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第三节
门静脉栓塞的术前准备

一、栓塞剂

目前PVE经典的栓塞材料是由吸收性明胶海绵、纤维蛋白胶、碘化油、氰基丙烯酸酯和无水乙醇,伴或不伴栓塞钢圈组成。近年来已发展出一些新的栓塞剂如N-丁基氰基丙烯酸酯(N-Butyl cyanoacrylate,NBCA)与碘化油的混合液、聚乙烯醇缩乙醛(polyviny lacetaldehyd,PVA)颗粒(非球形颗粒,355~1 000μm)。一份报告表明,小球栓塞颗粒在栓塞血管能力程度上比大的非球形粒子明显提高。这些微球的好处在于:可根据准备栓塞门静脉分支的尺寸选择颗粒的大小范围;可以使用较小颗粒堵塞远侧分支,而用较大颗粒堵塞近侧分支。组织学结果显示:在切除的肝中,三丙烯基微球比PVA能造成更多的远侧栓塞。小微球不仅可以堵塞门静脉血流,还可以通过阻断肝微循环的动静脉交通支,从而减少动脉血流。

事实上,各种栓塞剂均能使未栓塞肝叶体积增大,达到满意效果。但究竟哪种材料为最佳材料,尚无定论。Matsuoka最早将碘化油与不同物质混合,观察栓塞狗门静脉的效果,提出碘油凝血酶混合物适于短期栓塞、碘油纤维蛋白黏附混合物适于中期栓塞、碘油氰丙烯酸盐混合物适于长期栓塞的观点。

在选择栓塞剂时还应该注意不同的栓塞剂对肝及胆管的损伤情况。

氰基丙烯酸盐入血会迅速聚合成硬块,长期不溶解,导致快速可靠的栓塞。栓塞后对侧叶平均体积增大90%,明显高于吸收性明胶海绵和不锈钢圈。虽然氰丙烯酸盐栓塞效果明确,但常出现广泛的胆管炎、胆管硬化、肝细胞坏死,并可出现明显的一过性肝功能恶化的副作用。此外,由于其凝固速度快,常不能栓塞远端血管,因而会使未栓塞部分形成部分侧支循环。

吸收性明胶海绵作为栓塞剂,虽然未栓塞叶肥大程度相对较低(30%),并有栓塞后再通的报道,但其对于肝功能影响是暂时性的,仅表现为GPT、GOT、TB的轻微升高。栓塞叶的镜下改变主要为大量细胞凋亡而无明显炎症、坏死。有学者报道吸收性明胶海绵加用聚多卡醇(polidocanol,Asclera)具有更好的栓塞效果。

对于钢圈栓塞,de Baere和Yamakado发现不锈钢圈常会出现异位栓塞,术后未栓塞叶的门静脉主干内血栓形成增多,且只引起近端栓塞,其远端常通过侧支循环而再通,认为其不适用于PVE。Hemming报道了不锈钢圈和PVA颗粒的联合应用,但这也仅弥补了不锈钢圈近端栓塞的缺点。Park和Ko等报道通过乙烯醋酸盐部分水溶反应得到一种新的栓塞剂——Embol-78,并与无水乙醇和非离子对比剂混合后,分别在猪的实验中和临床应用中均取得了较好效果,认为其优点在于当球囊阻塞门静脉血流趋于缓慢、停滞时,栓塞剂能缓慢固化,并可完全栓塞远端血管而无反流出现,也无栓塞血管再通出现,同时组织反应和对肝功能影响轻微;但不利之处是导致轻、中度腹痛,栓塞剂充满门静脉管腔后需要10~15分钟才能固化,以及所用的球囊导管不易被插进较小的门静脉分支等。

二、术前准备和残余肝体积的评估

术前先行全面的体检,以确定患者是否耐受 PVE 治疗,当 TB>51μmol/L 时应考虑胆汁引流,术前及术后还应预防性使用广谱抗生素。目前,计算FRLV的方法主要采用CT体积测量法。每个患者的体形不同,对剩余肝组织体积的需求量也不同,故采用估计肝总体积来计算FRL率,FRL率 = 预计残余肝体积/估计肝总体积。预计残余肝体积通过CT测定。肝总体积根据Ursta公式可求得:肝总体积(cm 3 )=706.2 × 体表面积(m 2 )+ 2.4[体表面积计算公式(body sueface area,BSA)BSA = 0.035W + 0.1(W ≤ 30);BSA =1.05 +(W-30)× 0.02(W>30),W表示体重,单位kg]。尽管CT体积测定是衡量FRLV的可靠指标,但应该明白:PVE和肝大部分切除术一样,肝再生都是功能代偿优先于体积代偿,而且前者更加灵敏。评估肝功能、储备功能的方法有很多,经典实用的指标包括TB、转氨酶、PT、血清前白蛋白等。不过大部分血清学指标都是反映全肝功能,不便估计FRL功能。目前,一些PVE前FRL功能的评估主要通过药物肝代谢试验指标,如吲哚菁绿清除率(indocyanine green retention rate,ICGR),乘以 FRL 占全肝的体积比例来实现的。 99m Tc-GSA肝动力单光子发射断层扫描是肝切除术前评估剩余肝功能的另一个有用的方法。因为PVE后非栓塞叶不仅体积增加,而且第1周 99m Tc-GSA摄取也增加,但术后肝衰竭时患者 99m Tc-GSA摄取却会明显减少。 KvBjkX0UfprdTCyqSYo4kxo2ZQQCO3VjH0s2fbmgXrVxNQKd+gifSvPgI+Rlr9+3

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