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教学病例讨论是指以临床病例为载体，师生共同参与、教师为主导、全科住院医师为主体的教学活动。在临床教师指导下，通过临床教师与全科住院医师之间的教学对话实现规定教学目标的方法。通过教学病例讨论加强全科住院医师对基本理论、基本知识、基本技能的理解、运用及提高，激发全科住院医师的学习积极性，拓展他们的知识面，提高对临床问题理解的深度与灵活性，建立科学而缜密的临床思维。有效的病例讨论有利于全科住院医师巩固理论知识，训练正确的临床思维方法，树立严谨的科学态度和良好的医德医风。
讨论前的充分准备是开展好病例讨论的重要前提条件。
1.病例准备
为了做好有效的病例讨论，带教老师必须选择本专业有代表性的典型病例。所选择的病例可以是正在住院的患者，也可以是已经出院的患者，或者是已经死亡的患者。适合全科医生进行讨论的病例应该具备两点：一是一般为常见病和多发病，但病情可较为复杂曲折，或者多病共存。病情过于简单，不利于激发全科医生的积极性，也不利于提高临床思维能力。二是要有较为明确的诊断，具备较完善的病史、辅助检查等资料以提供诊断依据。
对于正在住院的患者，为了训练全科医生的临床技能，要求全科医生自己采集病史、体格检查、详细了解患者的有关检查和治疗效果、写出病例摘要，带教老师进行修改。
对于已经出院或死亡的病例，带教老师要写好病例摘要，要求内容充实，简明扼要，条理清晰，重点突出。体格检查的阳性体征或具有重要意义的阴性体征都应写出，以备在有关诊断与鉴别诊断的讨论时参考。为引导临床思维，对诊断有决定意义的检查结果可暂时隐瞒。如果患者同时患有多种疾病，每一种疾病的临床症状都应进行描述，以增加病情的复杂性和讨论的相对难度。
2.教师准备
病例讨论一般应由临床和教学经验较为丰富的高年资主治医师或以上职称的教师担任。
（1）反复筛选适合全科医生的典型或有代表性的病例，尽量选择住院患者。
（2）提前通知全科住院医师本次将讨论的病例，布置好准备工作。
（3）提前熟悉患者并掌握病情演变情况。
（4）查阅大量的有关资料，参考相关专业知识及新进展，制订详细的教学病例讨论计划，设计好病例讨论教案，包括讨论内容、方法、重点与难点、教学目标与参考文献等。结合所选择的病例，提出讨论要点，也可以根据实际情况提取可供讨论的具体问题，而且要对讨论进行精心的组织和安排。
3.全科住院医师准备
病例讨论至少应提前3天通知参加讨论者。全科住院医师应分工做好资料准备，围绕讨论要点，提出有针对性的论据（包括诊断和鉴别诊断）以及涉及的其他相关知识。病例讨论前要求全科医生完成下述准备工作：
（1）正在住院的病例应由主管病床的全科医生负责准备病例摘要。病例摘要应包括比较完整的临床资料如病史、体格检查、专科检查、辅助检查及诊疗经过和目前存在的主要问题等。内容要求既简明扼要，又系统充实能说明问题。可以先不明确写出病理诊断或最后诊断。为了文字简洁，一些阴性或者正常检查结果不必一一写出，但是有鉴别诊断意义的阴性结果应该写出，以便在讨论时作为参考。
（2）认真复习、准备病例所涉及的理论知识。
（3）准备发言提纲，针对病例提出相关问题。
病例讨论的内容应包括疾病诊疗过程的每个环节，如该病例的发病机制、临床特点、诊断依据、诊断与鉴别诊断、目前的诊疗计划、进一步的治疗处理、可能的预后以及康复等。全科医生针对病例所提出的问题，可以是一个很具体的现状问题，也可以针对病例的一个有意义的假设问题，围绕问题，不断深入展开讨论。
在病例讨论的实施过程中，可按照下面的顺序进行：
（1）首先，由主管病床的全科医生负责汇报病例摘要并提出自己的诊断、鉴别诊断以及治疗方案等。
（2）针对病例摘要所遗漏的信息，其他医生进行补充提问，由主管病床的全科医生加以完善。
（3）通过大家的讨论，归纳出病例的临床特点。
（4）通过讨论作出诊断及鉴别诊断，并列出诊断依据和鉴别诊断要点。
（5）综合大家的意见，拟出治疗方案。
（6）带教老师的提问分析和全科医生的讨论回答可以穿插于上述过程中。
（7）最后，带教老师对病例进行归纳总结。
病例讨论没有固定的方式和方法，一般应集体讨论和重点发言相结合。首先集体讨论，然后选出代表向参加讨论者陈述对于相关论题的理解和认识，随后，其他参加讨论者加以补充，有不同意见可以同时进行提问。讨论中参加讨论者有问有答，在对同一问题的不同见解的争论中，从不同的方面加深对问题的理解，在总结时就会有更清楚的认识。发挥全科医生的主体作用和教师的主导作用是讨论成功的关键所在。讨论要充分调动全科医生的积极性，使其畅所欲言。教师在讨论中的主导作用是通过点拨、引导、组织表现出来的。点拨意味着对提出的问题要解释清楚，使全科医生明确讨论的中心。引导意味着对问题认识的不断深入，指导全科医生用辩证分析的方法分析问题。组织意味着教师调控讨论的进程，创造良好的讨论氛围，把握讨论的方向，概括讨论的要点，阐述自己的观点，并对全科医生进行鼓励性评价。
临床病例
患者男性，48岁。因“反复咳嗽、咳黄脓痰30余年，加重伴咯血2天”入院。患者30余年前受凉后出现咳嗽，咳大量黄脓痰，经抗感染、止咳化痰等治疗后病情缓解。此后上述症状反复出现，受凉后诱发，经抗感染治疗后可缓解。2天前患者受凉后再次出现咳嗽，咳大量黄脓痰，并咯血2次，共计约100ml，夜间平卧时咳嗽加重，坐起后减轻。自发病以来，饮食睡眠可，体重无变化。2岁时曾患“支气管肺炎”，抗感染治疗后治愈。
体检：体温36.8℃，脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压140/90mmHg。神志清，精神可。全身皮肤黏膜未见黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未及肿大。头颈检查无异常。胸廓对称，三凹征（-），无胸壁静脉曲张，无胸壁压痛。双肺叩诊清音。双肺呼吸音粗，右下肺可闻及中小水泡音，双肺呼气末期可闻及少量哮鸣音。心界不大，心率80次/min，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及。双下肢无静脉曲张，无水肿。正常生理反射存在，病理反射未引出。
实验室检查：血常规示白细胞（WBC）计数4.7×10
9
/L，中性粒细胞百分比（N%）81.4%，血红蛋白（Hb）157g/L，血沉17mm/h。动脉血气分析pH 7.382，PaO
2
58mmHg，PaCO
2
53.6mmHg，
29.9mmol/L（未吸氧）。血生化：K
+
3.74mmol/L，Na
+
145mmol/L，Cl
-
103mmol/L。肝功能：ALT 19mmol/L，TBiL 24.8μmol/L，DBiL 8.5μmol/L，IBiL 16.3μmol/L肾功能：BUN 4.13mmol/L，Cr 80μmol/L。心电图：ST-T改变。心脏超声：二尖瓣反流（轻度），三尖瓣反流（轻度），主动脉瓣反流（轻度），左室充盈异常。肺功能检查：重度阻塞性肺通气障碍，肺弥散功能正常。
1.需要补充的临床资料
首先，带教老师提问：上述病例摘要需要补充哪些临床资料？由全科医生通过对上述病例摘要进行思考，提出需要补充的相关资料。综合起来，全科医生提出以下需要明确的问题：① 患者既往是否有过咯血病史？② 是否做过胸部CT检查？③ 是否做过痰培养？④ 是否曾经出现过下肢水肿？⑤ 2天来患者的治疗情况如何？全科医生通过讨论，补充上述相关的临床资料后，带教老师可以反问全科医生：为什么需要补充这些资料？全科医生回答：所补充的临床资料是对患者病史、临床症状、治疗经过等情况的进一步完善和补充，有助于下一步的诊断和鉴别诊断。
2.本病例的临床特点
带教老师又提出上述问题，全科医生经过讨论后，归纳为以下几点：① 青年起病，病史较长，反复发作；② 受凉可诱发；③ 临床症状，咳嗽、咳脓痰，咯血；④ 体征右下肺可闻及中小湿啰音，双肺呼气末期可闻及少量哮鸣音；⑤ 辅助检查，中性粒细胞升高，动脉血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭。
3.本病初步的诊断及诊断依据
针对老师所提出的问题，全科医生的初步诊断包括：① 支气管扩张症；② Ⅱ型呼吸衰竭。带教老师可要求全科医生针对自己的诊断提出诊断依据，鼓励他们充分发表自己的见解，积极调动他们的临床思维，同时对所发现的错误加以提醒和纠正。最后，由老师进行总结：入院诊断应考虑为：① 支气管扩张症并感染；② Ⅱ型呼吸衰竭。本病应与慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、肺脓肿、肺结核、先天性支气管囊肿进行鉴别。在此教师应重点引导全科医生阐述鉴别诊断的关键要点，例如如何从病史和体格检查当中寻找与慢性阻塞性肺疾病的鉴别点，如何理解肺功能的检查结果及其所具备的不同意义，使全科医生真正做到全面鉴别，达到融会贯通。
4.对本病的下一步处理
综合全科医生所提出的处理意见包括以下几个方面：① 抗感染治疗；② 平喘、祛痰，体位引流；③ 止血对症；④ 反复痰培养；⑤ 病重通知。针对全科医生的处理意见，教师进行分析点评：① 根据病史及体检，考虑患者诊断为支气管扩张症，患者反复咳黄脓痰，考虑为铜绿假单胞菌感染，应选择针对铜绿假单胞菌的抗菌药物治疗，可以考虑联合应用；抗感染治疗前注意留取痰标本送培养，并进行药敏试验，以备后期调整药物时参考。② 应行高分辨率CT检查，明确支气管扩张的部位和范围，若病情无好转，必要时请外科或介入科会诊。③ 知晓支气管扩张症的外科手术指征。
5.预后评估
引导全科医生正确地判断病情，并对患者的可能预后作出正确的评估，病情缓解后进一步应该如何处理，全科医生应该如何指导患者综合防治。
（郑春燕 曲仪庆）