第一节
临床实践教学法

一、临床带教

全科医学是面向社区与家庭，整合临床、康复、预防、人文等学科于一体的综合性医学专业学科，其范围涵盖所有年龄阶段及各类健康问题和疾病，具有实践性强、综合能力要求高的特点。全科临床实践是将医学理论知识转化为临床实践应用的必经途径，是培养医生临床实践能力，并实现其从临床医生转化为全科医生的重要环节。全科住院医师规范化培训是应届毕业医学生强化专业知识、提升临床能力、培养专业素养、形成良好的职业道德的重要时期。

临床医学生经过本科教育的临床实习，已经具有基本的临床思维和临床操作能力，但是尚未具备临床医生的临床工作能力，全科理念尚未真正形成，因此难以实现从医学生向全科医生的角色转换。未进行全科住院医师规范化培训的应届毕业生普遍存在临床思维能力不足的问题，主要表现为以下几个方面。① 临床思维的被动性：由于本科阶段医学生较多接受传统的、灌输式的教学方式，因此在临床实践阶段部分住院医师仍习惯于被动学习，对于知识接受缺乏积极性。② 临床思维的混乱性：刚进入规范化培训的住院医师普遍表现为思维缺乏条理性，对于医学问题的思考往往是片面、零散的，缺乏逻辑性，因此病史采集常出现东拼西凑、颠三倒四的问题，缺少系统性，极易遗漏。③ 临床思维的片面性：缺乏整体性思维，无法通过病史采集和体格检查进行综合分析并进行鉴别诊断，过度依赖辅助检查结果，无法形成良好的临床思维习惯。④ 全科临床思维的缺失性：由于部分院校本科阶段对于全科医学教学的弱化，全科理念的植入性不强，甚至缺少全科相关的临床实践，导致大部分医学生普遍缺乏生物-心理-社会医学模式的全科医学整体观，无法通过全人的角度进行全科临床问题的分析。

全科住院医师规范化培训是医学生本科毕业后的职业教育，其目的不仅仅是培养有高尚职业道德和良好专业素质的全科住院医师，更是要培育具备专业知识和技能，可以独立开展工作，始终以人为中心、以维护和促进健康为己任的高素质全科住院医师。全科住院医师规范化培训的临床实践部分包括综合性医院的临床实践和社区服务中心或乡镇卫生院的临床实践，两者缺一不可。

（一）全科医学临床教学的重点及方法

住院医师的核心能力培养是全科住院医师规范化培训中师资教学的重点。根据全科医生核心能力的培养要求，结合我国的国情，根据现有研究结果及专家共识，本教材将其归纳为：全科医学专业素养、以人为中心的执业技能、全科临床思维能力、全科临床决策能力、慢性病整体管理能力和全科临床拓展能力，根据六大核心能力，又将培训重点进行了归类，见表4-1。

1.全科医学专业素养

（1）突出全科医学理念培养：

在临床带教过程中，全科师资需要强调住院医师实践以人为中心，以生物-心理-社会医学模式为基础，以整体健康维护与促进为方向的全科诊疗模式，为患者提供个性化、连续性、整体性的服务。全科师资需将以人为中心的理念作为全科临床带教的先导，将其贯穿于整个全科医学临床带教的始末，从而促进住院医师全科临床能力的提升。

（2）强化医学人文思想培养：

临床带教时要灵活运用医学人文社会科学的理论和方法，有意识地将社会医学相关问题、伦理相关问题及心理相关问题结合到疾病案例的诊疗及管理之中；指导全科医生与患者进行深入交流，要求全科住院医师站在患者的角度思考，并结合伦理、社会、患者心理等综合情况，向患者提供关怀、帮助等人文治疗。

2.以人为中心的执业技能

（1）以人为中心的技能培训：

以人为中心的理念作为临床教学的基础，运用全科医学综合理论及方法进行教学指导，训练住院医师的临床接诊能力、病史采集能力、全面体格检查能力、诊断分析能力、健康问题及疾病干预能力，采取带教指导—即时考核—反馈指导的循环培训方式，全面提高和巩固住院医师的基本技能。

（2）医患交流与沟通技能的培养：

在临床带教中需要结合医患沟通基本技能的培养和指导，包括语言交流与非语言交流、沟通途径的建立、特殊人群沟通的技巧等。强调建立以患者为中心的沟通交流模式，将用心倾听作为有效交流的重要前提。在用心倾听的基础上，指导住院医师观察非语言性的身体动作和姿态，向患者详细说明病情、诊断、治疗方法的选择、药物与非药物治疗，通过对诊疗方法的理解、认同及异议，对医护方提出建议及对治疗方案的认同和选择等，培养医患沟通能力。

3.全科临床思维能力

（1）全科临床思维能力培训：

临床思维能力的培养是全科师资临床教学工作中的重中之重。全科医生大部分工作于基层医疗单位，在基层卫生保健服务中，大部分健康问题尚处于未分化阶段，绝大多数患者都是以症状（问题）而不是以疾病就诊，甚至部分症状为自限性或一过性，往往无须也不可能作出病理和病因学诊断，而有些症状与心理社会因素有关。因此，以患者为中心，以问题为导向的全科诊疗思维是临床教学中的重点，这也是全科与专科诊疗的最大区别。应用澳大利亚五步诊断法（什么是最可能的诊断？哪些是不能漏诊的重要疾病？哪些是经常被漏诊的疾病？该患者是否存在能伪装成其他病情的疾病？该患者就诊是否还有另外一层原因？），在临床教学中训练住院医师运用临床推理法、假设演绎法、症状三联诊断法等进行临床诊疗，以进一步提升全科住院医师的临床思维能力及接诊能力。

（2）全科急诊识别能力培训：

全科师资必须强调某些症状可能提示存在严重的病症，同时需要指导全科住院医师对疑难及危重患者早期识别，掌握疾病发展过程的变化特征，警惕新的问题包括并发症的发生，提高急危重症的即时评估能力。

4.全科临床决策能力

（1）全科临床决策能力培训：

主要包括全科医疗涉及的常见病、多发病、多系统疾病的诊治策略的培训。全科师资尤其需注重全科临床综合能力的培养，开阔全科住院医师的视野，避免出现专科或者单科专业知识的叠加灌输，杜绝对于现代技术设备的依赖，见物不见人，忽视人的社会属性，忽视医学事业的人道主义本质。同时需指导全科住院医师运用循证医学的方法提高全科诊疗决策水平，拓展全科临床诊疗的综合能力。

（2）全科转诊能力培训：

训练全科住院医师对疑难及急危重症的临床判断能力，明确疾病转诊指征，具体包括患者需不需要转诊、转诊时机、转诊的医疗机构、转诊前需对患者做何治疗、转诊后接诊医生对患者的照顾责任如何接续等，同时训练全科住院医师在临床实践中加强社区与综合医院之间的双向转诊能力。

5.全科医学慢性病整体管理能力（详见第六节）

（1）慢性病预防能力培训：

主要包括健康教育、健康评估、健康管理能力的培养。从健康教育、健康干预等方面进行培训，主要是训练全科住院医师运用三级预防的方法，在诊疗过程中对疾病的预防及干预作出指导。

（2）慢性病综合管理能力培训：

培训目标是全科住院医师灵活运用全科医学的理念及方法制订慢性病管理计划，培训重点是慢性病管理实施路径、诊断性评估、连续性管理、慢性病综合干预、随访管理、健康教育、康复训练等方面的技能培训。

6.全科临床拓展能力

全科医学临床拓展能力对我国全科医学的长远发展起着至关重要的作用，其主要培养内容包括：① 以问题为导向的拓展能力培养：从全科临床问题出发，重点培训全科住院医师解决常见健康问题的能力、探索新问题的能力、自我学习及自我发展的能力。通过读书报告、文献检索能力的培训，可以拓展全科医生的研究视野，提高其研究能力。② 全科临床科研能力的培养：以全科医学临床发展方向为目标，通过开展科研设计、科研统计及科研实施能力的培训，提升全科住院医师的临床科学研究创新能力，为进一步提高住院医师的培养质量提供更好、更宽广的教学和科研平台。

（二）教学环节

全科医生的临床带教包括病房教学、门诊教学及社区教学三个环节。

1.病房教学

全科住院医师培训首先从病房教学开始进行教学指导与实地训练，以全面系统地培养全科临床理念、全科医生的基本技能、临床思维能力、临床决策能力及全人管理能力。围绕常见症状、未分化阶段症状及临床常见疾病、多发疾病，开展教学活动，通过教学查房、教学讲座、病例讨论、临床实地训练等方法，不断培训全科住院医师的临床思维能力，指导全科临床问题处理方案的制订及常见疾病管理方法的规划等，同时采用PBL教学法、CBL教学法、多学科协作教学法、网络辅助教学法、实践技能模拟训练法进行病房教学，进一步加强全科病房教学的成效。

2.门诊教学及社区教学

在病房教学的基础上进行门诊教学及社区教学，以患者为中心、问题为基础、社区为导向开展以门诊为主体的教学，全面训练全科住院医师的岗位胜任力。门诊教学及社区教学特点及方法见本节第二、三部分。

（三）教学硬件

全科医学教学设备应符合国家卫生健康委制定的《住院医师规范化培训基地认定标准（试行）》中全科医学细则里的各项要求。其中要求全科医学的科室设置齐全，有全科医学门诊、病房，全科医学示教室，网络教学设施，临床技能模拟训练中心，具备可满足教学、实践操作等培训需求的临床技能模拟训练设备（具体见本节门诊带教部分）。社区教学必须配备教室、图书室、黑板、投影仪以及可进行信息检索的计算机等必需教学设备。

二、社区带教

社区卫生服务中心是全科住院医师主要的就业方向之一，社区临床教学也是培养全科住院医师岗位胜任力的重要环节，通过社区临床实践，可以培养住院医师以人为中心的服务理念，提高其诊治能力、家庭评估能力、服务社区能力和基本公共卫生服务能力，最终实现培养全科医学人才的目的。因此，社区带教是对全科社区实践教学质量的重要保障。

（一）社区卫生服务的特点

社区卫生服务有两个显著特点：一是广泛性，即服务对象的人群广泛性。社区卫生服务的对象包括健康人群、亚健康人群、高危人群与重点保护人群以及患者。二是社区卫生服务的综合性，即预防、治疗、康复和健康促进相结合；院外服务与院内服务相结合；卫生部门与家庭社区服务相结合。

（二）社区常见健康问题的临床特点

社区与综合性医院常见健康问题的临床特点的区别主要表现在：① 大部分健康问题尚处于早期未分化阶段；② 常伴随大量的心理、社会问题；③ 急性问题、一过性或自限性疾患出现的比例较高；④ 慢性疾患多，出现的频率较高、持续时间长，对健康影响大，影响人们的正常生活；⑤ 社区人群的就诊病种与综合性医院差异较大；⑥ 健康问题具有很大的变异性和隐蔽性；⑦ 健康问题的成因和影响通常是多纬度的和错综复杂的；⑧ 处理社区常见健康问题的基本策略不同于专科医疗。

（三）社区教学的重点及要求

社区教学的重点是在延续和巩固综合性医院的全科医学基本理论、执业技能、临床思维能力和决策能力等的基础上，指导全科医生以社区应用为导向，向个人和家庭提供医疗、预防、保健、慢性病管理，为居民提供连续协调、方便可及的综合性主动服务的能力。主要内容为：① 社区基本医疗服务能力：重点指导一般常见病、多发病的诊疗，慢性病诊治、家庭治疗，社区现场急救、转诊服务等能力；② 社区公共卫生服务能力：重点进行慢性病连续管理、传染病防治、康复保健、临终关怀、健康教育、预防接种、卫生信息管理等的能力培养。同时，需要特别注重传授在社区特定条件下可行的诊治适宜技术，如规范有效的急救处置能力、融洽沟通的应诊技巧等。以全科医生的社区急救技能培养为例：对于消化道出血患者的急救，在综合性医院，诊治的重点主要是血液检测、血压监护、急诊胃镜或手术止血等措施，但在社区教学中则应该把重点放在如何通过观察皮肤黏膜的颜色、手背等部位血管的充盈程度来判断失血量，如何根据患者平时的健康档案来评估其对这次失血量的耐受能力和预后，从而选择可行的急救方案，决定是否需要转诊等。

三、门诊教学

全科医疗是一种以门诊为主体的第一线医疗照顾，因此门诊教学是全科住院医师规范化培训中至关重要的组成部分。门诊教学有利于提高全科医生的临床思维能力和医患沟通能力，正确植入全科理念，并且建立并强化连续性医疗的概念，学习把握接诊的时间与节奏，运用“以病人为中心”的沟通方式来达成医疗目标。然而，全科门诊的特点在于患者数量大、病种涉及范围广等。这就要求门诊医师具备扎实的临床基础和敏捷反应力，需要在短时间内能迅速而正确地作出诊断，确定正确的治疗方案。由于全科以人为中心的理念的植入，全科医生往往需要更多的时间和患者进行心理安慰和医疗计划上的沟通，因此门诊医师不仅要应用娴熟的医学技术正确地诊治患者，还须用通俗易懂的语言进行医患沟通，使患者与医生密切配合，以期达到提高治愈率、降低复诊率的目的。

全科门诊教学是全科临床教学和能力培养的重要环节。门诊教学不同于病房教学（表4-2），其是以门诊诊间为场所，通过相关的教学方法，将本身所具备的诊疗经验及技巧，有效地传递给住院医师，使被指导的住院医师能通过观察及实际参与诊疗行为的过程，学到门诊诊疗所应具备的基本知识与技能。门诊教学的重点是通过被指导的住院医师与病人直接接诊交流的方式，在病史采集、体格检查、病历书写、辅助检查、鉴别诊断、药物治疗、医患互动及沟通技巧等方面给予详尽的指导，提高其短时间内的全科医疗判断和决策能力，强化交流能力与技巧的掌握，巩固全科医学专业知识，积累临床医疗经验，从而提高临床诊疗能力。目前存在的门诊教学的主要问题是学员的参与度欠佳，为保障病人的就医体验，部分住院医师培训基地的全科门诊带教仍采取以观摩见习为主的方式，或者采用标准化病人模拟训练，不以真实病人作为实践对象，这样难以让住院医师充分实践，不利于门诊诊疗能力的培养。因此，选择规范且高效的门诊教学方式对提高教学质量、实现教学目标至关重要。

（一）全科门诊与专科门诊的差异

全科医学属于临床二级学科，全科门诊的服务范围、疾病种类、服务模式、人群对象、接诊地点、医学观点、提供服务的内容、借助的医疗设施、手段、医患地位及关系都与专科有明显的不同。为某类疾病专门设立的门诊，称为“专科门诊”（表4-3）。

全科住院医师规范化培训需要以问题为基础的方式进行教学而不是以疾病为基础的方式。在临床实践过程中，全科医生所遇到临床问题存在不确定性的特点，诊治目的是挖掘其概率性，将危险边缘化；而专科医生遇到的临床问题相对集中，多以本专业的问题为主，因此专科医生的诊治目的是减少不确定性，挖掘其可能性和将错误边缘化。通过了解全科医疗和专科医疗诊疗的差异，有助于为全科住院医师规范化培训提供有意义的线索，也是未来医疗实践中关注的要点。

全科门诊主要是提供连续性服务，并体现可及的、协调的、综合的、全人全程的临床医疗实践活动。注重持续质量改进，运用循证实践，强化全科住院医师从个人到群体观念的转换。

（二）专科门诊的工作模式及主要解决的问题

专科门诊是针对相关专科疾病所设立的门诊。专科医生接诊关注的是以生物医学观作为理论基础，把人作为生物机体进行解剖分析，致力于寻找疾病特定的病因、病理生理变化，作出疾病的诊断，并给予相应的生物学治疗方法。因此，专科医生强调的是寻找病因，主要解决的是器官的疾病，医生与患者的关系是医生主导患者，医患关系相对疏远。在疾病特点明确或者患者存在明显的专科症状和疾病的情况下，患者可根据不同的年龄、性别及不同的组织、器官疾病，就诊于不同的专科门诊。

（三）全科门诊的工作模式及关注的要点

全科医生的工作重点是以门诊为主，因此全科住院医师的培训重点是培养住院医师的临床思维和门诊接诊能力，并注重把全科理念融入门诊诊疗实践中。全科师资需要根据全科门诊的工作特点，有目的、有意识地结合临床的具体病例，系统地指导全科住院医师活学活用，帮助住院医师实现从理论到实践，再从实践到理论的转变，这是一个循环往复的过程。培养住院医师在患者多、病种多的情况下运用全科医学的诊疗思维及工作方法快速准确地分析、诊断、治疗患者，沉着敏捷地进行操作，并要求他们总结及反思当天所接诊的典型病例，整理临床笔记，对照书本进一步分析总结，从中找出规律。

（四）全科门诊教学的重点

全科医生采用生物-心理-社会医学模式进行医疗活动，其主要任务应作为全科门诊教学的重要内容。

1.确认并处理现患问题

正确诊断、处理患者现患问题是全科门诊的核心任务。患者就医时，既有健康问题的存在及该问题所造成的影响，又有患者自身对该健康问题的看法、顾虑和对医生的期望。因此，在教学中要指导全科住院医师除了收集与生物学问题相关的资料外，还要确认患者是否存在生物学问题以外的就诊原因和健康问题。在确认现患问题以后，要按照生物-心理-社会三维的诊疗模式，为患者制订适当的处理计划。该计划除药物处方外，还应做到：① 清楚地向患者解释其病情，并与患者就其相关健康问题达成共识；② 与患者充分沟通医疗诊治计划的细节，让患者参与医疗决策过程；③ 告知患者实施医疗诊治过程中患者应承担的相应责任，提高患者对服务的满意度及治疗的依从性。

2.应用连续性服务的技能

通过训练全科住院医师的连续性服务技能，进一步明确疾病早期、未分化阶段及常见疾病的诊断，从而制订有效的诊治计划并连续观察疗效和药物的不良反应。全科医生对患者的健康负有长期、全面的责任，在应诊的任务中除正确诊断和处理现患问题外，还需关注患者已知的长期慢性健康问题，由此方能有效地提高患者对医生的信任度与合作度，并改善和促进对慢性病的管理效果。

3.掌握预防服务的技能

全科医生的接诊是医生向患者提供有针对性的生活方式建议和疾病早期干预（即一级预防和二级预防）的机会。强化训练以预防为导向的服务技能，如给育龄妇女开展子宫颈防癌涂片诊治计划，给35岁以上的所有就诊者测量血压等，指导全科医生为患者提供预防服务。

4.改善患者的就医及遵医行为

在接诊过程中，全科医生应有针对性地对患者进行健康宣教和疾病教育，其目的包括两个方面：一是适当利用医疗服务；二是提高患者对医生的依从性，即遵医行为。教学中需强调全科医生对每个患者及其家庭的遵医行为都应进行管理，这在疾病的管理中是一个十分关键的指标和环节。

（五）全科门诊教学的指导内容

1.病史采集

病史采集是医生通过全面、系统地询问患者或者知情人的相关信息获得临床资料的过程，是每位医生都需要掌握的基本功。医生通过病史采集的过程不仅可以获得临床诊断所需要的信息，更加能够与患者建立良好的医患关系。全科师资应当指出住院医师病史采集过程中需要关注和容易遗漏的要点并给予指导。在问诊过程中，住院医师较容易忽略的是自我介绍，这是问诊的开端，也是对患者的告知和对医生身份的确认，让患者首先产生信任。病史采集是双方交流的过程，全科师资需要指导住院医师如何提问清晰、富有条理，如何通过观察患者的表情和动作来体会其中含义。在询问病史的过程中切忌一问到底，这是很多住院医师存在的共性问题。需要留取时间让患者倾诉，并且做到专心聆听，但是由于时间的限制，要训练如何把握主动询问和保持沉默、专心倾听之间的关系。在病史采集过程中，可以采用BATHE问诊：即B（background）背景——以此了解患者的社会或者心理问题；A（affect）情感——以此知晓患者目前的情绪以及对他的影响；T（trouble）烦恼——以此了解患者对自身疾患的认知情况以及患者目前的担忧问题；H（handling）处理——以此明确患者的自我管理能力以及医学认知水平；E（empathy）移情——在病史采集过程中应当表现同情和理解，以此表示对于患者的认可和支持。由于不同年级的住院医师对于医学知识的掌握以及临床能力均存在一定的差异，需要区别对待和指导，故给予反复实战练习的机会，以确保病史采集能够游刃有余。

2.体格检查

体格检查是医生以感官结合简单的工具来检查患者，从而了解患者身体的一般情况，寻找阳性体征的方法。体格检查需要做到系统、完整和流畅。在结业考核中，部分住院医师会出现遗漏和时间超长的问题，或者中途想起再次返回操作，造成被检者反复坐起或者多次重复相关体位，这与住院医师平时训练次数少、熟练程度低有明显的相关性。因此，全科师资在临床带教过程中应当指导住院医师如何保证门诊体格检查的系统性，如何突出体格检查的重点，并且需要反复练习，确保动作准确，并能够在较短的时间内完成必需的内容。总的来说，在门诊教学中，对于全科住院医师体格检查的具体要求可以归纳为三个方面：① 操作熟练、动作准确；② 系统完成、突出重点；③ 关注患者表情、时间适当收紧。

3.患者管理

全科医生的特点是以健康为中心，为个人、家庭、社区提供连续性、综合性的服务，因此全科医生面临的疾病大部分是疾病未分化阶段、慢性病、常见病等，大部分的疾病均可以在门诊完成。从以人为中心的角度出发，全科医生和患者虽为独立个体，但需要建立良好的医患关系。因此门诊教学过程中，全科师资需要反复强调医患沟通的重要性，全科医生除了病史采集过程中需要关注沟通技巧，体格检查过程中也要与患者保持交流，在决策阶段仍然需要与患者深入沟通，让患者参与决策过程。针对患者的问题，首先需要详细解释来消除患者的顾虑，使用通俗易懂的语言与患者交流，共同制订诊治方案。需要给予患者个性化的诊疗，并且进行健康宣教以协助患者形成良好的生活习惯，安排适当的随访计划，告知需要注意的事项。这些均是门诊教学中需要指导住院医师完成的，最后还需要再次与患者确认诊治方案，以确保患者对信息的理解和掌握。

4.病历书写

全科住院医师的门诊接诊能力中非常重要的一块儿是病历书写，是指通过病史采集、体格检查等获得的临床资料，将其分析、归纳，最终整理成为医疗文书的过程。全科师资需要在门诊教学中强调医疗文书的重要性，需要进行认真的修改并给予详细的反馈，以此来提升住院医师医疗文书的书写能力。医疗文书首先要求是对医患交流的准确记录，将口头语言转换成为可阅读的医疗文书模式，需要涵盖诊疗日期、相关病史、体格检查结果、已测量的相关数据、诊断和鉴别诊断、管理计划、药物的具体名称、药物的具体使用方法以及特殊注意事项等，同时需要给予转诊的意见。带教老师的指导和反馈也是促进住院医师临床思维能力提升的特殊关口，需要全科师资认真对待。

（六）全科教学门诊的建立

1.全科教学门诊诊室的硬件

独立的诊间和教学门诊观察室（提供一个独立空间，以便指导老师观察住院医师的诊疗表现）。诊间的设备包括诊察桌、医师椅、患者椅、听诊器、体温计、血压计、五官镜、压舌板、检查台（床）、体重计、洗手台、电脑、诊疗床等，有条件时可配备单面镜或摄像机，可为视频法教学提供基础。

2.全科教学门诊的患者

教学门诊的患者可以是初诊或复诊患者。如为初诊患者，通过完整的病史询问，可训练住院医师系统性的问诊技巧；对于处于疾病未分化阶段的患者，问诊可训练住院医师的鉴别诊断能力，并培养住院医师的医患交流能力，建立良好的医患关系。如为复诊患者，建议选择同一位住院医师接诊，住院医师通过复诊可以对初诊时的处置作出疗效评估，了解患者诊治的疗效，从而积累经验。教学门诊的患者需知情告知（见教学案例4-3：门诊教学的知情同意书）。

3.全科门诊的教学方式

每次教学门诊都应有固定的带教老师指导，不提倡住院医师仅坐在带教老师旁跟诊。因此教学门诊的带教老师可通过以下方式进行全科门诊教学：① 带教老师直接在现场，观察住院医师看诊的整体过程，作出即时指导；② 在配备单面镜或摄像机的诊室，间接通过以上设备进行观察，此方式对诊室硬件条件要求较高；③ 带教老师不在场，而依靠住院医师的病史报告及病历记录对诊疗过程进行指导，但问诊过程实际发生的问题无法复现。住院医师门诊教学宜全年度每月均有安排，以此确保每个住院医师都有一定量的初诊及随诊患者，为门诊教学质量进一步提供保障。

4.全科门诊教学流程

① 首先向患者说明教学门诊的整个看病流程。请患者进入诊间后，指导医师核对患者信息并自我介绍，向其说明看诊过程，住院医师自我介绍；② 先由培训的住院医师进行病史询问，包括主诉、现病史、既往史、家族史等信息的采集，下一步进行体格检查，包括血压测量、头颈部检查、胸腹部检查等全面系统的体格检查；③ 住院医师向患者说明已完成看诊，请患者在诊室耐心等候；④ 指导医师与培训的住院医师讨论看诊过程；⑤ 指导医师亲自诊察病患，作必要的病史补充及体格检查，以明确诊断；⑥ 指导老师和住院医师共同确定诊治计划并告知患者；⑦ 诊疗结束后，指导老师与培训的住院医师作最后讨论和总结，对住院医师诊疗过程中需掌握的看诊要领、看诊技巧、进一步自我学习的重点以及注意事项等作出总结；⑧ 反思性教学，住院医师接诊后进行自我反思，总结教学实践中自身存在的问题及进一步需要改进的内容，老师对其进行反馈评价。

将以上门诊教学流程归纳为全科门诊四步法教学，通过单独接诊、汇报分析、指导诊疗、总结反思，将反思性教学方法运用于全科门诊教学，促进住院医师在自我反思、自我评价过程中实现自我专业发展，以达到提高教学质量、促进住院医师进步的目的。

5.门诊教学应注意的事项

看诊前住院医师要特别注意自身的服装仪容；住院医师的看诊不仅要态度严肃、认真，还应心情放松；尽量给予患者最正确的诊断结果与最佳的治疗方案；提高住院医师的门诊教学环节学习效率；指导住院医师着重提高自身病史采集、体格检查以及医患沟通能力；专业知识教学重点放在传授住院医师疾病鉴别诊断的要领上；指导住院医师合理使用各项检查，为患者提供合理的药物治疗；培养住院医师的人文关怀能力，对患者遭遇多予以安慰和鼓励；鼓励指导医师与培训住院医师建立深厚情谊。

（晁冠群）

教学案例4-1　社区教学案例

一、案例教学目标

（一）运用全科医学基本理念进行社区高血压的规范接诊。

（二）综合运用全科医学的临床思维分析高血压的诊断及分层评估。

（三）根据全科医学慢性病管理的基本方法列出社区高血压防治及随访管理方法。

二、案例教学问题设计

（一）在社区中如何运用全科医学理念进行高血压问诊，建立慢性病管理档案？

（二）运用全科医学临床思维进行社区高血压分级及心血管风险水平分层评估。

（三）如何根据临床表现识别高血压等慢性病的转诊指征。

（四）针对社区高血压的管理要求进行高血压等慢性病的防治及随访管理。

（五）怎样进行社区健康宣教，早期预防高血压？

三、社区案例分析

（一）在社区中如何进行高血压问诊，建立慢性病管理档案？

在社区门诊教学中，全科师资需要指导全科住院医师在接诊中加强全科理念的注入和运用，应以患者为中心、问题为导向，对患者的临床症状和体征进行详细评估。针对患者此次出现血压明显升高至182/110mmHg，需要指导住院医师如何了解导致患者血压升高的诱因、既往疾病的诊治经过、患者目前的情绪状态以及心理特征、患者的家庭情况与社会支持背景，同时建立慢性病管理档案。

首先询问高血压病病史及诊治经过：患者原有高血压病病史20年，糖尿病病史5年，服药不规律。进一步询问个人背景：长期经商工作，平时高脂肪饮食，饮食偏咸，运动较少，有烟酒嗜好。心理因素：1个月前，曾因家务琐事与家人争执，导致心情不佳，血压突然升高。家庭背景：妻子无收入，两个儿子主要靠他经济维持学业。追问家族史：母亲有高血压、糖尿病病史，且死于高血压脑出血。社会背景：除谈生意，一般不与外界接触。

（二）如何运用全科医学临床思维进行社区高血压分级及心血管风险水平的分层评估？

在社区教学中，全科师资需要重点指导住院医师根据症状、体征、家族史、个人史、既往史、相关辅助检查、患者心理特点及患者生活方式等方面进行评估，寻找高危因素，运用全科医学临床思维，结合患者的临床情况，列出高血压、糖尿病的评估要点；由住院医师进行评估，最终形成高血压分层意见，由带教老师进行指导修正。

1.重点进行高血压相关健康问题的评估

在社区教学中，需要指导住院医师重点评估患者血压波动情况以及与高血压相关的头晕等症状，同时需要了解与高血压相关并发症产生的情况。同时通过收集患者生活方式的相关情况（高脂肪饮食、饮食偏咸、运动较少、有烟酒嗜好）及其性格特征、家族史等，进行行为方式问题、心理健康问题、家庭问题等方面的评估，为进行高血压心血管风险评估提供依据。

2.进行高血压分级及心血管风险水平分层评估

根据患者血压水平进行高血压分级，目前患者血压为182/110mmHg，评估为高血压3级；由全科住院医师列出进一步检查项目，包括血常规、尿常规、血脂、血糖、肾功能等项目。结合患者目前高血压整体诊治和控制情况、家族史、吸烟、伴发糖尿病等进行高血压心血管风险水平分层评估，目前分层评估结果为高血压很高危组。

（三）如何根据临床表现识别社区高血压等慢性病转诊指征？

全科师资指导全科住院医师运用偱证医学方法识别患者高血压、糖尿病的进展及并发症情况，列出转诊指征，根据该患者情况进行综合评估。

1.全面评估

根据检查结果归纳该患者高血压、糖尿病存在的并发症诊断要点，包括全身动脉硬化情况，心、脑、肾的病变，糖尿病神经病变等，进行综合性评估。

2.根据目前的评估情况，建议转上级医院进行进一步诊治

患者目前评估结果为高血压很高危，结合患者心、脑、肾等情况，考虑建议转诊。

3.如病情好转及稳定，转回社区进行随访管理

患者如血压波动在1～2级，无心、脑、肾严重并发症，则转回社区进行治疗并随访。

（四）如何运用全科医生的临床决策能力提出社区高血压等慢性病的防治方案？

根据高血压及糖尿病最新的防治指南及共识，由全科住院医师列出高血压、糖尿病的防治方案，重点突出慢性病的综合防治策略、随访管理要求及心理、家庭问题的疏导；全科师资进行指导与归纳，强调长期综合性、连续性管理。

1.心理疏导

心理评估后针对患者的心理状态和性格特点进行疏导，尤其需要针对焦虑、抑郁等进行心理疏导。

2.家庭问题治疗

针对患者家庭成员的交往关系紧张和家庭矛盾，进行疏导。

3.提出治疗原则

包括药物的选择、用药剂量、疗程、服药时间；如何根据血压、血糖的监测情况进行药物调整和长期管理。

4.社区慢性病随访管理内容及路径

（1）对患者存在的高血压、糖尿病及心理、家庭、社会支持等健康问题进一步进行详细的解释及健康教育。

（2）开通咨询电话，包括生活方式指导、心理疏导、康复指导等。

（3）告知随访的时间、短期复查的内容、如何进入规范随访管理的程序。

（五）如何进行社区高血压健康宣教及管理，早期发现及预防高血压？

让全科住院医师查阅资料，自我反思，归纳接诊中存在的问题，写出诊疗体会，并根据最新高血压指南，书写高血压预防总结报告，制作PPT，教师予以反馈指导及修正。主要内容为：

1.高血压危险因素的控制对高血压预防的作用。

2.如何进行高血压普查，早期发现、预防和控制高血压，怎样进行三级管理。

3.高血压心血管风险评估的内容及心血管健康的目标。

教学案例4-2　全科门诊教学案例

一、案例教学目标

（一）运用全科医学基本技能进行规范接诊并确认及处理现患问题。

（二）熟练分析门诊常见症状的诊断、鉴别诊断思路及处理原则。

（三）综合提高常见症状连续服务及机会性预防技能。

二、案例教学问题设计

（一）运用全科医学理念进行乏力问诊及初步评估，逐步确认现患问题。

（二）针对接诊过程，怎样进行初步分析，向指导教师汇报诊断思路。

（三）根据患者的表现特征，进行慢性疲劳综合征的评估及处理。

（四）展开乏力的综合分析，并进行总结反思。

三、门诊案例分析

采用全科门诊四步法教学，即单独接诊、汇报分析、指导诊疗、总结反思。

（一）全科住院医师单独接诊

进行乏力问诊及初步评估，逐步确认现患问题。全科门诊教学可由全科住院医师先单独接诊，进行初步评估，具体方法如下：

1.全科住院医师单独接诊 向患者做自我介绍，运用全科医学理念围绕患者出现的乏力症状进行规范接诊，耐心倾听、开放式询问及补充病史，包括病史、个人、家庭、心理社会背景等。针对患者的乏力进一步问诊：患者为全身乏力，诱因为心理负担重，压力大；无盗汗、无发热、无消瘦等全身情况。既往无糖尿病、甲状腺功能亢进等病史；平时运动较少。家族中无内分泌代谢疾病、肿瘤家族史等；家庭经济负担较重。

2.进行体格检查操作 进行全身系统体格检查，尤其注意在门诊根据患者的主诉乏力进行相关体格检查，充分运用全科临床基本思路及技能仔细检查心肺腹部情况，注意皮肤、毛发、甲状腺情况、四肢关节、神经系统、肌无力检查等。

3.通过问诊，进行乏力初期评估，初步确认现患问题，包括临床、心理、家庭问题。

（二）向指导教师汇报诊断思路

单独接诊完毕，由全科住院医师向带教老师汇报病史，并进行初步分析，运用全科医学临床思维归纳乏力的诊断依据及鉴别诊断要点，结合病史，采用假说演绎法进行诊断分析，列出鉴别疾病的支持点及不支持点。

1.首先根据临床表现特点，列出该患者乏力的病史要点，分析可能存在的诱因。

2.根据患者的病史特点，列出可能存在的器质性疾病，列出假设诊断，如内分泌代谢性疾病、血液系统疾病、结缔组织病、肌无力、恶性肿瘤等，归纳支持点、不支持点，并提出进一步鉴别所需进行的检查项目，依据临床证据逐一排除。

3.在基本排除器质性疾病以后，结合病史，考虑非器质性疾病：慢性疲劳综合征、精神心理疾患。指导教师根据汇报情况，修正全科住院医师的接诊过程，并提出全科门诊接诊与专科门诊的区别，强调全科门诊是以症状为切入点，进行全面系统问诊，注重全身体格检查。重点指导全科住院医师的基本功训练，提高住院医师以全科门诊为主体的临床实践技能。

（三）教师指导诊疗

根据患者的临床表现，进行慢性疲劳综合征评估。教师指导全科住院医师运用全科评估方法如穷尽推理法进一步排除精神心理疾患；参考慢性疲劳综合征的指南及共识，归纳慢性疲劳综合征的诊断及评估要点，确认现患问题。

1.根据本病特点评估慢性疲劳综合征的诊断要点 原因不明的慢性疲劳为主要特征，其发生具有明确的起始；疲劳的症状表现持续6个月以上；记忆力及注意力下降，由于疲劳的出现导致了患者日常生活活动能力明显下降；休息后疲劳不能缓解。同时通过检查，排除其他器质性疾病。分析该患者的临床表现特点基本符合以上特征。

2.进行心理测量等相关检测，进一步排除精神心理疾患。

3.结合该患者乏力的情况，带教老师指导全科住院医师运用全科医学临床决策提出慢性疲劳的处理方案。由全科住院医师提出主要干预方法，包括积极处理诱因，进行全面、系统的检查及耐心解释，加强患者宣教工作、健康教育，进行对症治疗、增加免疫力及中医等治疗。带教老师指导并进行修正。

4.进行乏力的连续跟踪随访管理及预防服务 根据首诊负责制及跟踪管理程序，带教老师需要指导全科住院医师进行随访管理及健康教育，明确全科医生对患者的健康负有长期、全面的责任，同时指导全科住院医师针对患者的疲劳进行长期随访及预防服务，并在门诊进一步定期检查，观察随访过程中有无器质性疾病的出现。主要的连续性管理内容为健康教育、生活方式指导、心理疏导等，提供机会性预防服务；进行连续随访管理；教育患者何种情况下应该就医和如何主动与医生配合，使医疗服务达到最佳效果。

（四）进行总结反思

结合本教学案例总结乏力的临床诊断路径、防治原则，要求住院医师自我反思，回顾患者乏力的接诊经过，对医患交流、诊断分析、临床决策、随访管理等各方面进行反思，列出改进方法，书写总结报告，带教老师予以反馈及指导。

教学案例4-3　门诊教学的知情同意书