下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
吞咽困难（dysphagia），也称吞咽障碍，是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管括约肌或食管功能受损所致的进食障碍。吞咽困难在临床上很常见，尤其是神经系统疾病患者、头颈部肿瘤患者、老年人和临终患者。
吞咽困难常表现为饮食速度慢，吞咽启动困难，小口吞咽，吞咽过程可明显感觉费力，食物会向鼻腔反流，饮食过程中或饮食后出现呛咳（误吸），饮食过程中出现呼吸急促或气短，反复发生肺炎等。
难以随意控制吞咽运动，继而发生一系列吞咽反射运动障碍，甚至不能将食物从口腔输送到胃内。
正常的食管壁具有弹性，各种原因使食管管腔扩张受限，食物通过障碍，可出现吞咽困难，管腔直径扩张程度越小，吞咽困难越明显。
舌运动异常，导致食物无法通过口腔运送到咽部，并影响食物的咀嚼；咽部肌肉群运动异常，无法形成推动食物的高压收缩，无法通过吞咽动作将食物通过咽部进入食管。
食管括约肌功能异常或食管管腔狭窄，使食物通过障碍或不能通过。
是吞咽困难的最主要因素，最常见于神经系统和消化系统病变，如脑卒中，痴呆，帕金森病，食管癌，喉癌，消化系统炎症，口腔、咽部、喉部和食管切除术后，机械通气拔管术后等。
有些药物存在吞咽困难的副作用，这些药物会影响患者吞咽的整个过程，包括患者的意识状态、味觉、嗅觉、口腔及咽部的润滑和完整性，影响吞咽运动的协调性，导致胃肠道功能失调等，如安定、卡马西平、苯妥英、抗组胺药物、抗抑郁药物等。
婴幼儿、老年人是吞咽困难发生的主要人群。新生儿和婴儿咽部气道缺乏坚韧性，咽壁由软组织组成，极易受压变狭窄，因此在哺乳、喂食以及被怀抱、搬运的时候均须注意勿使咽部气管受压，导致吞咽障碍。随着年龄的增加，老年人因牙齿缺失，口腔敏感性降低，味觉与嗅觉改变，视力减退，肌肉的力量、协调性和灵活性减弱，独自进食，情绪抑郁等多种原因导致吞咽功能异常的发生率逐渐增高。
食管异物会使周围组织长期受到刺激，食管组织受到破坏，广泛肉芽组织生长可致食管管腔狭窄，导致吞咽困难。
功能性吞咽困难的患者感觉吞咽困难却无食管器质性病变，无胃酸反流引起症状的证据，常常与食管的其他症状（烧心、反流、胸痛等）伴随出现，患者存在明显的心理障碍。
根据患者对病史的描述，判断吞咽困难是口咽性的还是食管性的。判断吞咽困难的发生部位；吞咽困难是针对固体、液体，还是两者皆有；以及症状是进行性加重还是间歇性发作；症状持续的时间等。
体格检查时注意患者营养状况，有无贫血、浅表淋巴结肿大、颈部包块、吞咽肌活动异常等，必要时做神经系统检查以鉴定与吞咽有关的脑神经、吞咽肌有无异常。
内镜检查是确定吞咽困难的最佳方法。X线透视下吞咽试验（改良吞钡试验）是诊断口咽性吞咽困难的金标准。食管钡餐造影（吞钡试验）可识别大多数梗阻病灶。食管测压可识别引起吞咽困难的三种疾病，即贲门失弛缓症、硬皮病（食管蠕动无能）和食管痉挛，在临床上应用较少。
吞咽困难在临床比较常见，但不易被发现，应通过患者的主诉、病史及体格检查评估患者是否存在吞咽困难及其严重程度，使用筛查及评估工具也有助于尽早明确诊断吞咽困难及其严重程度。
应结合患者的症状和病史，了解吞咽困难是由于口腔、咽部还是食管的终末端病变引起，以区别吞咽困难和吞咽痛。病史的询问要点包括以下几点：①病程长短、发病的缓急；②是否呈进行性加重，是持续性还是间歇性；③与饮食、情绪、精神因素有无关系；④有无反酸、烧心、食物反流的症状；⑤有无吞咽疼痛；⑥有无呃逆、呛咳、发音困难；⑦有无吸烟、饮酒嗜好。
筛查工具应具有较高的敏感度和特异度，能早期识别出患者的吞咽困难。临床常用的筛查方法包括：进食评估问卷表-10（eating assessment tool-10，EAT-10）、反复唾液吞咽试验、洼田饮水试验（water swallow test，WST）、才藤氏吞咽障碍7级评价法。多种临床评价与功能检查结合运用，能更好地反映吞咽时的病理生理学和机械学变化，为吞咽障碍的治疗提供有效指导。
包含10个吞咽障碍相关问题，每个条目评分为0～4分，各条目得分相加得总分。总分＜3分表示不存在误吸风险，可正常经口进食；总分≥3分表示存在误吸风险，需行反复唾液吞咽试验进一步筛查。
患者取放松体位（坐位或半卧位），嘱患者反复吞咽，检查者手指位于受试者喉结及舌骨处，观察和计数患者30s内吞咽次数和喉上抬的幅度。30s内能空吞咽3次，可具备进食能力；只能空吞咽0～1次时，进食可能有问题。异常者提示存在误吸风险；正常者需进一步做洼田饮水试验，以明确患者是否适合经口进食。
患者取坐位进行，喝30mL水，同时记录患者饮水时间及呛咳程度。据此将吞咽功能分为5级：1级为5s内将水1次性喝完无呛咳，属于功能正常；2级为饮水时间5s以上，或分2次喝完，但无呛咳，为可疑吞咽障碍；3级为5s内将水1次喝完，有呛咳；4级为5s以上分2次咽下，有呛咳；5级为频繁呛咳，不能全部咽下，其中3、4、5级为吞咽异常。饮水试验是最经典的主观评估试验方法，可以观察到患者的饮水情况，初步筛查出大部分的吞咽障碍患者，而且可作为能否进行吞咽造影检查的筛选标准。
障碍程度分7级，级别越高，吞咽障碍越轻。7级，摄食吞咽没有困难；6级，摄食咽下有轻度问题，包括主观异常感受；5级，虽然无误咽，但存在口腔摄食障碍，吃饭时间延长，口腔内残留食物增多症状；4级，有时误咽或咽部残留明显；3级，仅存在水分误咽；2级，存在食物误咽或不能咽下，但呼吸平稳；1级，所有食物（包括唾液）均发生误咽，呼吸状态欠佳或无吞咽反射。
根据引起患者吞咽困难的不同原因，制订不同的治疗方案，包括对由疾病或治疗不良反应引起的吞咽障碍采取对因治疗；对由手术、放化疗等的治疗损伤引起的吞咽障碍则需要康复训练或功能重建，改善患者的吞咽功能；对由于药物引起的吞咽困难，则需评估药物应用的必要性，如果药物不能停用，可以采取预防措施或通过辅助性的护理措施改善患者的吞咽功能。
由食管炎和食管痉挛引起的疼痛性吞咽困难，可在进食前遵医嘱使用缓解疼痛的药物，为防止咳嗽的患者进食发生呛咳、吸入性肺炎，可在饭前遵医嘱使用镇咳药。
内镜下扩张术可缓解食管狭窄引起的吞咽困难，食管支架植入术可帮助不能手术的食管癌患者解决吞咽困难的问题。
对患者进行心理安慰，避免诱发因素，必要时给予抗焦虑、抗抑郁的药物。
为患者提供舒适的就餐环境，如减少干扰、降低噪声、保证光线充足，提高患者进食体验。清除患者口腔和咽部的痰液和残留物，保持患者口腔清洁卫生，增进患者食欲。就餐时对患者的头部和身体姿势进行调整，头部调整如头部前屈，配合点头吞咽、转头吞咽、侧方吞咽和交互吞咽等吞咽技巧；身体姿势调整主要是坐姿的调整，如选择坐位或半卧位，避免身体下滑或头歪向一侧。改变食物或液体的结构形态、质地或黏度，稀液体如白开水、清汤等最易引起呛咳和误吸，提高稀液体的黏度，可减少误吸的风险；固体食物可经过机械处理为泥状，或布丁状半固体，从而降低吞咽难度。根据患者的咀嚼功能和咽下功能调整每口进入口腔的食物大小及形状，利于口腔期食团形成、食团向咽腔推送以及顺利进入食管，一般一口进食量以5～20mL为宜。合理安排就餐次数，少量多餐，进食高热量的食物。有喂养困难的患者常伴有手颤抖和虚弱无力，可提供组合餐具，方便患者使用。
对于不能经口安全吞咽进食患者，推荐使用肠内营养（管饲）。早期管饲可提高不能安全经口进食患者的生存率。因此，对于昏迷、认知功能障碍或吞咽障碍完全不能经口进食、每日能量摄入不足目标量60%的患者，应给予管饲。短期肠内营养可用鼻胃管，不能安全吞咽的慢性期患者可考虑经皮胃造瘘管，做好管饲的护理与记录，及时根据患者营养需求及消化情况进行管饲的量和次数的调整。
评估患者的营养和进食状况，对营养状况良好的卒中患者不支持立即实施常规营养补充，否则可能引起高血糖；对于有营养不良或营养不良风险的患者，可考虑给予营养补充剂。
对于手术、放化疗等治疗损伤引起的吞咽困难，早期的康复训练是重建和改善患者吞咽功能的重要措施，主要包括基础训练和摄食训练。
也称作口腔、颜面功能训练，是针对与摄食-吞咽活动有关的器官进行功能训练，主要训练方法包括口腔周围肌肉的运动训练、冷刺激法与空吞咽、屏气-发声运动、咳嗽训练。
结合体位、食物形态等辅助手段进行实际进食的综合性训练方法，主要训练方法包括采用安全的吞咽体位、适宜的食物形态、适宜的一口量、咽部残留的去除。
吞咽困难患者口服给药存在一定的困难，通常采取改变药物形态、给药途径或给药方式的方法来帮助患者，如可将药物研碎或放入半流质饮食中使之易于吞咽。但应注意询问药师，以了解药物之间的相互作用，寻求最佳给药方法，从而保证用药安全。
吞咽困难患者容易产生焦虑、烦躁等不良心理反应，应与患者主动沟通，倾听其诉求，有针对性地进行心理疏导。
吞咽困难可致患者饮食呛咳而减少甚至拒绝饮食，未能治愈或缓解的吞咽困难将会导致患者营养不良甚至生活质量严重下降，从而引起低蛋白血症及营养不良，也可因食物误吸入气管导致吸入性肺炎甚至窒息而危及生命。
向患者及其家属介绍吞咽困难的相关知识，包括吞咽困难的原因、症状、常见影响因素及评估方法，鼓励患者及家属提问。
向患者及其家属讲解吞咽功能康复训练的方法及重要性，如训练吞咽肌群的口腔操、发声训练，安全吞咽的吞咽技巧等。
指导患者及其家属掌握经口进食的正确方法及饮食管理方案，如创造良好进食环境，提高患者进食体验；保持患者口腔清洁卫生；就餐时对患者的头部和身体姿势进行调整；改变食物或液体的结构形态、质地或黏度。
指导胃肠内营养患者及家属掌握管饲的技巧及饮食管理方案，做好管饲的护理与记录，及时根据患者营养需求及消化情况调整管饲的量和次数。
指导患者及其家属建立吞咽练习日记，及时反映并记录吞咽困难症状及康复训练的情况。告知患者及其家属在吞咽困难症状加重时，应立即报告医生，并提供寻求医疗帮助的途径。
（张海燕 吴燕丽）