第四节
食欲减退、厌食

一、概述

（一）概念

食欲（appetite）是一种想进食的生理需求，其调节中枢位于下丘脑的摄食中枢和饱食中枢，建立在条件反射的基础上，精神、身体上的任何不适都会引起食欲改变。

食欲减退（loss of appetite）指进食欲望缺乏，致使进食量减少。

厌食（anorexia）指食欲减退或丧失，伴或不伴体重下降。厌食是肿瘤患者最常见的临床表现之一。

肿瘤厌食（cancer-related anorexia，CA）所致的持续体重丢失常伴有恶病质，称为肿瘤厌食-恶病质综合征（cancer-related anorexia and cachexia syndrome，CACS），是以瘦体组织丢失为主，进行性体重下降、厌食、低蛋白血症、炎症反应为表现的综合征，伴或不伴乏力、贫血、水肿。CACS不仅影响患者生活质量、降低治疗耐受性、缩短生存期，且可导致约30%肿瘤患者死亡。缓解厌食，对于增强患者战胜疾病的信心、提高患者的依从性、改善生活质量，延长生存期有很大的作用。

（二）症状与体征

进食量减少，伴或不伴体重下降，严重者可导致营养不良，疲乏无力，免疫力下降。

（三）影响因素

1.内分泌调节异常

人体主要通过下丘脑外侧区的摄食中枢和腹内侧饱食中枢来调节摄食活动。摄食中枢兴奋，摄食活动加强；饱食中枢兴奋，摄食活动受抑制。内分泌调节异常可能影响到下丘脑摄食活动的调节，引起厌食行为，从而导致食欲减退。参与摄食调节的主要信号因子和激素，包括瘦素、胰岛素、胆囊收缩素、白介素-6、肿瘤坏死因子、5-羟色胺、促肾上腺皮质激素释放激素、胰高血糖素等。

2.疾病因素

消化道梗阻、恶病质、大量浆膜腔积液、感染性疾病等，协同疼痛、吞咽障碍、呼吸困难、高热、严重失眠、情绪低落等不良症状，会导致中枢神经系统的进食调节功能紊乱，导致饱腹感和厌食。心功能不全的患者胃肠道供血不足，消化能力下降，胃肠道内血管淤血也会抑制食欲。

3.治疗因素

手术（胃切除、胰腺切除）、化学治疗（胃肠道反应）、放射治疗（味觉、嗅觉障碍，放射性黏膜炎）及其他治疗手段会造成胃肠黏膜屏障受损，肠道菌群失调，均可影响患者饮食。

4.活动因素

终末期患者因长期卧床，身体功能下降，新陈代谢缓慢，能量消耗量过少，缺乏饥饿感，从而影响进食。

5.心理因素

终末期患者长期受疾病困扰，会产生焦虑、抑郁、无助、失望、失眠等不良情绪，这些不良情绪均可导致胃内分泌酸干扰功能失调，引起食欲减退。

（四）诊断要点

由于食欲的复杂性，临床并无确切的参数或阈值能够评估和判断，且食欲减退影响因素众多，确定患者的食欲问题，可依据食欲相关症状的量表，并结合患者的营养状况、疾病特征、心理因素进行全面评估和诊断。

二、评估

肿瘤厌食多源于抑郁、疼痛、吞咽困难、营养素吸收不良、抗肿瘤治疗、疾病相关的肠功能障碍。确定肿瘤患者发生食欲减退或厌食，可依据相关症状如味觉改变、恶心、早饱，并综合应用与食欲相关症状的量表，对营养状况、肿瘤学特征、心理情绪状态进行全面系统的了解、分析和判断。

（一）食欲症状评估

常用的食欲评价法包括依据“基于症状评估”问卷法、视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）、厌食/恶病质治疗的功能评估（functional assessment of anorexia/cachexia therapy，FAACT）、WHO生活质量食欲评分、简化营养食欲评估表（simplified nutritional appetite questionnaire，SNAQ）、口腔评估工具（oral assessment tool），对肿瘤患者是否发生厌食以及发生程度进行评估。

1.“基于症状评估”问卷法

该问卷提供定性信息，在患者回答附录22中所有问题后，评出分值，最终分值≤24分，即可确定为厌食。

2.视觉模拟评分法（VAS）

为半定量评估厌食程度，0分表示食欲正常，10分代表极度厌恶食物，使用时将有刻度一面背向患者，让患者在直尺上标出能代表自己对食物欲望程度的相应位置，医生根据患者标出的位置确定其评分，临床评定以0～2分为正常食欲或基本正常进食者，3～5分为轻度厌食，6～8分为中度厌食，＞8分为重度厌食。

3.厌食/恶病质治疗的功能评估（FAACT）

是在肿瘤普适性量表基础上针对厌食/恶病质所制订的量表，其量表简版包含两个问题。①你目前食欲得分：0～10分（0分：完全没有食欲；10分：正常食欲）。②在过去的7d里你食欲缺乏的程度：轻微、中度、重度（分别计为1、2、3分）。得分相加即可评估患者的食欲，0～3分判定为食欲差，4～7分为中等食欲，8～13分为食欲良好。

4.WHO生活质量食欲评分

见附录23。

5.简化营养食欲评估表（simplified nutritional appetite questionnaire，SNAQ）

内容包括食欲、进餐次数、每次进食量以及食物味道，总分4～20分，得分＜14分提示食欲较差，见附录24。

6.口腔评估工具（oral assessment tool）

是口腔问题的食欲评估工具。内容包括味觉障碍、口干和口腔黏膜炎三部分，共计19项，每项满分为5分，分数越高提示食欲越差，见附录25。

（二）营养状态评估

国际上推荐使用的综合营养评估工具主要包括两个：用于住院患者的营养评估，患者主观整体评估（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）；用于社区老年人的营养评估，微型营养评估（micronutrient assessment，MNA），由人体测量指标、整体评估、饮食评估、主观评估四个部分组成，共18个条目，总分30分，分数越高提示营养状况越好。

（三）心理因素评估

推荐症状自评量表（symptom check list 90，SCL-90），由患者根据自己一周来的情况和症状严重程度采用1～5级评分：1为没有；2为轻度；3为中度；4为偏重；5为严重。

另外，肿瘤患者的焦虑、抑郁等心理状况与厌食密切相关，可通过观察、访谈和心理测验等方法进行心理评估。①观察时间为每次10～30min，根据情况一天多次或多天一次，观察记录患者不同情境下厌食相关目标行为。②访谈指医护与患者间有目的的会晤，与患者建立良好关系，以便收集其他方法难以获得的信息，帮助患者认识其不正确行为并与之达成一致看法，指导和支持患者解决问题。③心理测验是针对引起厌食心理活动及情绪状态进行客观描述的标准化测量。

（四）评估时需关注的问题

评估时需关注以下问题：①厌食是在恶心、呕吐出现之前还是之后；②症状是否由药物、肝肾功能异常、电解质异常等引起；③是否存在胃肠动力问题；④是否伴有口腔问题：口腔黏膜炎、口腔念珠菌感染；⑤是否存在吞咽困难；⑥是否有焦虑或恐惧情绪。

三、治疗与护理

（一）治疗原发疾病

治疗原发病可以改善患者食欲，根据疾病种类、临床症状、患者状况等综合因素，选择适当的治疗方法并制订适宜的方案，及时、准确、有效缓解引起食欲减退、厌食的所有不良症状与体征，包括疼痛、吞咽困难、高热、口腔黏膜炎、呼吸不畅、体腔积液、感染等。准确有效预防和处置抗肿瘤治疗（放化疗及手术）的各种不良反应。

（二）药物治疗

1.胃肠功能调节剂

食欲缺乏由胃肠道运动障碍、吸收障碍和排空障碍引起。胃肠道运动障碍可考虑采用促胃肠动力药，如甲氧氯普胺、莫沙必利等；经口或经肠补充营养制剂及膳食纤维、益生菌、谷氨酰胺颗粒等肠屏障维护制剂；谨慎选择抗生素，警惕肠道真菌感染，以及纠正水电解质紊乱，抑制肠液异常分泌，维持肠动力及肠黏膜屏障功能。

2.激素类药物

包括孕激素及糖皮质激素药物。常见的孕激素有甲地孕酮、甲羟孕酮，主要通过抑制细胞因子合成，促进合成代谢，改善食欲，起到短期内稳定患者体重的作用，但应考虑其会增加血栓的风险。糖皮质激素主要抑制肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α），抑制前列腺素合成而改善肿瘤患者食欲，但因其副作用较大，不宜长期使用。

3.其他药物

沙利度胺能够下调TNF-α，改善炎性疾病患者的食欲，提高患者生活质量。

（三）营养治疗

对于食欲减退、厌食的患者，营养治疗的基本要求应是满足能量、蛋白质、液体及微量营养素的目标需要量，以提高患者的生活质量。总体来说，肿瘤患者营养治疗应遵循五阶梯疗法，循序渐进。对于肿瘤厌食患者首先实施饮食+营养教育，或者饮食+营养教育+口服营养补充（oral nutritional supplements，ONS）；疗效不佳者，选用全肠内营养（total enteral nutrition，TEN）、部分肠内营养（partial enteral nutrition，PEN）+部分肠外营养（partial parenteral nutrition，PPN）、全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）。

（四）护理

1.饮食护理

《中国肿瘤营养治疗指南2020》推荐通过增进膳食的色、香、味、形，鼓励餐前半小时适当活动，培养少食多餐的进食规律，建议同亲人和朋友一起进餐，以促进患者的食欲。

2.心理护理

良好的心理支持策略可促进患者对厌食的自我管理。提供信息是缓解肿瘤患者厌食情绪的重要环节，传递信息时需要注意方式和方法，推荐选择间接、婉转、循序渐进的方式和通俗易懂的方法，有限度地告知患者疾病情况、治疗方法及其预期效果和不良反应，避免加剧患者不良情绪。必要时可联合应用抗抑郁、安眠、镇静药物治疗。

四、不良结局

食欲减退或厌食会引起患者摄食减少，进而体重丧失、脂肪组织和骨骼肌减少。若体重持续丢失，最终可逐渐发展为营养不良、恶病质，从而影响患者对各种治疗的耐受性，增加感染风险，住院时间延长，经济负担加重，生活质量下降，甚至缩短生存期。

五、症状管理思维导图

六、以家庭为中心的健康教育

1.疾病告知

向患者及其家属介绍食欲减退或厌食的相关知识，包括常见原因、评估方法及严重危害。医务人员、患者及其家属应分别采取的应对策略，鼓励患者及家属提问，鼓励同伴教育。

2.心理护理

讲解建立积极的家庭社会支持系统的重要意义，指导家属重视患者诉求，关注患者食欲减退或厌食的原因，不要强迫患者进食，尽量选择患者喜欢的食物。同时保证患者以积极的心态对抗疾病，愉悦的心情进餐，促进患者食欲。

3.饮食指导

如果患者出院后出现食欲减退，指导其根据严重程度采取不同的应对方法。轻微、短期内的食欲减退，患者及其家属应合理调整膳食结构及饮食时间；严重、短期未能明显改善者，应及时联系医生，保证营养补给。

4.营养治疗

向患者及其家属讲解营养治疗的五阶梯疗法，以及针对患者所处的疾病阶段，应采取的不同干预措施，如首先实施饮食+营养教育，或者饮食+营养教育+口服营养补充。如果厌食症状加重，或短期未能明显改善时，应积极联系医生寻求帮助，及时选择全肠内营养、部分肠内营养+部分肠外营养、全肠外营养等方法。

5.适度运动

指导患者适度运动，即使是长期卧床的终末期患者，也建议进行适当的活动，如手、腿、头颈部及躯干的活动。

6.定期随访

说明定期随访的重要性，以便对患者的病情进行持续监测。

（张海燕 吴燕丽） V20JMe4zHtIbvrlNuiM8srl7GJ2iuXLNnv5mbDLA3BL0De6gnJkp48AQfdV3jV+h