采用一条线性标尺，长10cm，最左端为无痛，最右端为剧痛。患者根据所感受的疼痛程度在标尺上进行选择，起点至记号处的距离，即为量化的疼痛程度。临床上常将VAS与NRS联合形成疼痛数字分级法应用于疼痛评估，见附录1。
主要通过患者主诉疼痛对其生活的影响程度来确定疼痛的分级，通常将疼痛分为四级，见附录2。
用脸谱的形式将6个面部表情由高兴到极其痛苦分成不同等级，由患者选择一张脸谱反映其感受到的疼痛强度。临床常用的有Wong-baker脸谱评定量表（附录3）和修订版脸谱评定量表（附录4）。
疼痛是一种复杂的主观感受，对个体的影响包括感觉、行为、认知、情感等多个方面。单维度评估工具不能综合测量疼痛的特征，因此医务人员可以借助多维度疼痛评估工具对患者的疼痛体验进行全面评估。
1991年由美国威斯康星大学医学院癌症照护症状评估合作中心研发，1996年汉化形成中文版简明疼痛评估量表并进行了信效度检验。该量表包括对疼痛部位、程度以及对生活影响的评估，一般仅需5～15min即可完成，适用于各类人群，见附录5。
由Melzack和Torgerson于1971年设计，问卷包含4大类20个组，1987年Melzack将其简化，并将VAS加入其中，形成了简式McGill疼痛问卷（short-form McGill pain questionnaire，SF-MPQ）。SF-MPQ由MPQ中的15个代表词组成，其中11个为感觉类，4个为情感类。此外，SF-MPQ还使用现时疼痛强度（PPI）和VAS测量疼痛强度。2009年，Dworkin等对问卷进行进一步补充和完善，增加了神经病理性疼痛评估的相关条目，开发了能够同时测量神经病理性疼痛和非神经病理性疼痛的评估工具，即简式McGill疼痛问卷-2（SF-MPQ-2）。它包括22个条目，分为持续性疼痛、阵发性疼痛、神经病理性疼痛及疼痛对情绪的影响4个维度。
包含3个视觉模拟评分法（VAS）以测量疼痛强度、疼痛缓解情况及疼痛对情绪的影响，以及1个主诉疼痛程度分级法（VRS）用以描述疼痛。此评估表简单实用，可快速评估患者的疼痛强度、疼痛缓解程度及心理痛苦程度。
问卷分为5个维度，分别是疼痛强度及睡眠受干扰维度、情感维度、活动受干扰维度、疼痛管理相关不良反应及疼痛护理的感知维度，采用0～10分评分法，各维度分别计分，计算均数为最终得分。前4个维度得分越高，表明患者疼痛结局越差；最后1个维度“对疼痛护理的感知”得分越高，表明疼痛护理结局越好。
主要用于胸腹部大手术的患者，气管切开、插管不能讲话者。术前训练患者用手势表达疼痛的程度，从0～4分，共分为5级，见附录6。
包括2007年澳大利亚维多利亚州质量控制委员会制定的三等级FAS（附录7）和我国学者童莺歌改良形成的四等级FAS（附录8）。四等级FAS在三等级FAS的基础上将护理权限内的非药物镇痛措施对患者功能活动的影响列入评级标准，使其更适用于护理评估。临床中可酌情选择三等级FAS或四等级FAS作为客观活动性疼痛评估工具。
通过面部表情、肢体反应、行为状态的改变判断新生儿的疼痛情况。NFCS总分10分，分为10项指标：皱眉；挤眼；鼻唇沟加深；张口；嘴垂直伸展；嘴水平伸展；舌呈环状；下颌颤动；嘴呈O形；伸舌。
主要用于评估早产儿和足月儿的操作性疼痛，包括面部表情、哭闹、呼吸形态、手臂、腿、觉醒的状态6项内容，总分7分，分值越高表示疼痛越剧烈，见附录9。
用于评估早产儿和足月儿的急性疼痛，包括孕周、行为状态、心率增加次数、氧饱和度下降、皱眉、挤眼、鼻唇沟7个指标，总分21分，6分以下表示无痛，分值越高表示疼痛越剧烈，见附录10。
用于2个月至8岁儿童的疼痛评估，包括面部表情、腿部活动、体位、哭闹、可安慰度5项内容，每项0～2分，总分10分，分值越高表示疼痛越剧烈，见附录11。
该量表由美国学者Warden等于2003年研制，由呼吸、负面的声音表达、面部表情、身体语言、可安抚程度5项与疼痛行为相关的条目组成，适用于晚期老年痴呆患者，见附录12。
该量表的适用对象为中、重度老年痴呆患者，包括躯体反应、精神运动反应、心理社会反应3个维度，下设10个条目，每个条目评分0～3分，总分≥5分者提示可能存在疼痛。
共含4个维度，由60个条目组成，如面部表情、身体活动及行为表现、社交和性格改变、其他（食欲、睡眠改变）等，每个条目都需评估存在或不存在，总分为60分。
2001年由法国学者Payen等为危重症患者的疼痛评估而设计。该量表只有1个行为维度，包括3个测量条目，即面部表情、上肢运动和通气依从性（插管患者）。评估患者的疼痛程度时，每个条目根据患者的反应情况分别赋予1～4分，总分越高说明患者的疼痛程度越高，见附录13。
由加拿大学者Gelinas等于2006年研究设计，该量表包括4个测量条目，即面部表情、身体活动、呼吸机顺应性（插管患者）/发声（拔除气管插管患者）和肌肉紧张度，每个条目根据患者的反应情况分别赋予0～2分，总分为8分，将2分作为有无疼痛的截点，≥2分有疼痛；＜2分无疼痛，见附录14。
是美国学者Odhner等在2003年为插管和镇静的创伤患者设计，在儿童行为疼痛评估量表FLACC的基础上发展而来。该量表包括行为和生理指标2个维度，5个测量条目分别为面部表情、活动（运动）、身体姿势、生理指标I（生命体征：收缩压、心率和呼吸频率）和生理指标Ⅱ（皮肤、瞳孔反应、出汗、脸红、苍白）。
药物治疗是疼痛管理中最常用的干预措施之一。镇痛药物种类繁多，临床上应根据患者疼痛的病因、性质、程度、伴随疾病、目前接受的治疗等情况合理选择。本书通过对非阿片类镇痛药物、阿片类镇痛药物和辅助性镇痛药物三大类来介绍具有代表性的镇痛治疗药物。
此类药物主要指非甾体抗炎药（non-steroid anti-inflammatory drugs，NSAIDs），常用于轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于中、重度疼痛的镇痛治疗。组织损伤和炎症发生时，炎性细胞内的环氧化酶（COX酶）诱导合成大量前列腺素（PG），在炎症部位使局部血管扩张导致组织充血肿胀，并诱发局部痛觉敏化，从而导致严重部位出现红肿热痛等症状。NSAIDs主要作用于外周，通过抑制COX酶阻断花生四烯酸转化为PG，从而发挥镇痛作用。按照NSAIDs对COX酶的选择性作用，可将NSAIDs分为三类。①非选择性COX抑制剂：包括布洛芬、双氯芬酸、吲哚美辛等。②选择性COX-2抑制剂：塞来昔布、帕瑞昔布等。③选择性COX-1抑制剂：阿司匹林等。根据化学结构，可将非阿片类镇痛药物分为：①水杨酸类，如阿司匹林等。②苯胺类，如对乙酰氨基酚等。③吲哚乙酸类，如吲哚美辛等。④苯乙酸类，如双氯芬酸等。⑤苯丙酸衍生物，如布洛芬等。⑥昔康类，如吡罗昔康等。⑦昔布类，如塞来昔布、艾瑞昔布等。常用NSAIDs见附录15。
阿片类镇痛药物泛指天然、合成、半合成及具有吗啡样性能的药物，主要用于治疗中、重度疼痛，其镇痛作用无封顶效应。阿片类镇痛药的作用机制是多方面的，主要机制是激动阿片受体（μ、κ、δ、σ、ε），阻断痛觉传导，从而产生镇痛作用。按来源和化学结构，可分为三类。①阿片生物碱：吗啡、可待因。②半合成吗啡样镇痛药：双氢可待因、氢吗啡酮、丁丙诺啡。③合成阿片类镇痛药：芬太尼、美沙酮、布托啡诺、喷他佐辛。按镇痛强度，可分为两类。①弱阿片类：可待因、盐酸布桂嗪、曲马多。②强阿片类：吗啡、芬太尼、羟考酮、美沙酮等。长期使用阿片类镇痛药时，首选口服给药途径，有明确指征时可选用透皮吸收途径给药，也可临时皮下注射用药，必要时可以自控镇痛给药。
1）吗啡：
是既往未使用过阿片类药物的疼痛患者的标准初始治疗药物，推荐口服硫酸吗啡的起始剂量为5～15mg，静脉用硫酸吗啡起始剂量为2～5mg。吗啡在体内主要转化为吗啡-3-葡萄糖苷酸（M3G）和吗啡-6-葡萄糖苷酸（M6G），两种葡萄糖苷酸经肾脏排泄，在肾功能不全患者体内易出现蓄积，从而加重药物不良反应，因此肾功能不全患者慎用吗啡。目前口服吗啡制剂有速释、缓释、控释三种剂型，另外还有针剂、栓剂等其他剂型可供选择。
2）羟考酮：
是半合成的阿片受体激动剂，口服生物利用度高，其镇痛作用是吗啡的1.5～2倍，相比吗啡，羟考酮长期服用的毒副作用较少，常见副作用有恶心、便秘、嗜睡。羟考酮控释剂型具有速释和控释双重作用，服用后1h起效，镇痛作用可维持8～12h。服药时需整片吞服，不可咀嚼或掰碎服用。
3）芬太尼：
是高脂溶性阿片类药物，其镇痛效能为吗啡的75～100倍，可经肠道外、经皮、经脊髓、经黏膜给药。芬太尼的药代动力学在肝、肾功能不全患者中的改变与正常人相比无显著变化，因此可用于肝、肾功能不全患者。临床常用的芬太尼透皮贴剂在用药后6～12h内达血浆峰浓度，12～24h达稳定血药浓度，镇痛作用可持续72h。芬太尼仅推荐用于其他阿片类药物控制疼痛稳定后。需注意发热、局部加热、出汗、恶病质、肝功能异常等会影响芬太尼透皮贴剂的吸收和镇痛效果。
4）可待因：
有镇痛、镇咳的作用，口服吸收良好，镇痛作用约为吗啡的1/12。可待因的不良反应较轻，便秘最为常见，恶心、呕吐较为少见。
5）美沙酮：
具有较强的镇痛作用，同时可能对神经病理性疼痛有效。与吗啡相比，美沙酮具有作用时间较长、不易产生耐受性、药物依赖性低等特点。主要用于重度癌痛的镇痛治疗及阿片类药物依赖的替代维持治疗。长期反复给药会发生蓄积作用。
当阿片类药物剂量滴定后准备换用长效阿片类药物，或因副作用不能耐受需换用另一种阿片类药物进行镇痛治疗时，需进行等效剂量的转换。常用不同阿片类药物的等效剂量转换表见附录16。
常用于协助治疗难治性疼痛，对于某些特殊类型的疼痛具有较好的效果。常用的有抗抑郁/抗焦虑药物、抗癫痫/抗惊厥药物、糖皮质激素、解痉药物、局部麻醉药物、双磷酸类药物等。
此类药物通过阻滞突触前的去甲肾上腺素和5-羟色胺（5-HT）的再摄取，提高这两种中枢神经递质在大脑和脊髓中的浓度，从而缓解疼痛，主要用于中枢性或外周神经损伤所致的麻木样痛、烧灼样痛，该类药物也可以改善心情、改善睡眠。常用药物有阿米替林、度洛西汀、文拉法辛等。
通过抑制损伤后病灶神经元的过度放电、病灶周围外周神经的异位放电，缓解神经损伤所致的撕裂痛、放电样疼痛及烧灼样痛。常用药物有卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林等。
适用于疼痛合并感染、神经性疼痛等情况，代表药物有地塞米松、泼尼松。
主要用于缓解内脏的紧张性疼痛和绞痛，常用药物为东莨菪碱。
一般用于局部损伤性疼痛及局部神经病理性疼痛，常用药物为利多卡因。
可抑制破骨细胞活性，减少破骨细胞数量，用于缓解骨转移引起的疼痛，主要药物有唑来膦酸、帕米膦酸二钠、氯屈膦酸钠等。
通过系统、规范的药物治疗，大多数疼痛能够得到有效控制。然而临床上仍有部分患者由于不能耐受药物严重的不良反应，存在药物绝对禁忌、药物依赖性等各种原因，疼痛控制并不理想。近年来，随着国内外疼痛控制方法的不断发展和完善，非药物干预措施在镇痛治疗中发挥着越来越重要的作用。非药物治疗能够和药物治疗一起使用发挥镇痛作用，对于一部分疼痛患者，仅使用非药物镇痛措施即可缓解疼痛。
在疼痛治疗中，目前放射治疗主要用于由骨转移或病理性骨折导致的骨痛、脑部肿瘤或脑转移导致的头痛、脊髓压迫导致的疼痛、肿瘤浸润盆腔导致的疼痛等，包括外照射治疗和核素治疗。
以外照射为主的放疗是临床上缓解局部癌性骨痛的有效方法之一，有效率可达50%～90%。根据照射的范围可分为局部照射和广泛照射，前者常用于单个骨转移灶的止痛治疗，后者用于全身广泛骨转移的止痛，但因照射范围广，易导致严重骨髓抑制，临床上应用较少。
放射性核素治疗多用于全身广泛骨转移所致疼痛，常用的放射性核素包括 89 锶（ 89 Sr）、 32 磷（ 32 P）、 153 钐（ 153 Sm）等。核素的全身治疗会导致骨髓抑制，因此需密切监测患者的全血细胞计数，防止严重不良反应的发生。
1）经皮神经电刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS）：
又称周围神经粗纤维电刺激疗法，是将特定、可控的低频脉冲电流通过皮肤输入机体以治疗疼痛。TENS可用于急性创伤后疼痛、术后疼痛、肌肉骨骼性疼痛、功能性腹痛、神经病理性疼痛、幻肢痛、癌痛等。
2）脊髓电刺激（spinal cord stimulation，SCS）：
是将刺激电极植入脊髓背柱以治疗疼痛的方法，主要用于慢性严重疼痛的治疗。SCS是一种有创治疗，有感染等风险，费用也较为昂贵，因此只用于常规治疗无效的严重癌痛患者。
1）冷疗法：
常用于继发于骨骼或神经系统病变的肌肉痉挛、外科术后疼痛、关节炎发作急性阶段、亚急性肌肉损伤、头痛、脑水肿等。冷疗缓解疼痛的机制主要是通过使血管收缩，减轻局部充血；通过降低肌梭的反应或使肌肉触发点失活而减少肌肉痉挛；通过降低神经纤维和受体的温度以降低神经末梢敏感性及皮肤的敏感性；通过降低细胞的新陈代谢和微生物的活力，从而限制炎症的扩散。常用的冷疗法包括冰水/冰袋冷敷、冷疗机、冷压力疗法、冰水浴、冷喷雾等，也可根据治疗目的，通过冷、热循环，进行冷热交替治疗。需要注意的是，冷疗法禁用于血液循环障碍、对冷过敏、组织破损或有开放性伤口、慢性炎症或深部化脓病灶者。冷疗的禁忌部位：枕后、耳郭、阴囊、心前区、腹部、足底。
2）热疗法：
适用于继发于骨骼或神经系统病变的肌肉痉挛，关节或软组织疼痛，肠胃不适、痉挛，肛门直肠疼痛等。热疗缓解疼痛的机制是通过增加局部血流、增强新陈代谢和白细胞的吞噬功能，促进浅表炎症的消散和局限；通过消除水肿和充血，解除局部神经末梢的压力；松弛肌肉、肌腱和韧带组织，解除肌肉痉挛；降低痛觉神经的兴奋性，提高疼痛阈值。常用的热疗法包括干热疗法（热水袋、红外线灯）和湿热疗法（湿热敷、热水坐浴、局部浸泡）等。未明确诊断的急性腹痛、急性创伤和炎症、面部危险三角区感染、脏器出血、出血性疾病者禁用热疗法。
介入技术和手段已经成为疼痛非药物治疗的有效方法之一，目前开展的介入治疗主要有神经阻滞、神经松解术、椎管内注射、神经毁损术、射频消融术、经皮椎体成形术等。其中神经阻滞疗法主要通过神经破坏性阻滞来完成，可用于治疗有明确区域性的难治性癌痛、顽固性剧烈疼痛等。常用的神经阻滞有周围神经阻滞、腹腔神经丛阻滞、腰交感神经阻滞、三叉神经阻滞、垂体破坏术、硬膜外腔神经阻滞等。
我国传统医学认为“不通则痛”“不荣则痛”，当脏腑、经络功能失调，气血运行不畅时就会发生疼痛。中医治疗疼痛不仅立足于局部，而且强调整体观念，注重病因病机，辨证施治，意在调节患者机体阴阳，恢复平衡协调。中医镇痛方法较多，主要包括内治法、外治法、针灸疗法、推拿疗法等。
指采用中药汤剂治疗疼痛的方法。中药复方制剂作用机制复杂、作用较弱、起效较慢、剂量不易掌握，但疗效持久、副作用小，未发现戒断症状及成瘾性，并且能够缓解其他症状，改善体质。因此对于轻中度疼痛的患者可根据病情选用中药治疗，对于严重疼痛的患者，中药可作为辅助用药与阿片类药物协同镇痛。
1）敷贴疗法：
将中药或其他贴敷物敷于人体表面以缓解疼痛。可将散剂与水、酒、油、蜂蜜等调和进行敷贴，也可将药物捣成糊状直接敷于患部。实证、热证多用清热解毒、祛风疏表、活血化瘀之品，虚证、寒证宜用温经散寒、通阳化瘀之味。
2）热熨疗法：
指利用经过加热处理后的药物或其他传热物体如食盐，放置于患部来回运动，促使局部腠理疏通、气血流畅的治疗方法，主要适用于寒性疼痛、风寒痹痛、跌打损伤所致疼痛。
3）刮痧疗法：
使用边缘光滑的器具，蘸润滑油在患处反复摩擦以达到治疗疼痛的目的。适用于治疗暑湿秽浊引起的头痛、腹痛、身痛或风湿痹症。
4）熏洗疗法：
将药物煎煮后先用蒸汽熏疗，再用药液擦洗全身或局部。适用于治疗邪阻经络、气滞血瘀所致的疼痛。
1）针刺疗法：
指运用不同的针具，通过对人体表面的腧穴进行刺激，达到疏通经络、活血行血的目的，从而起到镇痛作用。取穴分为近部取穴、远部取穴和随证取穴。常用止痛穴位：头痛（印堂、合谷、太阳、外关、太冲、内关、涌泉、百会、足三里等），胸痛（少商、合谷、肺俞、大椎、内关等），背痛（大椎、风府、风池、合谷、列缺等），腹痛（神阙、内关、足三里、阴陵泉、中脘、关元、天枢、隐白等），腰痛（肾俞、气海俞、大肠俞、太溪等）。
2）灸法：
指用艾绒或其他易燃材料、药物，在穴位或患处熏灼、敷贴，通过作用于经络腧穴达到治疗疼痛的目的，主要适用于寒邪所致的胃脘痛、腹痛、腰腿痛，气滞血瘀、经络阻滞引起的肿痛以及气虚血亏导致的虚性疼痛。
推拿起源于人们在损伤后对疼痛部位本能的抚摸和按揉。推拿疗法能够促使经络疏通、气血调和、滑利关节、消肿止痛，尤其适用于骨伤疼痛，如软组织急性扭伤、慢性劳损、颈椎病、肩周炎、腰椎间盘突出、骨质增生等所致的疼痛。推拿手法多样，包括按法、揉法、摩法、推法、拿法、滚法、拍法、击法、点法、扳法、拔伸法等。
疼痛是一个包括伤害、疼痛感受和疼痛表达在内的心理过程。疼痛患者不良的心理反应会降低镇痛药物的疗效及疼痛阈，影响镇痛效果。心理认知治疗能够帮助消除疼痛患者的不良情绪，增强对疼痛的耐受性，提高疼痛阈值，从而达到镇痛的目的。常用的治疗方法有进行性肌肉放松疗法、意向疗法、分散注意力疗法、音乐疗法、生物反馈、催眠疗法等。
疼痛筛查对有效的疼痛管理至关重要。疼痛筛查的目的是找出存在疼痛的患者和预期可能发生疼痛的患者，对筛查出的疼痛患者进行全面评估，并进行规范诊疗。
应将疼痛筛查作为患者入院评估的常规内容，对患者的疼痛做到早发现、早干预。
患者经历的疼痛会随着健康状况和医疗状态的改变发生变化，尤其是慢性病，如肿瘤、骨关节炎或纤维肌痛，因此需及时进行疼痛筛查，发现疼痛变化情况。
将要接受侵入性操作，如伤口护理、脊髓穿刺、腰椎穿刺、组织活检、手术、动静脉置管、引流管置管或拔管的患者，可能会因操作产生急性疼痛，因此需对患者进行疼痛筛查，必要时提前给予镇痛药物预防疼痛。
疼痛是主观性的，人们有时很难描述这种不舒服的感觉，并且经常会用其他术语来描述他们的疼痛。美国医师协会（AMDA）指南中概述了适用性较广的疼痛筛查常用提问方法。
（1）“你现在有疼痛或痛苦的感觉吗？”
（2）“你有什么部位受伤吗？”
（3）“你有什么不舒服吗？”
（4）“你有没有服用止痛的药物？”
（5）“你有没有感觉到疼痛或痛苦，让你夜不能寐？”
（6）“你在日常活动中有困难吗？”
（7）“你的疼痛有多强烈？”
如果患者疼痛初步筛查结果为阳性，就需要对患者行进一步的全面疼痛评估。疼痛评估原则、内容、方法和工具在前文已进行了详细的阐述，此处着重介绍疼痛评估工具的选择和疼痛记录。
初次进行疼痛治疗前，病情变化引起疼痛部位、性质等发生变化时均需进行全面疼痛评估。进行全面疼痛评估时应选择多维度疼痛评估工具，如简明疼痛评估量表、McGill疼痛问卷等。在阿片类药物滴定过程中、药物剂量调整中或采用镇痛措施后，为确定疼痛缓解程度，通常仅需评估患者的疼痛强度，此时可选择单维度疼痛评估工具，如疼痛数字分级法、主诉疼痛程度分级法等。
对于大部分成年疼痛患者可使用数字疼痛评估量表，儿童和老年人可选用面部表情疼痛评分量表法。对于不能自我报告的患者，如新生儿、婴儿、语前儿童、有认知障碍的老年人、危重症或昏迷患者、智力障碍者，可根据不同人群选用行为评估工具，如新生儿疼痛量表（NIPS）、重症监护疼痛观察工具（CPOT）、晚期老年痴呆患者疼痛评估量表（PAINAD）等。
①可靠性，即良好的一致性和可信度评价。②有效性，能够有效测量出既定的目标（疼痛）。③反应性，能够监测出疼痛的变化情况。④可行性，使用简单、便捷。⑤实用性，尽可能评估多种不同类型的疼痛。
疼痛评估是一个连续的过程，应遵循动态评估的原则，即评估、干预、再评估。疼痛护理记录也应紧随疼痛评估，包括疼痛评估结果（部位、性质、强度等）、对日常生活的影响、镇痛措施、不良反应、再评估结果等。疼痛作为第五大生命体征，目前已有多家医院将疼痛评估结果整合到体温单中，可直观地看到患者疼痛的变化情况，对疼痛评估具有显著的效果。
首选口服给药，在患者存在吞咽困难或口服药物不良反应不能耐受的情况下可选择其他给药途径，如皮下、静脉、直肠给药等。经皮给药途径适用于疼痛控制稳定且阿片类药物耐受的患者。出现爆发性疼痛或疼痛危象，可给予皮下注射或静脉给药，以快速缓解疼痛。
对于慢性疼痛的患者，护士应按时给药，即协助患者按医嘱时间间隔规律服用控/缓释制剂镇痛药，可维持有效的血药浓度。在此基础上，按需给予即释制剂镇痛药控制爆发痛。护士需正确指导患者用药，告知患者不可自行调整用药剂量和频率；口服缓释药物整片吞服，不能掰开、碾碎服用；为避免胃肠道不适，非甾体抗炎药应在饭后服用。
临床常用的有芬太尼透皮贴剂，常用于疼痛相对稳定的慢性疼痛患者的维持用药，药物经皮肤持续释放，12～24h达稳定血药浓度，一次用药维持作用时间达72h。使用芬太尼透皮贴剂时，对粘贴部位、皮肤准备、粘贴方法都有一定要求。
选择平坦、干燥、无破损、体毛少的皮肤，避开外伤、放射治疗、淋巴水肿的部位，如前胸、后背、上肢、大腿内侧、腹部等。
粘贴前将局部皮肤用清水清洁后轻轻拭干或待干，不可用乙醇、肥皂等有机溶剂清洁。
打开包装袋取出贴剂，撕去一边保护膜，避免接触粘贴层。将贴剂平整贴在患者皮肤上，再撕去另一边保护膜。用手掌按压贴剂30s，确保贴片与皮肤充分接触。
芬太尼贴剂使用72h后需更换，更换时应重新选择粘贴部位。使用过的粘贴面不可用手接触，应将粘贴面对折后放回药袋，按照麻醉药品回收处理规定进行处理。
芬太尼贴剂不可剪开使用。粘贴芬太尼的部位不可直接接触热源，如热水袋等。持续高热患者可考虑缩短贴剂更换间隔时间。
长期大剂量服用NSAIDs的患者存在消化道溃疡、血小板功能障碍、肝肾功能损伤的危险。预防措施如下：
COX-2特异性抑制剂与传统NSAIDs相比，胃肠毒性反应和消化道出血的危险性较低，但长期使用可能会引起心血管并发症，因此可根据患者情况合理选择。
NSAIDs胃肠道毒性与用药剂量密切相关，一般将NSAIDs的上限剂量限定为推荐剂量的1.5～2倍。
在应用NSAIDs的同时可以选择性联合使用抗酸剂、米索前列醇等药物，可在一定程度上降低NSAIDs长期用药所致的胃肠毒性反应。
密切观察患者有无胃肠道不适、出血征象、黑便等情况，并监测肝肾功能。低血容量、低蛋白血症等合并症也可能明显增加NSAIDs的肾毒性和耳毒性。
阿片类药物常见的不良反应包括便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍以及呼吸抑制等。除便秘外，其他不良反应大多是暂时性或可以耐受的。
是阿片类药物最常见、也是持续时间最久的不良反应，发生率为90%～100%。阿片类药物会抑制肠蠕动，使肠道腺体分泌减少，若患者液体摄入不足、活动量少、饮食缺乏纤维素，则会使便秘加重。若不引起重视，严重的便秘可能出现粪便嵌塞，甚至继发肠梗阻，不仅增加了处理难度，也给患者带来了不必要的痛苦。
全面评估可能引起患者便秘的原因及患者的排便情况。便秘的病因包括药物因素和非药物因素。除使用阿片类药物外，需判断其他可能引起或加重便秘的因素，包括饮食缺乏纤维素，发热、脱水、脊髓压迫、电解质紊乱，直肠或肛门神经肌肉功能障碍，使用抗酸药、铁剂等药物。应详细询问与便秘有关的情况，如两次排便间隔时间、大便性状、排便是否费力、进食饮水情况、服药种类、既往排便情况等。必要时进行辅助检查，如腹部触诊、直肠指诊、腹部X线等。
病情允许时鼓励患者增加膳食纤维和液体摄入量，进行适当运动，养成规律排便的习惯，为卧床患者提供隐秘的排便环境和合适的便器。对于长期服用阿片类镇痛药物的患者，应常规应用缓泻剂预防便秘。
治疗便秘的药物分为粪便软化剂和刺激性泻剂。粪便软化剂主要包括聚乙二醇、多库酯钠、乳果糖、氢氧化镁、山梨醇等；刺激性泻剂主要包括比沙可啶、矿物油、蒽醌类等。当发现患者直肠内有不易排出的粪块时，可经直肠使用通便栓剂，解除急性粪便嵌塞。若无效可考虑灌肠，灌肠可选用温盐水、肥皂水等。若以上措施均无效，可考虑人工直肠取便。
是阿片类药物常见的不良反应之一。初次使用阿片类药物的患者，恶心、呕吐发生率约为30%，一般情况下用药4～7d可自行缓解。若患者在服用阿片类药物的同时接受放、化疗等抗肿瘤治疗，恶心、呕吐的发生率会更高。
询问患者发生恶心、呕吐的频率、诱发因素、呕吐胃内容物等。全面评估引起患者恶心、呕吐的其他因素，包括是否存在化疗相关的延迟性恶心、呕吐，是否正在口服抗肿瘤药物，有无脱水、电解质紊乱、脑转移、肠梗阻等问题，如有明确病因应及早发现，配合医生积极预防、纠正或治疗。
对初次用药的患者应做好解释，减轻患者的心理顾虑。根据医嘱正确使用止吐药物，如甲氧氯普胺等。
若患者呕吐情况严重，或一周后恶心、呕吐仍未缓解，可酌情使用止吐药物，如甲氧氯普胺、5-羟色胺受体拮抗剂、地塞米松等。若呕吐情况难以耐受，可考虑更换阿片类药物或联合用药。护士应为患者创造干净舒适的环境，避免不良刺激。发生呕吐后，应协助患者及时清理呕吐物，补充水分和电解质。
初次使用阿片类药物及药物剂量明显增加的患者，可表现出思睡、嗜睡，一般数日后自行消失。若出现嗜睡和过度镇静，需及时采取处理措施，避免呼吸抑制的发生。
在阿片类镇痛药物治疗期间或出现以下情况时，建议对患者进行系统性的镇静状态和呼吸功能评估：①患者首次使用阿片类药物镇痛，尤其是在首次使用的前24h。②阿片类药物剂量加大时。③体内阿片类物质的浓度进行性增高时。④同时使用抑制神经系统的药物，如镇静剂、苯二氮䓬类药物及止吐药。⑤重要器官功能发生改变，如肝肾功能受损、肺衰竭等。⑥阿片类药物的改变或给药途径的改变。⑦存在呼吸抑制的高风险因素，如睡眠呼吸暂停综合征、肥胖及心肺功能不良。可采用帕塞罗阿片类药物镇静量表（POSS）对患者的镇静程度进行评估，见附录17。一旦出现阿片类药物过量引起的呼吸抑制，应及时进行解救治疗。阿片类药物引起的呼吸抑制的判断标准包括：有阿片类药物用药史，患者对躯体刺激没有反应，呼吸次数小于8次/min，针尖样瞳孔，嗜睡甚至昏迷，有时可出现心动过缓和低血压，严重时可出现呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停搏、死亡。
当出现阿片类药物过量引起的呼吸抑制，在没有纳洛酮的情况下，可适当增加患者的痛觉刺激，保持呼吸道通畅，辅助通气。使用药物治疗，将纳洛酮0.4mg加入10mL生理盐水中，静脉缓慢推注，必要时每2min增加0.1mg。严重呼吸抑制每2～3min重复给药，或将纳洛酮2mg加入500mL生理盐水或5%葡萄糖注射液中静脉滴注，直到患者恢复自主呼吸。口服用药中毒者必要时洗胃。
评估和监测患者的呼吸频率、节律、深浅度及血氧饱和度，保持呼吸道通畅，配合医生进行抢救。
阿片类药物的不良反应还包括瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、中枢神经系统毒性反应等，需密切观察患者相关征象，并及时给予护理。皮肤瘙痒的患者适当给予皮肤护理，避免挠抓和使用强碱性肥皂，选用宽松、质地柔软的衣物，必要时全身或局部用药。出现头晕的患者应加强宣教，预防跌倒，严重时可酌情应用抗组胺药、抗胆碱能药、镇静催眠药。尿潴留的患者可采用流水诱导法、热水冲洗会阴部、膀胱区按摩等方法，诱导排尿失败时可考虑导尿。神经精神症状出现时，一方面应积极去除病因，如水电解质紊乱、脱水等，另一方面可给予氟哌啶醇口服。
心理护理是帮助患者减轻疼痛的重要方法，可以避免不良心态对痛觉产生的消极影响，提高对疼痛的耐受力。护士可通过劝慰、暗示、分散注意力等方法帮助患者调节心理状态，如听音乐、看电视、读书、深呼吸等，引导患者摆脱疼痛或淡化疼痛的意念。耐心倾听，鼓励患者表达疼痛感受和对疼痛控制的期望，帮助建立战胜疼痛的信心。加强对家属的疼痛教育，使家属正确认识疼痛，引导他们对患者进行正向的鼓励与支持，帮助患者缓解疼痛。另外，为患者营造一个安静舒适的疗养环境，动作轻柔，尽量减少各项治疗护理操作对患者的疼痛刺激，减轻患者痛苦。
对于慢性疼痛患者，出院后随访是疼痛管理的重要环节，能够帮助医务人员了解患者的疼痛情况，发现并解决患者的问题。疼痛随访常用的方式有电话随访、短信随访、视频随访、门诊随访、上门随访等。疼痛患者出院时，医务人员应协助患者制订随访计划，随访间隔根据患者的疼痛和用药情况合理安排。一般出院1周内进行第一次随访，对于初次用药和疼痛控制不稳定的患者，应于出院3d内进行第一次随访。随着疼痛缓解或平稳，可适当延长随访间隔，可每1～2周进行一次随访。随访内容主要包括患者当前疼痛及缓解情况、服用镇痛药物情况、药物不良反应，并进行详细记录。如果疼痛控制不良则需进行全面评估，以确定是否存在镇痛不足、服药时间和方法不正确、带药不足、药物不良反应不能耐受等问题，根据具体情况给予相应指导或安排就诊。
疼痛会给患者身心造成不同程度的影响。疼痛引起的应激反应严重时可导致血压升高、心律失常、休克等不良结局；若疼痛长期未得到良好控制，会使患者认知能力下降，出现焦虑、抑郁等心理障碍，影响患者生活质量和社会功能。
告知患者/家属疼痛是可以得到有效控制的，鼓励患者无须忍痛，主动表达疼痛感受。主动与患者/家属讨论其对用药的顾虑和担忧，提高患者的治疗依从性。
根据患者年龄、认知情况，选择合适的疼痛评估工具，并教会患者掌握疼痛自我评估的方法，鼓励患者准确、及时地向医务人员汇报疼痛情况。可采用疼痛记录表、疼痛日记等形式鼓励患者自行记录每天的疼痛和用药情况。
教会患者/家属正确的服药方法，包括用药途径、服药时间、注意事项等，不可自行随意调整用药时间和剂量，缓/控释制剂应整片吞服，不可嚼碎、掰开或碾碎后服用等。
根据患者用药种类，告知患者/家属可能出现的不良反应及观察方法，教会预防措施及自我护理要点，以保证用药安全。
提供出院后疼痛用药信息，告知在出院期间若出现以下情况应及时与医务人员联系或前往就医：取药或服药过程中出现任何问题、新出现的疼痛、疼痛发生变化、现有药物不能缓解疼痛、严重的恶心呕吐、严重便秘、嗜睡、意识模糊等。
（杨纯子 刘美）