第五节
手术疗法

手术疗法是肛肠疾病治疗的传统方法，汉墓帛书《五十二病方》中记载：“牡痔居窍旁……系以小绳（痔结扎术），剖以刀（割痔法）”等，明清时期在外治法、手术方面取得了很大成就。孙志宏撰《简明医彀》记有治疗先天性锁肛等复杂的手术疗法。《外科图说》记有探肛筒（肛门镜）、银丝（探针）、挂子（挂线用）、过肛针、弯刀、钩刀、穿肛针套、方头剪等检查和手术器械，并绘图加以说明（图6-5-1）。随着时代进步，手术方法与器械得到了更新，包括结扎术、剥离术、注射术、切除吻合术等。

一、结扎术

结扎术是将线或皮筋缠扎于病变部位与正常皮肉分界处，通过结扎促使病变部位经络阻塞、气血不通，结扎远端的病变组织失去营养导致坏死脱落。早在《五十二病方》就记有“系以小绳”的方法，古称系痔法。至宋代《太平圣惠方》中记载：“用蜘蛛丝缠系痔鼠乳头，不觉自落。”明清时期已普遍应用。古代运用马尾蚕丝，现代多用丝线结扎，有单纯结扎、贯穿结扎，并扩大了适应证，用于直肠息肉、肛乳头状纤维瘤、疣赘等，头大蒂小者可应用双套结扎，也可应用配有负压吸引的结扎器，头小蒂大者可应用“8”字缝扎。内痔缝扎不可穿过患处的肌层，以免化脓；扎线尚未脱落时不可硬拉，以防出血。

二、剥离术

剥离术是将病变的曲张性静脉或血栓与正常组织剥离的方法，减少创伤与出血，保护肛门功能，可用于血栓性外痔及静脉曲张性外痔，在治疗混合痔时可与结扎术配合，外痔剥离，内痔结扎。

三、注射术

注射术是将药物注入痔块内部或直肠黏膜下层使组织发生蛋白质凝固，黏膜层与肌层粘连，静脉丛周围形成无菌性炎症，引起痔血管发生萎缩、硬化，用于治疗痔及直肠脱垂。目前，常用注射药物包括消痔灵注射液、聚桂醇注射液、芍倍注射液、矾藤痔注射液、聚多卡醇注射液等。

1.消痔灵注射液

原名“775”，于1977年5月由史兆岐根据中医“酸可收敛，涩可固脱”的理论研制而成，后经药厂生产改称消痔灵注射液。

（1）组成：

明矾、鞣酸、枸橼酸钠、低分子右旋糖酐、甘油、三氯叔丁醇。

（2）功能：

硬化萎缩。

（3）适应证：

各期内痔及出血。

（4）用法：

一步注射法、二步注射法、三步注射法、四步注射法。

2.聚桂醇注射液

作为国家专利新药于2008年10月问世，是一种清洁型硬化剂，是目前国内唯一获国家药品监督管理局批准的可用于静脉腔内注射的专业硬化剂，具有硬化和止血的双重作用，是一种对血管、组织刺激反应较小的硬化剂，国内外罕有不良反应报道。

（1）组成：

主要成分是聚氧乙烯月桂醇醚。

（2）适应证：

① Ⅰ、Ⅱ期内痔或以出血为主要症状的Ⅲ期内痔；②混合痔的内痔部分；③混合痔外痔切除后内痔部分的补充治疗；④合并高血压、糖尿病、重度贫血等不能耐受手术治疗的内痔患者；⑤用于内镜下静脉曲张的止血及硬化治疗。

（3）用法用量：

取聚桂醇注射液原液注射。每个痔核可注入2～4ml药液，单次使用总量不超过20ml；可分次注射，每隔7～10天注射1次，直至治愈。

（4）特点：

安全有效，无瘢痕、硬结形成。注射无痛苦，无须手术，无须住院。

3.芍倍注射液

根据中医“酸可收敛，涩可固脱”的理论，选择具有收敛固涩、凉血止血、活血化瘀的多味中药，经特殊萃取工艺制成注射剂，全方不含重金属（如砷、铝等，而多数中药硬化剂含铝成分）。

（1）组成：

柠檬酸、没食子酸、芍药苷。

（2）药理：

药效学试验表明，该药有明显的促止血和凝血作用、抗急性渗出性炎症和慢性增生性炎症、一定的体外抗菌作用。与以往使用的硬化剂不同，芍倍注射液作用于组织，不发生明显的炎症、出血、坏死等改变，其直接作用是引起组织发生一种非炎症性蛋白凝固样变性，且这种变性可逆，容易“复活”，经过3～7天，可原位修复，无瘢痕形成，不形成硬结。

（3）功能：

收敛固涩、凉血止血、活血化瘀。

（4）适应证：

适用于各期内痔及静脉曲张性混合痔治疗中的止血，使痔核萎缩。

（5）用法：

内痔注射用时，将本品用0.5%利多卡因注射液稀释为1∶1浓度，一次10～20ml，平均15ml，最大用量不超过40ml。

4.矾藤痔注射液

（1）组成：

白矾、黄藤素、赤石脂。

（2）功能：

清热解毒、收敛止血、消肿镇痛。

（3）适应证：

适用于大肠湿热导致的痔。

（4）用法：

直肠内痔核底局部封闭注射，每一痔核注入0.3～0.7ml（视痔核大小而定），根据痔核多少，一般一次可注射完毕；若有5个以上时，可分2次注射；2次间隔约1周。

（5）禁忌证：

孕妇禁用。

5.聚多卡醇注射液

（1）组成：

本品主要成分为聚多卡醇，化学名称为α-异十三烷基-ω-羟基-聚（氧-1，2-亚乙基）。

（2）适应证：

适用于蜘蛛网样中心静脉、网状静脉及小静脉曲张的硬化治疗。

（3）用法用量：

① 治疗剂量通常不应超过2mg/（kg·d）聚多卡醇。②给药方法，采用极细针和平滑移动的注射器，进行切向穿刺，缓慢注射并确保针头始终在静脉内。

四、切除吻合术

切除吻合术是将病变部分肠黏膜或全层肠管切除并吻合的方法，可用于治疗环形痔、直肠脱垂或结直肠恶性肿瘤。应根据病变部位及性质选择相应的切除深度及范围，使用吻合器可加快手术速度，减少出血。

五、挂线术

挂线术是用橡皮筋或药线沿瘘管或脓腔悬挂，分为浮线及紧线，浮线可引流分泌物，避免假性愈合形成死腔，紧线在引流的同时缓慢切割肌肉组织，可保护肛门括约肌功能。早在明代《古今医统》引用元代《永类钤方》（1331年）中就记载了挂线法治疗痔瘘，适于“成漏穿肠，串臀中，有鹅管，年久深远者”，“用芜根煮线”制成药线，操作方法是“上用草探一孔，引线系肠外，坠铅锤，悬取速效”，故名挂线法，其作用机制是“药线日下，肠肌随长，僻处既补，水逐线流，未穿疮孔，鹅管内消”。脱线日期是“线落日期，在疮远近，或旬日半月，不出二旬”。后世医家因为挂上铅锤，行动不便，而改为紧线。如清代《医门补要》（1883年）记载：“用细铜针穿药线，右手持针插入瘘管内，左手执粗骨针插入肛门内，钩出针头与药线，打一抽箍结，逐渐抽紧，加纽扣系药线稍坠之，七日管豁开，掺生肌药，一月收口。”上述记载既详细又具体，读起来声声紧扣而生动。因药线制作复杂，紧线烦琐，中西医结合发展后改用有弹性的橡皮筋逐渐勒开瘘管，故又称慢性切开法，如今不仅用于肛瘘，还扩大应用于肛周脓肿、直肠狭窄、肛裂和耻骨直肠肌痉挛综合征。与切开相结合为切开挂线法，治疗高位复杂性肛瘘和肛瘘性脓肿一次根治术，取得了突出的成就。

（张书信　李春雨） 8nROJjXVK7/5J26SASHOuUXjYp0gikTJcj108/BJdF5sAVVuLcvY5ZWuq1B7DDGQ