肝门部胆管癌因其位置的特殊性,晚期极易向肝内转移。肝内的肿瘤供血一方面受门静脉供应,另一方面还受肝动脉供应,且受肝动脉供应的比例较多。在栓塞部位阻断门静脉的血流会增加动脉血流,从而在PVE治疗后引起肿瘤细胞的快速增殖。此外,存在严重的基础肝病患者的PVE疗效也不明显。血管分流在肝硬化患者及肝转移癌患者中也很常见,会造成PVE效果的不理想。笔者建议,对有慢性肝病的患者进行肝切除术之前将TACE和PVE结合起来,结合的目的:① 在PVE至肝切除术之间的时间里应用TACE阻止肿瘤的增殖;在等待未来残余肝增生的过程中肿瘤的变化是非常重要的,无论是在栓塞肝段还是非栓塞肝段,经PVE治疗后转移性肝肿瘤体积比肝实质细胞体积的增加快很多,因此,等待肝再生时间内可应用TACE抑制。② 通过TACE阻断任何一个可能存在的动脉分支,增强PVE治疗效果。
目前,所有接受连续治疗的患者在治疗初始阶段均先接受TACE治疗,再进行PVE治疗,动脉和门静脉双重闭塞有引起栓塞的肝实质细胞发生梗死的可能。
PVE引起的门静脉栓塞不会引起坏死和炎症反应,治疗后GOT和GPT水平基本保持稳定;但患者在接受TACE治疗后再接受PVE,GPT和GOT水平有显著提高,这说明TACE后肝实质细胞会发生炎症反应,不过这些改变都是暂时的。
Yamakado等报道1例患者上段胆管和空肠形成难治性瘘,用无水乙醇选择性栓塞该段门静脉分支,导致相应区域肝叶萎缩,不能分泌胆汁,成功治愈。Yoshimitsu也报道PVE用于治疗肝内门静脉系统多发瘘患者的病例。
PVE时促进有丝分裂的生长因子(表皮生长因子、转化生长因子、细胞因子,如肿瘤坏死因子-α、IL-6)分泌量增加,可加速基因诱导及再生。利用PVE诱导肝细胞分裂的特点,配合逆转录病毒转染肝细胞,可达到将目的基因整合到宿主细胞基因的目的。
干细胞是一种未充分分化、尚不成熟的细胞,具有再生各种组织器官的潜在功能,医学界称之为“万能细胞”。自体骨髓干细胞移植就是采集患者自身的骨髓从中分离出干细胞,并将干细胞经肝动脉输入到肝脏内。干细胞能够多方向分化繁殖,在肝脏这一特殊环境内,干细胞会分化成肝细胞,同时修复受损的细胞。Am Esch等报道了在PVE时,自体CD133 + 骨髓干细胞通过门静脉输注到肝脏。在PVE完成后,CD133 + 细胞选择性地作用于非栓塞肝脏门静脉分支。临床中发现,在PVE后联合骨髓干细胞的应用组,非栓塞肝区日平均体积增幅高于单纯PVE组。对于行单纯PVE后体积增加不充分的患者,这一方法可能为将来的治疗开辟一种新的思路。