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菌群移植（fecal microbiota transplantation，FMT）是目前重建肠道微生态唯一有效方法，是指将健康人肠道中的功能菌群移植到患者的肠道内，重建具有正常功能的肠道菌群来进行疾病治疗（图6-4-1）。目前已经用于治疗因难辨梭状芽孢杆菌等多种菌群失衡而引起的疾病，FMT被认为是近年来具有突破性的医学进展。
图6-4-1 菌群移植模式图
移植所需的菌群来自经过严格筛查的供体，供体捐赠标本后，用一套全自动化的机器进行分离，经过稀释、搅拌、过滤、离心、洗涤等步骤，得到纯化的细菌。其中，仅过滤的步骤就要重复数次，每一道过滤用的滤网孔径都比前一道滤网的孔径更小，最后一道滤网的孔径只有0.07毫米，基本上可以把所有的杂质去除，只剩下细菌这些微生物。分离出来的菌群再用生理盐水制成混悬液供移植使用。
脑肠轴是指中枢神经系统与肠神经系统之间形成的双向通路，涉及神经、内分泌、免疫方面。胃肠信号经脑肠轴投射到躯体、情感和认知中枢，对各种胃肠刺激产生反应；相反，中枢神经系统通过脑肠轴调节机体的内脏功能。机体通过脑肠轴的双向网状环路进行胃肠功能的调节称为“脑肠互动”（图6-4-2）。
图6-4-2 脑肠轴
肝脏和肠道经胆管、门静脉和体循环进行双向交流。①肝脏经胆道将胆汁酸和抗菌分子（初级胆汁酸、lgA和血管生成素）输送到肠腔，控制细菌过度生长，维持肠道菌群平衡。肝脏产物（胆汁酸）影响肠道菌群组成和屏障完整性。②胆汁酸作为重要的信号因子，通过FXR和GPAR1等受体，调节肝脏胆汁酸合成、葡萄糖代谢、脂肪代谢和饮食能量利用。③肠道微生物及其代谢产物经门静脉移位到肝脏，影响肝脏功能。④体循环延伸肠肝轴。饮食、内源或异生物质的肝脏代谢物经毛细血管输送到肠道，对肠道屏障产生积极（丁酸）或消极（乙醇代谢物乙醛）的影响。
1.FMT适用于治疗以下消化系统疾病。
（1）艰难梭状芽孢杆菌感染：复发性/难治性艰难梭状芽孢杆菌感染。
（2）其他消化系统疾病：溃疡性结肠炎、克罗恩病、功能性便秘、肠易激综合征、菌群紊乱相关腹泻等。
2.应用FMT治疗肠道菌群紊乱所致的消化系统外疾病。
（1）神经系统疾病：帕金森病、阿尔茨海默病、癫痫等。
（2）精神系统：自闭症、情绪障碍、多动症、抽动症等。
（3）代谢相关疾病：代谢综合征、糖尿病等。
（4）肿瘤相关疾病：免疫治疗及放化疗所致肠炎等。
对供体进行问卷调查、健康评估、粪便检查、血清学检测，筛选合格供体捐便。为了保证菌群移植的安全性，严格把关供体的筛选标准，供体是否应用抗生素等相关药物史，是否有胃肠道疾病、心理卫生疾病、遗传性疾病及性病，供体筛选合格者签署知情同意书。
对于符合筛选标准的供体，调整饮食结构、运动方式及作息时间，以保证收集健康的菌液。取健康供体粪便称量、稀释、过滤及浓缩，将健康菌液通过专利冻干技术冻干成菌粉制成肠菌油剂或肠菌胶囊；通过专利冻干保护液制成冻存菌液或肠菌微胶囊，将制成的标准化菌群进行低温保存。
对受体进行肠道菌群基因组学检测和分析，并与健康供体库进行配型比对，选择最合适的健康供体，以提高菌群移植临床有效率。
根据患者的具体病情，制定个性化的健康管理方案。经口服、肠镜、灌肠等途径输入标准化粪菌，从而达到菌群移植的治疗效果。选择哪一种移植方式，主要根据患者的个体化情况、疾病的特点、发病部位以及患者的主观意愿等决定。治疗结束后做好移植后定期随访。菌群移植流程如下（图6-4-3）。
图6-4-3 菌群移植流程图
菌群移植过程不是简单粗暴地将一个人的粪便直接注入患者的肠道，而是将健康人粪便中的功能菌群，通过鼻胃管、鼻肠管、肠镜、灌肠或口服胶囊等多种方式移植到患者肠道内，重建患者肠道菌群多样性，从而达到治疗胃肠道疾病的目的。菌群移植的途径与治疗目的有相关性，不同的疾病、不同的发病部位所选择的移植途径也不同（表6-4-1）。
表6-4-1 不同移植途径的比较
1.推荐在行FMT前评估消化道动力，消化道动力影响菌液在消化道中的停留时间。
2.推荐有条件的患者在FMT前进行肠道清洗。
3.鼻肠管置入注意事项①推荐首选X线透视下或胃镜下放置鼻肠管，因直视下放置导管，成功率高；②该途径只适用于消化道结构正常、肠蠕动能力正常的患者。
4.内镜操作注意事项①经胃镜输注菌液需将菌液注入十二指肠内，不应在胃内注射；②经肠镜输注菌液需从末端回肠或盲肠开始注射，不需要进行多点注射。
1.相对于其他治疗方法，通过菌群移植进行治疗能够维持长期稳定性。
2.菌群移植能够快速且持续改善患者炎性肠病引起的腹痛。
3.菌群移植治疗后，肠道菌群的调节不仅可以明显改善肠易激综合征的一些症状，包括腹泻、腹痛、腹胀症状，还能够明显改善精神心理方面问题。
（张家树 李春雨）