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人体足部主要分为前足部、中足部和后足部，由26块足骨、韧带及关节组成，其中足骨包括跗骨7块，跖骨5块，趾骨14块。距骨是跗骨中的一种，属于短骨，被称为“足万向关节”，因其有5个承重关节面。距骨骨折少见，约占所有骨折的1%。足部骨折将导致严重功能障碍，因此足部骨折治疗目的是尽可能恢复解剖关系和生理功能。
距骨是人体第二大跗骨，是全身唯一没有肌腱、肌肉附着的骨骼，2/3的距骨表面覆盖有关节软骨。距骨由头、颈、体三部分以及内侧和后侧2个突组成。距骨头大部分与足舟骨形成关节。距骨体包括参与构成踝关节的距骨顶和参与构成距下关节的后关节面距骨顶。距骨头与距骨体之间的部分是距骨颈，位于下方的跗骨窦上，不参与构成踝关节。
距骨骨折脱位后可能发生距骨缺血性坏死，早期的文献报道认为是由于距骨的血液供应较差并且脆弱易受损伤。但是最近的研究表明距骨有丰富的骨外和骨内血液供应。其中骨外动脉和骨内动脉是距骨血供主要来源。骨外动脉主要包括从胫后动脉、足背动脉、胫前动脉及腓动脉发出的分支。另外，这些分支又相互吻合，形成血管网，为距骨提供血供。
胫后动脉主要为距骨体内侧供血，是距骨最主要的血供。胫前动脉向距骨颈顶面发出血管分支，它们是直接从胫前动脉发出形成跗骨内侧分支或者间接起自踝前内侧动脉分支。有研究表明，这些分支动脉是构成距骨头血管环的重要来源。其次，胫前动脉发出的踝前外侧动脉，与腓动脉穿支相吻合，形成跗骨窦动脉。
血管吻合主要有三部分，包括由跗骨管动脉与跗骨窦动脉形成的吻合、由胫后动脉和腓动脉段各发出跟支形成的距骨后突动脉网、由胫上动脉与远端跗骨窦动脉和三角支连接而成的骨膜动脉网。另外还有远端跗骨窦动脉与近端跗骨窦之间的吻合。跗骨窦动脉、跗骨管动脉和三角支是距骨最重要的血管来源。
距骨骨内血供包括距骨头、距骨体及交通支。足背动脉的分支营养距骨体内上部，跗骨窦和跗骨管动脉吻合形成的血管袢由跗骨窦前臂进入距骨滋养距骨头的外下部。滋养血管进入距骨体内的5个部位是距骨颈上表面、距骨体前外侧、距骨颈底面（跗骨窦顶壁）、距骨体内侧面（三角韧带）以及距骨后结节。距骨体外侧2/3的血供来源于跗骨管动脉，内侧1/3血供来源于三角支。距骨颈上表面进入的滋养血管则发出分支营养距骨体的前上部分。
距骨骨折按结构分为距骨头骨折、距骨颈骨折、距骨体骨折、距骨后突骨折和距骨外侧突骨折。
距骨头骨折占所有距骨骨折的比例小于10%。大多数距骨骨折并不是单独损伤，而是同时合并复杂的距骨颈和/或距骨体骨折，或是合并复杂的骨折脱位。
距骨头骨折常由坠落伤或车祸伤导致，主要有压缩性骨折和剪切力性骨折两种类型。其中压缩性骨折在距骨头骨折中最为常见。造成压缩性骨折的暴力沿足跖屈位长轴方向，经由跖骨及足舟骨，撞击挤压距骨头，这一暴力常造成距骨头内侧部分的压缩性骨折，也可同时伴有足舟骨的压缩性骨折。有研究发现距骨体骨折伴有跗中关节脱位，认为与轴向压缩暴力、内收和外展暴力三大因素有关。骨折波及距骨头范围较大时，可引起距舟关节的不稳定。
距骨头骨折的第二种类型剪切力性骨折是由继发于旋后损伤的剪切暴力所致。其导致跗中关节内收，引起足舟骨将在距舟关节内的距骨头内侧部分剪切下来。
距骨头骨折分为压缩性骨折和剪切力性骨折，其中剪切力性骨折又分为无移位、移位和粉碎性骨折。
距骨颈骨折脱位约占所有距骨骨折的50%，其并发症多且严重，且会造成远期足部功能障碍。约20%～30%的距骨骨折为开放性骨折，合并足、踝和脊柱损伤的概率较高。距骨颈骨折及脱位患者所导致的主要并发症为缺血性坏死、骨不连、畸形愈合、感染、关节炎和骨缺损。
许多学者通过研究认为距骨颈骨折是由于足部过度背伸，使距骨颈和胫骨前缘发生撞击而导致。而临床上的距骨颈骨折病例，其受伤机制可分为伸小腿时腓肠肌的过度收缩，或者车轮碾压时将足跟压向地面所致。另外，足部的旋后暴力也可造成距骨颈骨折。
距骨颈骨折目前最常用的分型是由Hawkins最初提出，经Canale和Kelly改进的分类方法。分为四型：Ⅰ型，没有移位的距骨颈骨折；Ⅱ型，移位的距骨颈骨折并距下关节半脱位或脱位；Ⅲ型，移位的距骨颈骨折并距下关节与胫距关节脱位；Ⅳ型，移位的距骨颈骨折并距下关节与胫距关节脱位，同时距骨头-颈部分从距舟关节脱位。
距骨体骨折占所有距骨损伤的13%～20%。由于距骨体骨折与距骨颈骨折常常同时发生，因此其准确的比例很难确定。相对于距骨颈骨折而言，距骨体骨折是真正的关节内损伤。常常累及距下关节和胫距关节。由于距骨体发生在距骨颈后方，其移位可以导致胫距关节不匹配及背伸受阻。距骨体骨折常常伴随距骨的其他损伤（如距骨颈骨折或剪切性骨折）、脱位、开放性损伤、踝骨骨折和其他的足部损伤。
典型的距骨体骨折常由高能量轴向压缩暴力引起（如从高处跌落或车祸伤）。剪切损伤也可由上述距骨颈骨折发生的相似机制引起，但骨折更靠近后方，并累及距骨体部。
距骨体骨折分为剪切性骨折和粉碎性骨折。剪切性骨折根据损伤平面又可分为Ⅰ型骨折和Ⅱ型骨折。其中Ⅰ型骨折可细分为ⅠA型：单纯无移位的距骨体骨折；ⅠB型：仅有滑车关节面移位的骨折；ⅠC型：滑车关节面骨折移位合并距下关节脱位；ⅠD型：距骨体移位骨折并骨折块从距下以及踝关节脱出。Ⅱ型骨折为水平骨折，分为无移位的ⅡA型和移位的ⅡB型骨折。
距骨后突骨折相对罕见，是后足变异最大的解剖结构，由外侧结节、内侧结节以及二者间的
趾长屈肌腱沟组成。单纯距骨后突骨折临床表现不典型，常规影像学检查往往不能发现轻微损伤，且易与跗三角骨混淆导致距骨后突骨折的误诊、漏诊。
损伤机制：距骨后突的外侧结节骨折有两种不同的致伤机制，分别是强力跖屈位时胫骨后穹隆对外侧结节的直接冲击而导致骨折，另一种是踝关节过度背伸，距腓后韧带张力增加，导致撕脱骨折。而距骨后突的内侧结节骨折主要是踝关节背伸和旋前位时，胫距后韧带止点继发的骨块撕脱导致。
距骨外侧突是一个楔形的骨性凸起，位于距骨体最外侧面。外侧突的顶部与腓骨连接，形成踝关节外侧沟的一部分。外侧突的底部形成后距下关节的前部。由于其解剖形态较小，位置深在，又有外踝及韧带保护，骨折概率较小。
足部翻转并过度背屈，轴向应力伴背屈和外翻或外旋造成距骨外侧突骨折。
外侧突骨折分为Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型，Ⅰ型是一个大的骨折块，累及距腓关节和距下关节；Ⅱ型是粉碎性骨折，包括上述两个关节；Ⅲ型是一个不涉及关节的撕脱骨折。
距骨骨折多由高空坠落或者外力直接挤压所致，表现为局部肿胀、瘀血、不能负重行走、踝关节活动受限等。
（足踝部正、侧位）是目前临床最普遍应用的手段。
是现代医学中更精密的检查，避免了X线检查的重叠影响；螺旋CT检查：可以对距骨进行三维重建成像，对小骨碎片移位变化及关节创伤性病变的诊断中具有极大优势，便于指导术前诊断和治疗。
距骨骨折根据骨折时间及覆盖骨折部位皮肤、皮下软组织是否损伤破裂分为新鲜闭合性骨折、陈旧性距骨骨折及开放性距骨骨折。
新鲜闭合性距骨骨折指发生在3周以内的距骨骨折，且覆盖骨折部位的皮肤及皮下软组织完好。
距骨头、距骨颈、距骨体无移位的新鲜闭合性骨折可采用石膏固定3～4个月，去除石膏后进行关节功能锻炼，直到X线检查显示骨折完全愈合后，才可以负重行走。
距骨外侧突Ⅰ型无骨块移位骨折、Ⅲ型骨折、距骨后突内结节撕脱骨折、骨折块小且移位明显的距骨后内侧关节面骨折可采用非负重石膏固定6周，待X线检查显示骨折完全愈合后，才可以负重行走。
有移位的距骨头骨折损伤机制多为剪切力及冲击力，一般采用切开复位内固定术（open reduction and internal fixation，ORIF）治疗。术后内固定理想时2周开始进行早期功能锻炼，术后至少6周才能开始负重。如果固定有限，需要短腿石膏固定6周并避免负重。
（1）Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型距骨颈骨折：
原则上一般采取ORIF治疗。手术入路一般有后外侧入路、前侧入路、前内侧入路及前外侧入路。Ⅲ、Ⅳ型距骨颈骨折需急诊手术，因其移位的距骨体对皮肤和神经血管的压迫会导致皮肤坏死、神经血管损伤或者两种同时发生。另外，供应距骨的唯一存留血管——三角动脉，可能扭转或闭塞，只有通过急诊复位才能解除。目前临床上常用切开复位，内踝截骨的方法来暴露距骨，待复位成功后行克氏针空心螺钉固定。
（2）有移位距骨体骨折：
一般采用ORIF治疗，并采用经内踝截骨方式显露距骨体，因距骨体表面覆盖软骨，需用无尾帽加压螺钉或生物可吸收针固定。伴有明显的距骨体粉碎性骨折，可采用以下两种术式：①距骨体切除+跟胫关节融合；②去除距骨体粉碎性骨折块，自胫骨前面取滑行骨片插入距骨头和距骨颈，以达到融合的目的。
（3）Ⅱ型距骨外侧突骨折：
有骨折块移位，先清除骨折，然后行ORIF治疗。
（4）距骨骨折：
块大的距骨后突骨折，且累及大部分关节面且骨折移位，需通过后外侧或中后入路行手术内固定治疗。
陈旧性距骨骨折指距骨骨折时间超过3周，且骨折畸形愈合、延迟愈合或不愈合。距骨骨折中距骨颈骨折发生率最高，术后并发症多且严重，陈旧性距骨骨折多为此类型。
延迟愈合或不愈合并不常见，有研究表明骨折不愈合的发生率仅为4%，而畸形愈合更为常见。骨折延迟愈合指受伤6个月以内没有影像学愈合征象。骨折畸形愈合指骨折在非正常解剖位置上愈合，并影响或潜在影响功能。
一般发生在HawkinsⅡ型及HawkinsⅢ型骨折，而HawkinsⅡ型骨折行保守治疗时最容易导致畸形愈合。进行二次手术植骨，截骨矫形和/或翻修内固定实施关节融合是最常用的治疗原则。
开放性距骨骨折指距骨骨折合并有覆盖骨折部位的皮肤和皮下软组织损伤破裂、使骨折端和外界相通。
1.对于皮肤因距骨体挤出的张力而撕裂的开放性距骨骨折建议先冲洗、清创后再行切开复位内固定术。另外，如果骨折脱位的距骨体骨块仍与一些内侧软组织有相连，可先尝试复位和固定。
2.对于距骨体与周围软组织完全分离的Ⅲ或Ⅳ型开放性距骨骨折时（距骨完全脱位及部分脱位），根据伤口的污染程度决定是否重新植入骨折块，应遵循冲洗、清创软组织伤口后再行复位内固定术。
3.脱出骨块处理 急救人员需要将离体的骨折块包裹置于冰袋内并带到医院，仔细清创后使用4%氯己定浸泡。
4.抗感染治疗 静脉滴注6周抗生素。
骨折多由意外事故造成或患者主动高处坠落造成，患者常有焦虑、恐惧、对生活失去信心的表现，应在生活上给予帮助，对患者进行心理疏导，让患者消除负面情绪，增强对生活的自信心，从而接受并配合治疗。
抬高患肢、指导患肢制动体位，有利于静脉回流、减轻肿胀，骨折部位稳定。
①受伤24h内局部冰敷，予抬高患肢、保持静脉回流通畅、减轻水肿而达到减轻疼痛的目的；②避免加重疼痛的因素：对患者进行护理操作或翻身时，动作需轻柔，托住患肢，以免用力不当导致患者疼痛加重；③镇痛：指导患者多听音乐、与室友聊天等转移注意力或松弛疗法等方法缓解疼痛，必要时遵医嘱使用镇痛药物。
观察患肢血运情况，趾端皮温、感觉及活动情况等。发现患肢苍白、发冷、肿胀、疼痛加重、趾端感觉麻木加重等时应及时通知医师并配合医师处理。
告知患者骨折部位使用石膏目的、需固定时间及可能导致的并发症，加强石膏固定位置皮肤完整性的观察、加强翻身避免长时间受压。
根据患者文化程度使用适当的表达方式给患者讲解相关疾病知识、康复过程，康复过程中功能锻炼的重要性和必要性，指导患者进行具体患肢功能锻炼。
观察生命体征及意识的变化，病情变化时及时通知医师。根据医嘱准备手术区域皮肤清洁。加强对患肢肢体皮肤、血运及功能情况的观察，协助医师包扎患肢，须抬高患肢及冰敷，必要时遵医嘱静脉给予止痛药，减轻患肢肿胀及疼痛。
根据患者文化程度，选用患者易懂的语言交流，告知手术相关注意事项。距骨骨折大部分是由于高空坠落或者车祸伤导致，意外发生时患者较难接受现实，容易出现异常情绪及焦虑、恐惧的心理。需要对患者的情绪进行密切观察，适当予以劝说和安慰，让患者恢复对生活的自信心，并且将康复训练的主要内容和重要性告知患者及其家属，让患者对治疗有足够的信心，始终保持良好的心态应对康复训练。
严密观察患者生命体征，遵医嘱予心电、血氧饱和度监测。密切观察伤口敷料是否干燥，伤口引流液颜色及量的情况。注意伤口敷料渗血及引流液情况，过多时须及时通知医师。
抬高患肢，注意检查患肢活动、感觉、患肢皮肤颜色及血运情况是否正常，避免因为包扎过紧使血液正常循环受阻，发现异常时须及时通知医师。
术后遵医嘱伤口局部予冰敷，予抬高患肢、保持静脉回流通畅、减轻水肿而达到减轻疼痛的目的。避免加重疼痛的因素：对患者进行护理操作或翻身时，动作需轻柔，托住患肢，以免用力不当导致患者疼痛加重。指导患者多听音乐、与室友聊天等转移注意力或松弛疗法等方法缓解疼痛，必要时遵医嘱使用镇痛药物并注意观察药物副作用。
术后6h后予流质饮食，慢慢过渡到高蛋白、高热量饮食，少量多餐。
距骨骨折大部分是由于高空坠落或者车祸伤导致，意外发生时患者较难接受现实，容易出现异常情绪及焦虑、恐惧的心理。需要对患者的情绪进行密切观察，适当予以劝说和安慰，让患者恢复对生活的自信心，并且将康复训练的主要内容和重要性告知患者及其家属，让患者对治疗有足够的信心，始终保持良好的心态应对康复训练。
术后第1天开始指导患者进行股四头肌等长收缩训练及直腿抬高训练。
术后2周开始让患者使用拐杖进行行走锻炼，注意防跌倒宣教。
指导患者在无痛或者轻微疼痛下进行康复训练；训练需遵循循序渐进原则，动作不宜过快；术后4～6周负重踩地训练前需复查X线片，骨折愈合尚可情况下遵医嘱方可下地负重训练。在每次训练后使用冰袋冰敷15min，减少肿胀情况，并且将各种药物的用量明确告知患者，嘱咐患者按时用药，在出院后如果出现任何不适要立即到医院进行检查。
（1）弹力带抗阻直腿抬高训练：
一组10～15次，共4～6组。
（2）弹力带臀大肌训练：
一组10～15次，共4～6组。
（3）踝关节旋转运动：
缓慢进行踝关节的各个方向活动，每次2min。
（4）踝关节周围肌肉等长训练（肌肉发力，但不产生运动）：
给予踝关节各个方向不可移动的力量，固定毛巾，脚踝用力抵抗毛巾阻力，感受肌肉发力，但不要产生运动，每次5s，做10次，一共4～6组。
（5）踝背屈活动度锻炼：
坐位，膝盖自然伸直，双手拉扯毛巾，被动背屈踝关节到最末端，感觉到轻微疼痛或紧，保持30s，疼痛缓解后继续往上拉，增大活动度，一组重复5～6次，一共3组。
（6）脚趾抓毛巾：
坐位，足部垂直于地面，在足底处放置一条毛巾，脚趾用力抓毛巾，一组做10～15次，共4～6组。
（7）按摩球放松足底和小腿筋膜：
把按摩球放于足底或小腿下方，来回滚动，放松足底以及小腿筋膜，每次1min，共3次。
（1）踝关节各个方向抗阻训练：
坐位，膝盖伸直，在踝关节处绑上弹力带，做抗阻的背伸、跖屈、内翻、外翻训练，一组10～15次，共4～6组。
（2）渐进性负重：
慢慢进行站立位的重心转移训练，通过臀部的挪动，逐渐把重心移向患侧，增加患腿的负重，负重增至不适时，保持30s，然后挪回来休息，重复4～5次，一共3组。
（3）步态训练：
在无辅助的状态下，慢慢恢复正常走路步态。
（4）小腿肌肉牵伸：
站在拉伸斜板上，感受小腿后方有拉伸感，保持30s，每天练习4～6组。
（1）踝关节各个方向抗阻训练。
（2）单腿站立训练：一组做 1～2min，共 4～6 组。
（3）闭眼单腿站立：一组做 30s～1min，共 4～6 组。
（4）平衡软榻上单腿站立：单腿站立能站2min以上，进行此训练。
（5）脚趾抓毛巾训练。
（6）按摩球放松足底和小腿筋膜训练。
（7）小腿肌肉牵伸。
［1］COUGHLIN M，SALTZMAN C，ANDERSON R.曼氏足踝外科学［M］.唐康来，徐林，译.北京：人民卫生出版社，2015.
［2］李乐之，路潜 .外科护理学［M］.6 版 .北京：人民卫生出版社，2017.