下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
Pilon一词来自法语，意为“杵、研棒”。1911年法国放射学家Étienne Destot首次在文献中应用Pilon骨折描述胫骨远端骨折，他将距骨比作杵，Pilon骨折即指累及踝关节胫距关节面的胫骨远端骨折。胫骨远端关节面严重粉碎，骨缺损及远端骨松质压缩，常合并有腓骨下段骨折（概率为70%～85%）和严重软组织挫伤。Pilon骨折占胫骨骨折的3%～10%，约占下肢骨折的1%，其中10%～30%为开放性骨折。老年患者和年轻患者的骨折特征有一定差异，老年人骨折线主要位于冠状面、以外翻成角为主，多因低暴力所致且骨折线累及高度更低；年轻人则相反，以高能量损伤为主，骨折线多位于矢状面、以内翻成角为主。
发生于踝关节负重面，不同于踝关节骨折为旋转暴力损伤，Pilon骨折以垂直暴力为主，具体表现为：①关节面不同程度地压缩及粉碎；②高度丢失以及不稳定；③关节软骨原发性损伤或永久性不平整；④因胫骨远端血供差、软组织薄弱等因素存在，术后并发症多。
目前，Pilon骨折最常用的骨折分型为Rüedi-Allgöwer分型和AO分型。
Ⅰ型为累及关节面的无移位的裂缝骨折，Ⅱ型为关节面有移位但无粉碎的骨折，Ⅲ型为累及干骺端和关节面的粉碎性骨折。
分为Ⅲ型，根据骨折粉碎和压缩程度，每种分型又分为3种亚型。大多数的Pilon骨折以C型骨折为主，其中C1型骨折干骺端和关节面均为简单骨折，C2型为关节面简单骨折、干骺端粉碎骨折，C3型为关节面粉碎骨折。
闭合性Pilon骨折软组织损伤常采用的分型是Tscherne-Gotzen分型，分为4度：0度为几乎无软组织损伤；1度为非直接损伤，有表皮脱落伴局部皮肤或肌肉的挫伤；2度为直接损伤，有深部组织污染性挫伤或非直接损伤伴严重张力性水疱和肿胀，即将发生骨筋膜隔室综合征；3度为直接损伤，有皮肤广泛挫伤、挤压伤或肌肉损毁伤、血管损伤或骨筋膜隔室综合征。
最常发生于高处坠落及交通事故等。
多为运动损伤，如滑冰或绊倒前摔等形成的低能量旋转剪切力。
踝部肿胀、畸形、活动受限，局部皮肤受到较大的张力，水疱形成，甚至皮肤破裂，骨片刺破皮肤而成为开放性骨折。
根据病史、临床表现及辅助检查做出诊断。CT在评价骨折的移位程度、术前制定的治疗方案及手术方案等方面，较X线片有明显的优势。
Watson等将治疗Pilon骨折的过程归纳为“3P”，即保护（preserve）骨和软组织活力、进行（perform）关节面的解剖复位、提供（provide）满足踝关节早期活动的固定。
目前对于Pilon骨折的治疗方式尚未达成一致，其仍是创伤骨科医师很感兴趣的研究领域。治疗不仅是稳定骨折，更重要的是处理软组织损伤，软组织损伤处理不好可能会导致严重的并发症甚至灾难性后果。
石膏固定、跟骨牵引等，已经被现代外科技术代替，仅限用于特殊病例，如关节无移位、下肢力线正常、可以用石膏稳定的骨折，或者全身条件较差不允许手术治疗的患者。
内固定、外固定、有限内固定结合外固定、微创经皮钢板内固定（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）或关节融合、关节置换等。
（1）开放性Pilon骨折：
是较难治疗的骨折类型，通常是由于各种外界暴力所致的胫骨远端粉碎性骨折，关节面嵌压或者爆裂，负重轴线破坏，成为治疗的难点。手术治疗常常是它们的第一选择。手术方案包括：外固定支架固定、一期切开复位内固定、分期切开复位内固定、微创内固定、关节融合和截肢。对于开放性Pilon骨折的治疗方法很多，是否急诊固定骨折目前尚未达成统一，但对于开放性骨折创面的处理基本已达成共识，即伤后尽早清创，并维持骨折断端的稳定性，等软组织状况平稳改进以后再开展二期相关手术。
（2）陈旧性Pilon骨折：
可加速创伤性关节炎的进程，大部分畸形愈合或不愈合可通过踝关节融合来解决；多数学者认为需进行早期的截骨重建手术治疗，并且越早越好；但如果出现终末期症状严重的踝关节炎患者，建议进行踝关节置换或踝关节融合手术治疗。
按骨科患者术前常规准备，皮肤、饮食、个人清洁卫生等，遵医嘱完善术前检查、化验、配血、皮试等，同时如有牵引、外固定架或石膏、支具固定者，做好相应护理；如有张力性水疱形成，可在医师指导下行75%乙醇湿敷处理。
（1）疾病知识宣教：
清晰、有效的术前沟通可以缓解患者及家属的紧张情绪。术前可以通过邀请患者查看患肢的三维重建CT动态图像，或有条件的情况下利用3D打印技术，让患者了解其骨折的具体情况，让患者对于治疗过程有直观的认识和参与感，帮助患者更有兴趣地去学习疾病相关的健康指导。向患者解释手术及麻醉的目的、方法和配合；解释术前化验及检查的目的及配合；解释术前准备的内容、目的及配合；解释术后体位、饮食、活动的注意事项及配合；解释术后各类导管、监护、输液、用药的目的及注意事项；解释术后功能锻炼的方法与注意事项；解释辅助器械、支具使用的方法等。
（2）有关术前各类固定：
解释术前石膏或支具、外固定架固定的目的及注意事项；如有牵引，医护人员完成牵引放置后，勿随意调整位置或放松牵引重量，做好足趾活动及腿部肌肉等长运动，防止深静脉血栓的形成；为保障患者安全，建议拉起双侧床栏；家属走动时注意不要碰撞牵引架及秤砣，以免受伤；如有不适，及时告知医护人员处理。
患者术后返回病房后，护士巡视时要注意观察外敷料情况。
（1）伤口渗血：
应密切关注有无短时间内渗血范围不断扩大，如有应及时报告值班医师是否存在术后出血情况，以便及时处理。如陈旧性Pilon骨折手术有取自体骨的患者，关注手术部位的同时也要查看取骨处敷料渗出情况。
（2）留置引流管的患者：
保持引流管通畅，如出现引流量异常，包括引流量过多及过少，有肿胀明显、剧烈疼痛、麻木等，应立即告知手术医师或值班医师。如为负压封闭引流技术（vacuum sealing drainage，VSD）引流管，观测引流管同载压源连接以后，放于身体表面的医用型泡沫显著下陷，外部表现为橘皮形，内部的多边孔型引流管管形上凸，半透膜之下没有液体积累，且没有漏气声，表明载压引流成功。另外，妥善固定管道防止拉扯、折叠、压迫，载压瓶放在低于创面的位置，避免引流液返回流动，引发逆行感染，定时检查负压源工作正常与否，VSD型引流管顺畅与否，并妥善固定，注重观测引流总量及引流液色泽，并要详细记录。若出现大量血液流出，应调低负压或阻断负压，指压渗血位置之上的血管，告知医师认真检查创面发生活动性渗血与否并予以处理。更换引流瓶期间，为了避免引流管中的液体返回流动至VSD原材料中，先应夹闭引流管，闭合负压吸引，再更换。做好交接班，避免管道脱落、无效吸引等情况发生。
（3）患者术后如有石膏固定：
需要观察末梢循环及感觉运动情况；注意保护石膏边缘皮肤的完整性，也要倾听患者有无石膏内部局部压痛点的主诉，慎防压疮。
（4）严密观察患肢：
末梢颜色、感觉及运动情况，术后48h内，可每隔6h进行1次皮温监测，足部皮温维持在33.0～33.5℃为佳，以辅助评估患肢末梢血运。若发现异常情况，如患肢末梢颜色苍白，皮温过低，麻木明显，足背动脉未触及，或患者有主诉剧烈疼痛等，应及时向值班医师汇报，警惕骨筋膜隔室综合征等情况发生。
（5）落实钉道护理：
有牵引、克氏针、外固定架等的患者，术后对于钉道的护理至关重要。这些固定的钉道是与外界相通的，如何护理暴露的钉道、降低感染风险，是值得探讨的问题。使用75%乙醇、碘伏、抗生素软膏、10%高渗盐水、葡萄糖酸氯己定溶液等消毒，无菌纱布缠绕保护钉道。有渗液者及时更换敷料，更换敷料时常规消毒。
术后患踝将再次迎来肿胀高峰，一般术后3d开始缓解，术后7d明显消退。术后返回病房后即抬高患肢，继续辅以踝关节局部冰敷，也有研究者提出用芒硝湿敷，待患者麻醉作用消退后即嘱患者行患肢踝泵运动，以利于患肢血运及静脉回流，促进患踝消肿，降低术后伤口感染风险。
术后疼痛是骨科手术最常见的问题之一，若术后疼痛控制不佳，可导致患者情绪烦躁，引起相关生命体征的变化，如血压升高、心率增快等，影响患者术后康复。术后抬高患肢，略高于心脏，指导患者进行足趾屈伸运动，利于肿胀消退和缓解术后疼痛。同时，加强术后疼痛监测，满意的镇痛效果可为患者的康复锻炼奠定基础。术后带回自控镇痛泵（PCA）的患者，返病房即指导患者家属正确使用并告知可能发生的不适反应，如胃肠道反应等。也可使用口服、肌内注射、静脉输液、纳肛等镇痛方式让患者平稳度过术后疼痛期。但切忌盲目镇痛，要明确疼痛的原因，是切口疼痛、肿胀疼痛还是局部压迫疼痛，找到原因及时处理，因为止痛药的使用可能会使某些并发症的先兆变得不那么容易被发现。
手术以后的初始阶段，饮食方面应多进食各类瓜果蔬菜，切忌进食过辣、热量较高、油腻滋补一类营养品。后阶段应嘱咐患者多进食富含蛋白质、能量较多一类的食品，同时仍要多进食各类瓜果蔬菜，多喝水，维持排便顺畅。
开放性Pilon骨折的病程及治疗时间一般较长，护理人员应耐心劝导患者积极配合医师治疗，并介绍之前成功的病例以提高患者及家属对于治愈的信心。陈旧性Pilon骨折，此类患者一般都有之前治疗的不愉快体验，由于骨折畸形愈合、不愈合等情况，常常会有诸如“我还能走路吗？”“这次手术预后怎么样？”“还会需要多次手术吗？”之类的问题，此类患者心理的焦虑和悲观情绪尤其需要护理人员去沟通和疏导，让患者愿意主动去了解并配合此次治疗。
提前发现术后早期并发症发生的征象，是护理Pilon骨折术后患者成败的关键。
（1）骨筋膜隔室综合征：
术后早期慎防骨筋膜隔室综合征的发生，若患者主诉剧烈肿胀和疼痛应及时检查引起疼痛的原因并给予相应处理。同时，止痛药会使患者痛觉感降低，需引起警惕。
（2）皮肤坏死感染：
Pilon骨折由于术前消肿不充分、局部张力太大、术中操作，以及术后引流不充分等原因，常易发生术后过度肿胀、伤口皮缘坏死、伤口裂开，严重时可导致深部感染。故术前积极予以消肿治疗，合理选择手术时机，术后密切观察切口皮肤色泽、有无出血渗液，保持引流管通畅、观察颜色和质量，患肢足趾温度及有无出现趾端苍白、发绀等情况，如有异常即刻告知值班医师，及时清创并及早使用VSD引流。由于胫骨远端解剖特点以及皮肤软组织的破坏，开放性Pilon骨折术后皮肤坏死、感染率较高。
（3）腓总神经压迫：
Pilon骨折术后常需石膏托辅助固定患肢，局部组织损伤重、肿胀明显，极易压迫腓总神经，引起相应神经受压症状。预防腓总神经压迫损伤是护理工作重点。于患膝下垫软枕，暴露腓骨小头处；告知患者及家属保持患肢中立位，以防外旋致腓总神经受压；定时按摩腓骨小头处皮肤，观察患肢足背的背伸、跖屈功能；如患足出现不能背伸及外翻、足趾不能背伸、小腿前外侧和足背感觉减退则警惕腓总神经损伤，及时采取治疗措施。
（4）静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）：
医护人员应该向患者交代病情并采取合理的VTE预防措施。严密观察患者伤口状况及皮肤情况，通过对患者皮温、皮肤颜色等判断患肢有无肿胀、疼痛、血管充盈等情况发生；若存在发绀肿胀则表明存在静脉回流障碍；若手术部位出现皮肤色白则表明动脉缺血。指导患者加强下肢运动，并尽早坐起活动，积极采用机械性预防血栓形成的措施，减少卧床时间。
（5）关节僵硬：
关节僵硬严重影响患者踝关节功能的恢复，给患者的日常生活带来不利影响，其主要由关节软骨的破坏及关节固定时间过长造成。告知患者术后功能锻炼的重要性及具体形式，尽早指导患者进行足趾主动活动或辅助活动的功能锻炼，待局部软组织肿胀消退后，可临时取下石膏托行踝关节踝泵运动，功能锻炼结束后再重绑石膏托。踝关节置换患者，因过分担心假体脱位或松动，而忽视关节活动，术后应正确指导患者关节的锻炼及下床运动。
（6）晚期并发症：
骨折畸形愈合、不愈合及创伤后关节炎、骨髓炎等。
早期功能锻炼可以刺激肌肉收缩，从而促进成骨和钙的沉积；功能锻炼对于分期治疗的患者也尤为重要，可减少下肢深静脉血栓的形成。护理人员应指导患者做足趾关节跖屈、背伸，膝关节的屈曲、伸直活动，以及腓长肌、股四头肌的舒缩活动以促进下肢血液循环。除继续加强患肢肌肉舒缩活动外，开始进行踝关节的跖屈、背伸活动，以活动时骨折部位不发生疼痛为度，在医师指导下逐渐增加踝关节的活动幅度。出院时，嘱患者继续坚持患肢功能锻炼，早期患肢避免负重，6周后根据骨折愈合情况在医师指导下部分负重。出院后1个月复诊，并定期随诊，发现感染及不明疼痛时及时到医院就诊。
总结功能锻炼原则：早期活动，晚负重。定期复查骨折愈合情况，待骨折完全愈合才能完全负重行走。Pilon骨折由于其较重的软组织损伤和治疗的复杂性，康复锻炼需要在主管医师、责任护士和康复师的指导下，循序渐进地进行。患者需要遵医嘱进行定期随访。
［1］王正义 .足踝外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2014.
［2］祁雷，吴晗，李军，等 .Pilon 骨折的诊断与治疗进展［J］.局解手术学杂志，2018，27（1）：73-77.
［3］何琦非，龚晓峰，许毅博，等 .不同年龄与性别的 Pilon 骨折患者预后特点分析［J］.中华创伤骨科杂志，2017，19（12）：1056-1062.
［4］钟春花，陈小灵.芒硝湿敷对减轻Pilon骨折肿胀和疼痛的观察与护理［J］.当代护士，2019，26（25）：117-119.
［5］丁艳红，王蓓.高渗盐水预防骨科外固定支架钉道感染的护理研究［J］.实用临床医药杂志，2018，22（14）：87-89.
［6］陆虹，孙小平，范磊.葡萄糖酸氯己定溶液在预防外固定支架钉道感染的应用研究［J］.医药界，2019，2（3）：110-111.
［7］李卉，罗凯燕 .3D 打印技术用于复杂 Pilon 骨折患者的护理［J］.护理学杂志，2017，32（16）：42-44.