第九节
病理学检查

病理学是从病因、发病机制、形态变化及功能损害入手，研究疾病发生、发展规律的一门学科。任何疾病的有效治疗均需依据正确的诊断，目前所有检查诊断手段中，首选病理诊断，其准确率高。了解肛肠疾病的病理学表现不仅有助于疾病的诊断，同时还能指导进一步治疗。

一、病理诊断的常用方法

1.常规病理检查

① 活体组织病理检查：取活体组织进行形态学检查是作出疾病术前诊断的重要方法。肛门部病变可采取直接钳取或部分切除来获得活体组织；结直肠内病变可采取内镜活检，经内镜钳取少许病变组织。②手术切除标本病理检查：将术中切除的全部标本及时固定于甲醛溶液中送检。术中取下标本，无论组织大小，都一定送病理检查，不得任意抛弃。

2.免疫组化检查

有如下优点：①确定肿瘤的来源，如Villin、CK19、CK20等；②明确病原体，如幽门螺杆菌等，可以避免假阳性、假阴性；③判断肿瘤的良恶性、恶性程度和预后，如Ki-67、p53、p16等；④免疫组化已经作为某些肿瘤最后诊断不可缺少的条件，如类癌、间质瘤等；⑤免疫组化可以帮助初筛一些放化疗及靶向药物，如HER-2的检测；⑥免疫组化初筛可以帮助除外一些遗传性疾病，如林奇综合征（Lynch syndrome）。

3.分子检测

可以诊断有特定基因突变的肿物及特定基因突变的遗传性疾病，并精准判断靶向用药的选择及有效性。

二、肛肠疾病的病理形态学表现

（一）直肠孤立性溃疡综合征

1.大体表现

为距肛缘4～18cm的孤立性溃疡性或息肉样改变，常伴有黏膜脱垂（图5-9-1）。

2.组织学表现

为一个非常表浅和不规则的黏膜溃疡，肠腺增生，倾向于形成绒毛状结构，黏膜固有层被成纤维细胞、弹性蛋白和来自黏膜肌层的平滑肌细胞充填，淋巴细胞和浆细胞数目减少，黏膜肌层增厚伴有肌纤维束展开（图5-9-2）。

（二）克罗恩病肛瘘

1.大体表现

克罗恩病经常伴发肛瘘，有一部分患者肛瘘先于肠道病变出现（图5-9-3）。

2.组织学表现

克罗恩病肛瘘多范围较广，经常累及表皮，显微镜下没有明显界线，有时会有非干酪样肉芽肿，发现此类病变及时联系临床，结合临床情况行肠镜检查，排除克罗恩病（图5-9-4）。

（三）结核性肛瘘

由结核分枝杆菌感染导致，需要早期发现给予抗结核治疗，才能更好地保护肛门功能。结核性肛瘘除常规病理检查外，确诊还需要加做抗酸染色和分子检测，可以更好地提高准确率和检出率。

1.大体表现

可见溃疡形成，脓液发白。

2.组织学表现

常出现典型的肉芽肿，肉芽肿为干酪性（图5-9-5）。

（四）肛瘘癌变

1.大体表现

任何累及直肠肛管的肿瘤均由癌细胞经瘘管播散，行程累及肛管腔内（图5-9-6）。

2.组织学表现

肛瘘癌变分为鳞癌和腺癌，多为黏液腺癌，黏液池中可见腺癌细胞（图5-9-7）。

（五）血吸虫病

1.病因及大体表现

污水中的尾蚴穿入皮肤后经血液循环至肝，在肝内变成成虫后移居肠系膜静脉，特别是肠系膜下层静脉，在该处产卵，肠壁病变主要由虫卵引起。

2.组织学表现

在虫卵周围主要有大量嗜酸性粒细胞和假结核结节形成，黏膜可有溃疡及炎性息肉形成。虫卵有时可见钙化（图5-9-8）。

（六）肠道子宫内膜异位症

1.大体表现

内膜异位至子宫内膜以外的部位，大体上子宫内膜异位症表现为蓝色囊性小结节，周围常有纤维化（图5-9-9）。

2.组织学表现

可见子宫内膜腺体和间质，常包埋在致密的纤维团块中，其中可有新鲜和陈旧性出血（图5-9-10）。

（七）藏毛窦

1.大体表现

在肛门口后方3.5～5cm的臀间皱襞处有一小的开口，有时可见毛发从其内突出。毛发从没有炎症的部位穿入炎症区存留在真皮，并且引起异物性反应（图5-9-11）。

2.组织学表现

内衬肉芽组织，在病变内可找到毛发，周边有异物巨细胞反应（图5-9-12）。

一般都形成所谓的“囊肿”，囊肿内可见肉芽组织、异物巨细胞，有时可见异物巨细胞吞噬毛发。

（八）坏死性筋膜炎

1.大体表现

通常伴有重度的全身中毒，临床有恶臭、高热、进展迅速等特点（图5-9-13）。

2.组织学表现

（1）大片坏死（图5-9-14）。

（2）弥漫性化脓性炎（图5-9-15）。

（3）微血栓形成（图5-9-16）。

（九）肛周尖锐湿疣

1.大体表现

尖刺状赘生物，表面潮湿（图5-9-17）。

2.组织学表现

为疣状及假上皮瘤样增生，棘层及基底层肥厚，非典型性角化不全及挖空细胞（图5-9-18）。

（十）肛乳头肥大伴恶性黑色素瘤

1.大体表现

有色素的可见大体呈黑褐色，表面结节状，有时有溃疡形成，无色素的大体有时未见明显改变。

2.组织学表现

黑素细胞异常增生，在表皮内或表皮-真皮界处形成一些细胞巢（图5-9-19）。

（齐顺利　陈希琳） fJV8GeeQpCPzyuo19s6lQwjkBtXXZHFUHTEp34PlHgwYsAj0TMQR4GazSvNzegUo