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1.定义
临床技能主要包括病史采集、体格检查、辅助检查结果判读和临床基本操作技能，临床思维及综合临床分析能力以及职业道德、职业伦理和医患沟通技巧等人文技能。临床技能是临床医生的基本功，全科医生能否熟练掌握临床技能是衡量临床教学质量的重要指标。
临床技能教学是以问诊方法与技巧、体格检查和病例分析为基础，以临床基本操作技能为重点，全面介绍并进行临床实践技能训练，以期在实践训练中深刻理解、强化发展所学理论，并理论联系实际，培养全科医生正确的临床思维方法，使其具备临床基本操作和独立解决临床问题的能力。
临床技能教学可分为医学床边教学和医学模拟教学两大类。传统的临床实践教学模式即医学床边教学是在临床教师指导下，以患者为直接实践对象，进行各种临床基本能力的培训。由于受到许多因素的影响，传统的临床技能学教学方法已不能完全适应医学教育的发展。为此，一种利用模拟技术创设出模拟患者或模拟临床场景，代替真实患者进行临床基本技能教学和实践的方法——医学模拟教学，已被广泛应用于临床实践教学中。计算机模拟教学以高科技为基础，以模拟临床实际情况为前提，以实践教学、情景教学和一体化教学为特征，以其有医疗环境而无医疗风险为突出特点，具有高仿真性、时间方便性、可调节性、可重复性、可记录性、操作过程的可控性、避免了对真实患者损伤和培养团队精神等优点，因此具有更好的培训效果。
2.组织方法
全科医生是在社区独立地开展临床工作、集防治与保健于一体的基层医生，主要诊治常见病和多发病，并能正确识别可能会威胁患者生命的急危重症，具备及时正确地对症处理和转诊的能力。对于全科医生的培养要基于临床，面向基层，力求全面。要达到这一目标必须组织有效的临床技能培训。
（1）建立一支强有力的师资队伍，队伍的成员不仅具有扎实的临床能力，同时必须了解全科医生的工作职责和工作需求，并热衷于教学工作并具有奉献精神。
（2）根据全科医生的工作特点精心选择教学内容，将分散在各专业的临床技能重新组合，重组后的临床技能实践教学内容涵盖诊断学、内科学、外科学、妇产科学、儿科学、皮肤性病学、神经病学、临床检验诊断学和影像诊断学等临床技能。
（3）床边教学和医学模拟教学相结合保证训练的有效性。由于医疗安全、患者自我保护意识以及全科医生水平参差不齐的影响，要达到临床技能训练目标必须以临床实践培训为基础，对于有创性的操作（潜在的可能会对患者造成损伤的操作）运用模拟技术、虚拟技术、计算机模拟患者、多媒体技术、网络技术，开展结合实际的临床实践模拟技能训练，从而保证了临床技能教学的安全性，且手段先进、内容丰富。
（4）建立健全临床技能考核评价体系，临床技能教学考核不能单纯地从掌握理论知识的程度来衡量，更重要的是检验临床实践能力和思维能力，通过考核促进临床技能教学的改进与提高。
1.备课
全科医学是一个面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性医学专业学科，其范围涉及各种年龄、性别、各个器官系统以及各类疾病。临床技能教学的内容必须符合全科医生的需求。
（1）根据培训大纲设定的教学目标选定教学内容，查阅资料、准备病例或安排技能培训场所及其相关教具、设备。
（2）对于床边教学认真收集病历资料，查看患者确认适合教学，并与患者沟通，取得配合。
（3）集体备课：将备课的详细情况提交大家进行讨论，集思广益，进行进一步的改进与提高。
（4）与全科医生交流，听取他们对于临床技能教学的意见和具体要求，并安排布置好他们做好准备工作。
2.教案书写
临床技能教学教案通常包括课题、类型，教学方法、教学目的，教学内容，进程和时间分配以及课后自我分析等。医学模拟教学教案还包括教具和现代教学手段（如电影、投影，录像、录音等）的使用等项目。
（1）明确地制订教学目的，确定培训的技能。
（2）组织合适的内容，突出重点，解决难点，便于理解并掌握系统的知识。
（3）恰当地选择和运用教学方法，调动学生学习的积极性。
（4）提出临床思考问题或进一步训练的技能。
1.患者的选择 充分考虑全科医生工作的特点和环境，选择社区和基层卫生单位的多发病和常见病，除疾病的诊断和治疗外，也要兼顾预防和保健。临床技能培训应当注重适合在社区和基层卫生单位开展的工作。合理评估病情，避免选择危重患者。为了保证教学效果的一致性和安全性，患者的选择最好有书面的选择标准，而不是随机挑选。
2.教师准备 精心选择教学内容，制订全面的教学计划，认真备课，提前选择患者。对于病史采集、体格检查和临床教学查房等教学项目教师要提前熟悉患者的病情，亲自询问病史、体格检查，阅读相关检查结果。对于技能操作项目要充分落实患者的准备工作以及物品保证和场所布置等。通知全科医生做好准备工作。
3.对于有创技能操作全科医生最好经过模拟训练并经考核合格。实际操作过程中先观摩，再做助手，掌握操作技术并熟练操作过程后才能进行操作。全科医生操作时教师要做第一助手，严格要求，一旦操作不顺利，教师立即取代操作。
4.技能教学前对患者详尽地告知，争取更好的配合。要特别注意对患者的人文关怀和医疗安全。
1.教师准备工作
依据培训的临床技能操作项目选择适当的基础解剖模型、局部功能训练模型、计算机交互式模型、虚拟培训系统或者生理驱动型模拟系统。教师应在课前准备并反复进行调试，保证正常运行。要求临床技能培训中心准备好必需的其他训练用品。提前通知全科医生学员要使用的模拟教具并要求预习。
2.全科医生准备工作
全科医生应根据教师的要求提前预习训练内容，在征得培训中心负责人同意的情况下提前熟悉环境和教具，条件允许可提前收看录像。
3.教师示教
① 首先组织收看临床技能操作教学录像；② 边讲解边示教，由简至繁，循序渐进，演示基本过程，使全科医生观看明白，而且会动手操作；③ 在全科医生基本掌握操作过程后，要注意再精细演示操作手法，而且要慢，一步一步地示教，不厌其烦，直到完全掌握。
4.基本操作练习环节
① 根据训练内容单人或分组训练；② 教师要加强巡回指导，及时纠正和解决操作中出现的问题，防止不良习惯形成，并注重技能技巧的培养；③ 实验员要加强巡回保障，及时补充和完善练习所需的物品、器材，及时排除仪器故障，并要求学员维护和保养器材及练习用品；④ 教师要始终贯穿高标准、严要求，培养严谨的科学态度，掌握正确、规范、过硬的操作技能和技巧。
5.综合操作练习环节
① 做好人员分组及分工，合理搭配骨干；② 教师要加强巡回指导，要耐心细致地进行纠正和解决操作中出现的问题，实验员要加强巡回保障，力求各项保障到位；③ 模拟临床实际情况教学，要求学生牢固树立无菌观念，在操作过程中严格遵循无菌原则；④ 要求注重掌握局部与整体的关系，分解与连贯的关系，系统与全身的关系，将所学技能融会贯通，注重培养观察问题、发现问题、解决问题和综合思维的能力；⑤ 注意培养团结协作精神。
临床技能教学如病史采集、体格检查、氧疗以及静脉和动脉穿刺等一般在病房内床边进行，房间内不留陪人，保持房间内清洁卫生，进出房间保持安静。有些技能操作如胸穿、腹穿等一般在单独治疗室进行，治疗室房间应宽敞明亮，物品摆放整齐。
采用进行临床技能教学可由教师和标准化病人共同构建模拟临床工作场景，可在讲台附近设置开放式模拟诊室。授课开始后，标准化病人进入诊室，教师开始模拟诊治过程。
模拟临床技能教学场地能够满足教学需求，所需的设备包括机械模型、电子模拟人、中央监控和录像、录音和回放、编辑系统等到位并合理放置，所有设备调试正常。保持环境优美雅致，进出人员保持安静。
（郑春燕 曲仪庆）
1.掌握胸腔穿刺的适应证及禁忌证。
2.掌握胸腔穿刺的基本方法。
3.掌握胸腔穿刺并发症及其处理。
教师应详细讲解胸腔穿刺的具体内容，引导全科医生全面理解。有条件可先用模拟人反复训练，考核合格后再进行临床实际操作。临床实际操作一般应先观摩，再做助手，最后在教师的指导下操作。在操作过程中应有教师在旁边指导、把关。
1.诊断性穿刺
检查胸腔积液的性质。
2.治疗性穿刺
① 大量积液产生压迫症状或长期不吸收者；② 气胸；③ 向胸腔内注药，如抗生素、抗结核药、抗肿瘤药及粘连剂等。
出凝血机制障碍，有出血倾向者；对麻醉剂过敏者；剧烈咳嗽或严重肺部疾病等不能配合者；胸膜粘连者；病情垂危者；严重肺结核及肺气肿者；局部皮肤感染。
包括：① 麻醉意外；② 胸膜反应，出现胸闷、心悸，严重出现心搏骤停；③ 血、气胸；④ 出血、感染；⑤ 心血管其他不可预知的意外情况；⑥ 穿刺失败；⑦ 胸腔内组织损伤，神经血管损伤。
医生应按操作规范认真操作，尽可能防范可能出现的并发症。同时应在术前充分告知患者或家属发生意外的可能性。嘱患者在操作时不能随意变动体位，如要剧烈咳嗽应先示意医师。
操作之前签署知情同意书。
1.准备物品
消毒物品、穿刺包、手套、麻醉药、抢救物品（0.1%肾上腺素、注射器）、胶布、血压计、听诊器、污物盒、利器盒、（必要时）肝素。同时检查各物品的消毒状态及有效日期（包括总有效期和开封后有效期）。治疗车及物品放置于右手边。
2.体位
嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半坐位，患侧前臂上举抱于枕部。
3.定位穿刺部位
穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位进行，胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第7～8肋间；有时也选腋中线第6～7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。包裹性积液可结合X线或超声检查确定，须注意穿刺时要和定位时体位相同。叩诊时应注意从上到下，左右对照。气胸的穿刺点应在叩诊为异常鼓音的部位，多在前第2、3肋间锁骨中线外1cm处肋骨上缘或腋中线第4～5肋间。避免在第9肋下穿刺，以免穿破膈肌。
4.消毒
消毒镊持拿应为握笔式，两把消毒镊交替传递棉球，消毒镊尖端不应超过持钳手指的水平；消毒顺序和范围：沿穿刺点同心圆消毒，由中心往外，消毒直径范围15cm以上，3%～4%碘酊消毒一遍，待碘酊干后，用75%乙醇脱碘两遍，如用2%碘酊，消毒3次不需脱碘；消毒棉球及消毒器具不能放回穿刺包，镊子放在打开的清洁的穿刺包盖子上，棉球置入污物盒。检查消毒状态和器械：穿刺前用大针筒检查穿刺针的通畅程度。
5.穿刺步骤
助手打开麻药：消毒安瓿及砂轮，安瓿锯痕、用75%乙醇拭去玻璃碎屑，用无菌纱布包好折断安瓿。避免铺巾的手指触碰到有菌部位。局麻：核对麻药，用2%的利多卡因3～5ml。进针前左手拿纱布一块。在下一肋骨上缘的穿刺点打一皮丘后（穿刺最低点不能低于肩胛下角2肋间），从皮肤至胸膜壁层进行局部浸润麻醉，边进针边回抽是否有血液，并判断胸壁的厚度；如有血液则停止注射，并更改进针位置和方向。不可先完全进针后边退针边推注！退针时右手示指扶住针尾与注射器乳头接头处，以防注射器和针头脱离。退针后立即用左手纱布按压。穿刺针选择：根据患者的胸壁厚度及胸液可能黏稠度选择，成人多选择粗长针头。穿刺方向：左手示指与中指固定穿刺部位皮肤，止血钳夹住穿刺针后方的橡皮管，右手持穿刺针（及止血钳），垂直胸壁进针（在后胸部穿刺，还应注意沿下一肋骨上缘进针），当进针阻力突然消失时，提示穿刺针已进入胸腔内。接上注射器，抽吸液体或气体，并计量。穿刺过程中注意患者情况，注意与患者适当交流。抗凝剂使用：蛋白量高的胸腔积液或血性胸腔积液，应在注射器内加1ml肝素液，防止胸液凝固。抽液量：一次抽液不应过多、过快；诊断性抽液50～100ml；减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1 000ml；若检查肿瘤细胞，应至少100ml；若为脓胸，应尽量抽尽脓液。儿童：婴幼儿每次不超过200ml，年长儿每次不超过500ml，约20ml/kg。必要时根据临床情况调整抽液量。积气量大时应行水封瓶胸腔闭式引流。
1.常见并发症 胸膜反应、复张性肺水肿、血胸、气胸、皮下气肿、穿刺点出血、胸壁蜂窝织炎、脓胸、空气栓塞等。
（1）胸膜反应：往往发生在穿刺早期，常见于紧张、痛觉过敏患者，迷走神经兴奋引起血压下降、出汗、面色苍白。处理：术前可适当给予镇静药物，痛觉敏感患者皮丘要打好，同时胸腔积液不能放太快。立即停止操作，吸氧，予0.1%肾上腺素0.3～0.5ml皮下注射。
（2）复张性肺水肿：往往发生在穿刺中、后期，变现为胸闷、气短、咳泡沫样痰。处理：利尿、扩血管、强心，糖皮质激素。
2.穿刺不成功的原因 位置深度不够、管子堵塞、液体黏稠、检查时体位与穿刺时体位不一致。
3.气胸治疗时，如何选择胸腔穿刺或闭式引流穿刺 抽气适用于治疗闭合性气胸，对开放性气胸及张力性气胸是只是起暂时减压作用。开放性气胸及张力性气胸一般需采取胸腔闭式引流，对破口不愈合或肺脏持久不复张者必要时需持续负压抽吸治疗。液气胸时宜选择胸腔闭式引流。
4.胸穿操作过程中，如何避免损伤肺脏 穿刺前诊断明确，定位准确，叩诊和辅助检查确定积液位置，穿刺时嘱患者放松和勿剧烈咳嗽，穿刺不宜过深。
5.若穿刺时损伤肺，则造成气胸，应顺势抽气，必要时闭式引流。
（郑春燕 曲仪庆）