第八节
超声检查

一、肛管直肠超声检查

随着超声显像技术的发展，经直肠超声检查具有较高的组织分辨率，能清楚显示肛管直肠层次结构及其周围组织，且能实时动态观察，具有无创、无辐射、性价比高等优势，因此逐渐成为肛管直肠疾病的主要检查手段之一。

（一）适应证

1.肛管直肠良性疾病

包括肛周脓肿、肛瘘、直肠阴道瘘、藏毛窦等。

2.肛管直肠肿瘤性疾病

肛管癌、直肠癌、直肠间质瘤、直肠神经内分泌肿瘤、骶尾部囊肿、畸胎瘤等。

3.肛管直肠功能障碍性疾病

包括直肠前突、直肠脱垂及肛门括约肌损伤等。

（二）禁忌证

1.肛管直肠狭窄导致探头无法进入。

2.患者因剧烈疼痛无法耐受或配合。

3.直肠内有异物未取出。

（三）仪器设备

肛管直肠超声检查最常用的探头包括高频线阵探头、凸阵探头、经直肠双平面探头及经直肠三维成像探头四种，可配备上述探头的超声诊断仪均可用于直肠超声检查。

1.高频线阵探头

主要用于肛周软组织病变的检查，尤其适用于位置比较表浅的病变，如肛周脓肿。

2.凸阵探头

主要用于臀部或肛周较深病变的检查，尤其是位置较深的骶前囊肿、畸胎瘤、脓肿等。

3.经直肠双平面探头

频率多为4～12MHz，包括线阵和凸阵两种扫查形式，可以相互切换，主要用于肛管及直肠腔内病变的检查，凸阵扫查切面是扇形，可以了解病变范围及其与周围组织关系；侧方线阵扫查可以清楚地显示肠壁层次结构，了解病变浸润深度，因此经直肠双平面探头可以相互结合，互相补充，更好地获得肛管直肠病变的图像资料。

4.经直肠三维成像探头

三维成像探头频率多为4～16MHz，可包括线阵和360°环形两种扫查形式，均可获得扫查区域的三维容积图像，通过软件可以从不同角度及不同切面分析三维数据，了解病变特点，从而获取更加准确的信息。

（四）检查前准备

1.患者准备

嘱患者检查前1天进流质食物，检查前1～2小时予以清洁灌肠，以清除肛管及直肠内容物。

2.检查者准备

了解被检查患者的现病史及既往史，询问既往有关检查资料，尤其是复习其他相关影像学资料，并向患者做好解释工作，说明检查目的，消除患者紧张情绪，以得到患者的配合。

3.其他准备

直肠腔内探头涂耦合剂后使用避孕套保护，必要时可使用无菌耦合剂保留灌肠（经肛门灌入无菌耦合剂50～100ml），以充盈直肠，有助于获得清晰的肛管直肠影像。

（五）体位

最常用的体位为左侧卧位，嘱患者屈膝屈髋90°，使双膝尽量靠近腹部，充分显露肛门。也可采用膝胸位及截石位。

（六）检查方法

1.检查者在将探头置入直肠前需先行直肠指检，以了解肛管及直肠的走行方向，肠腔有无狭窄及内容物，同时对病变的位置、质地、活动度及范围等进行初步了解和判断。检查前充分的直肠指检，有助于进行经直肠超声检查和诊断。

2.对怀疑有肛周良性病变的患者，需首先使用高频线阵探头经体表扫查了解肛管及周围软组织内有无病变及病变范围，然后再使用经直肠腔内探头从腔内对病变进行观察和分析。在经直肠腔内探头置入时，嘱患者深呼吸，缓慢旋转推进送入探头，由浅至深按照顺时针或逆时针方向旋转探头，以二维灰阶超声观察肛管直肠及其周围组织的形态结构，使用彩色多普勒观察病变的血流灌注情况，从而判断病变的位置、范围及性质，并存储图像。在检查过程中可以根据病变的实际情况选择不同类型的探头及频率，如病变位置较高时可以选择双平面探头的端扫探头，有助于显示更高、更深或更大的直肠病变。若同时配备有三维成像探头则可启动三维扫查程序，获得并存储观察区域的三维容积影像，并在相应软件上行进一步图像分析。检查过程中需多个探头互相配合进行全面扫查，才能获得最佳的图像及准确的病变信息，作出明确诊断。

3.检查结束后需缓慢退出探头，并清洁探头。

（七）检查内容

在检查肛管直肠周围良性病变时，二维超声需观察病变的形态、结构及范围，对肛瘘患者需着重观察瘘口位置、瘘管走行及其与肛门括约肌的关系，有无脓腔等；对肿瘤性病变，则着重于观察肠壁及肿物的层次及周围组织结构，了解病变的位置、大小、形态、浸润深度、占据肠周范围及其与周围组织结构的关系，测量肿瘤下缘距肛缘的距离，观察直肠周围系膜内淋巴结的情况等。彩色多普勒可以了解病变的血流情况，协助判断肿瘤性质及有无侵袭周围血管等。

二、肛管直肠先天性疾病

1.先天性肛门直肠畸形

使用高频线阵探头于会阴部扫查，可追踪到直肠盲端，直肠盲端与肛门隐窝之间为软组织回声充填，其上直肠下段扩张，内充满肠内容物，偶可见少量气体回声。超声检查需要为临床评估测量直肠盲端与肛门隐窝皮肤之间的距离，由于有时肠内容物移动不明显，直肠盲端较难显示，此时抬高患儿臀部，可见内容物向低处移动，同时可见少量气体回声向上移动，此时可更清楚地显示直肠盲端的位置，使测量更准确。患儿哭闹腹压有改变时，直肠盲端可随呼吸上下移动，此时应待直肠盲端图像移至与皮肤最近位置时，或改变探头方向使呈冠状切面扫查并测量与肛门皮肤之间的最短距离。当患儿合并瘘时，可通过尿道、阴道及瘘口注入生理盐水或稀释的超声对比剂，以便发现瘘管的位置、大小与走行。

2.骶前囊肿

超声检查可以较准确判断病变的位置并显示其与相邻肠壁的关系。典型的骶前囊肿在二维超声上表现为直肠后方囊性暗区，内回声尚均匀，包膜完整，形态规则，圆形或类圆形，与周围组织界线清晰，囊内可见光点浮动，后方回声增强。囊肿较大时可见子宫及膀胱被推向前方。骶前囊肿合并感染时显示为骶尾部混杂回声团块。彩色多普勒显示肿块内部未见明显血流信号，周围可见少许血流信号（图5-8-1）。

3.骶尾部畸胎瘤

根据声像图分为四种类型。

（1）单房性囊肿：

表现为骶尾部单个圆形或类圆形的囊性包块，边界清晰，内部回声均匀。彩色多普勒显示包块内部无明显血流信号。

（2）多房性囊肿：

表现为骶尾部多个囊性包块，边界欠清，部分囊壁节段性增厚，彩色多普勒显示囊壁上可见点条状血流信号。

（3）囊实混合型：

骶尾部包块呈囊实性，其内可见杂乱混合回声，可见点状或簇状强回声斑（图5-8-2）。

（4）实性包块型：

骶尾部肿块呈实性低回声，边界欠清，内回声杂乱，可见簇状强回声钙化，实性部分可见血流信号。

三、肛管直肠良性疾病

（一）肛周脓肿

1.表现

根据肛周脓肿病理过程不同，表现如下。

（1）脓肿形成前期（炎症期）：

肛周形成实性低回声病灶，边界欠清，内部回声不均匀，可见少许液性暗区，彩色多普勒显示较丰富血流信号（图5-8-3）。

（2）脓肿形成期：

呈囊性混合回声病灶，边界清晰，内部可见较多液化坏死区及少许破棉絮状回声，彩色多普勒显示病灶周边丰富的血流信号，内部无血流信号（图5-8-4）。

（3）慢性期：

少数病灶肉芽组织及纤维瘢痕逐渐形成而愈合，呈片状或不规则低回声区，边界欠清，血流信号稀少。部分迁延不愈者可形成肛瘘。

2.分型

根据病变部位及深度、范围，将肛周脓肿分为五型。

（1）皮下脓肿：

肛周软组织内，呈无回声或混合回声区。

（2）黏膜下脓肿或黏膜皮肤脓肿：

位于直肠黏膜层下或自肛周的皮下组织向深部蔓延至直肠黏膜下，呈低回声、无回声或混合回声区。

（3）低位肌间脓肿或高位肌间脓肿：

脓肿位于距离肛门2cm肛门周围肌间组织间隙者为低位肌间脓肿；距离肛门2～5cm者为高位肌间脓肿。

（4）坐骨直肠间隙脓肿或骨盆直肠间隙脓肿：

脓肿位于坐骨直肠间隙或骨盆直肠间隙内，呈低回声、无回声或混合回声区。

（5）肛瘘形成：

脓肿破溃，形成一条带状结构与黏膜和/或皮肤相通，可见内口和/或外口。声像图为条带状无回声区、低回声或混合回声区，当含有气体时可形成多重反射。彩色多普勒可见病灶区血流信号丰富。

（二）肛瘘

肛瘘超声检查主要观察内容包括病变部位、内部回声、边缘及边界、形态、范围、有无瘘管、瘘管数目、分支及位置、内口及外口位置、瘘管走行及与括约肌的关系（图5-8-5、图5-8-6）。

1.瘘管肛周软组织内带状单条或多条低或无回声管道样回声，长短不一，少数管腔内可见密集光点回声或气体多重反射，部分探头加压可见内容物蠕动。彩色多普勒管道周边可见少许血流信号，管道内无血流信号。

2.内口沿瘘管动态扫查，可见瘘管延续方向肛管局部黏膜连续性中断或凹陷或隆起。部分内口周围可见不规则片状低-无回声区，范围不一，部分可呈蹄铁形环绕肛管，内部可见密集光点回声，为内口周围脓肿。彩色多普勒周边可见少许血流信号。

3.外口沿瘘管动态扫查，瘘管延续方向可见肛周局部皮肤连续性中断。肛周软组织水肿、增厚，部分可伴有肛周脓肿形成。

不同超声扫查方式各有优劣，需要多种方式相结合，才能对肛瘘作出较完整的诊断。一般采取先体表再腔内，先低频再高频的检查顺序。经体表扫查，可以灵活地观察瘘管走行及外口，但因扫查切面与肛管纵轴平行、探头难以有效贴合肛门、气体干扰等不易显示内口。经直肠腔内超声对部分高位肛瘘外口的观察有限，但有利于直观地显示内口。经直肠双平面探头对主瘘管的诊断符合率可高达96%，且能敏感地发现内口，其诊断符合率约81.0%，但由于腔内探头对组织的挤压作用，可能会影响内口观察，易误作出内口假性闭合的诊断，且对于分支瘘管的判断符合率仅为58.8%。有研究显示，经直肠腔内三维超声成像对分支瘘管的走行及内口的判断均优于经直肠腔内双平面成像，内口诊断符合率84.2%，分支瘘管符合率81.8%。

（三）直肠阴道瘘

直肠阴道瘘超声检查方式包括经会阴线阵或凸阵探头扫查、经直肠双平面探头扫查、经阴道扫查等；主要观察内容包括瘘口距离肛缘和阴道口距离、瘘管数目、瘘口直径、是否合并直肠阴道隔和会阴体的活动性炎症或脓肿、肛门括约肌完整性等。瘘管常位于直肠前壁截石位12点位置，表现为管道状低回声，部分内可见强回声肠内容物（图5-8-7）。在耦合剂保留灌肠后经直肠扫查，可见耦合剂通过瘘管进入阴道，能更清楚地显示瘘管位置（图5-8-8）。

（四）骶前藏毛窦

骶尾部病变处可见一片状或管道状低回声区，无包膜，边界不清晰，低回声内可见线状强回声为其特点。彩色多普勒血流成像低回声内部及周边血流信号多少和分布情况因病灶活动情况而异，活动期低回声内部及周边可见短棒状或条状血流信号，相对静止期则未见血流信号（图5-8-9）。

四、肛管直肠肿瘤性疾病

1.直肠间质瘤

良性直肠间质瘤超声表现为直肠壁内低回声团块，形态规则，分界清楚，多呈球形，也可呈分叶状，肠壁黏膜层、浆膜层较光滑，多向腔内凸起，较大的肿瘤常向腔外突出，周围有肌层组织包绕，形成假包膜，彩色多普勒超声肿块内可见点条状血流信号。

恶性间质瘤多呈分叶状，内部回声不均，直肠壁连续性差，黏膜表面多不规则或伴中央浅溃疡，甚至大而深的溃疡。肿瘤内可有大小不等、形态不一的液性暗区，为肿瘤内出血、坏死、囊性变导致。彩色多普勒超声表现为肿块内可见较丰富点条状血流信号，较易测及动脉血流频谱（图5-8-10）。

2.直肠神经内分泌肿瘤

经直肠超声具有较高的分辨率，能很好地显示直肠壁的5层结构，并且能够清晰显示较小的病灶，因此对直肠神经内分泌肿瘤的诊断具有非常重要的价值。

直肠神经内分泌肿瘤多位于距肛缘4～7cm处，肿瘤直径多为0.5～1cm，大于2cm者较少见。肿瘤体积较小时多表现为位于黏膜下层的低回声实性结节，呈圆形或类圆形，内部回声均匀边界清，直肠肌层回声连续完整；肿瘤体积较大时，黏膜下层高回声中断，与肌层延续，肠周系膜可见肿大淋巴结回声。彩色多普勒显示肿物内部血流信号较丰富（图5-8-11）。

3.直肠癌

超声表现因分期不同而异。超声分期标准与国际规范的TNM分期一致，前面加“u”代表超声分期。

（1）uT ₁ 期直肠癌：

超声表现为肠壁局限性增厚，病变呈低回声，局限于黏膜层及黏膜下层，肠壁固有肌层的低回声带连续性好，彩色多普勒可显示病灶处较丰富血流信号（图5-8-12）。

（2）uT ₂ 期直肠癌：

超声表现为肠壁不规则增厚，局部累及固有肌层，固有肌层低回声带连续性中断，但未突破固有肌层，与肠周脂肪组织分界清晰。彩色多普勒可显示病变内部较丰富血流信号（图5-8-13）。

（3）uT ₃ 期直肠癌：

超声表现为肠壁明显不规则增厚，层次不清，病变范围可累及肠管全周造成局部管腔狭窄，部分肿物表面可出现深大的“火山口”样凹陷。肿瘤浸润深度较深，局部突破固有肌层，侵袭固有肌层外的肠周脂肪组织。彩色多普勒可显示肿瘤内不规则丰富血流信号（图5-8-14）。

（4）uT ₄ 期直肠癌：

肿瘤进一步进展可穿透直肠周围组织间隙，侵袭邻近器官（前列腺、精囊、阴道、子宫、膀胱等）或腹膜。超声表现为直肠肿物与周围脏器分界不清，严重时，受累脏器正常结构消失（图5-8-15）。

4.肛管癌

经直肠超声检查可以清晰显示肿块及其与肛管内、外括约肌及耻骨直肠肌的关系，经体表高频超声有助于肛周肿块及腹股沟淋巴结的探查。声像图上表现为局限性向腔内或肛管周围间隙隆起的实性低回声肿块，形态不规则，边界不清，内部回声均匀或不均匀，可伴有液化坏死的无回声区。当肿块侵袭直肠时，直肠壁正常结构破坏或消失，肠壁出现局限性不规则增厚。彩色多普勒可见肿块内部及周边丰富血流信号。当发生淋巴结转移时，盆腔内和/或腹股沟区可探及单个或多个肿大淋巴结（图5-8-16）。

五、肛管直肠功能障碍性疾病

1.直肠前突、脱垂及会阴下降综合征

检查方法主要为经会阴超声，在直肠前突患者中，经会阴超声矢状位平扫可以测量直肠突出顶点距离突出起始端两点连线的垂直距离，当突出深度超过10mm即可诊断为直肠前突。以深度作为分度代表其严重程度：前突深度10～20mm为轻度，21～30mm为中度，≥31mm为重度。

对直肠脱垂，以经会阴超声显示耻骨联合、直肠肛管连接部及尿道的矢状面为基础平面，在此平面上用二维超声动态观察患者在静息和瓦尔萨尔瓦动作（Valsalva maneuver）时直肠的脱垂情况，以经耻骨联合下缘的水平线作为参考线，当直肠膨出至该参考线以下时，测量其最远端至参考线的距离进行分度。轻度：脱垂最远点位于耻骨联合下缘（肛管长轴平行线）以下1cm内；中度：脱垂最远点位于耻骨联合下缘（肛管长轴平行线）以下1～2cm；重度：脱垂最远点位于耻骨联合下缘（肛管长轴平行线）以下2cm以上。

经会阴超声矢状位成像可以观察后盆、中盆、前盆各解剖结构，因此选择适当的骨性标志，能非常有效地评估盆腔器官脱垂的程度。经会阴超声矢状位成像可以测量瓦尔萨尔瓦动作时肛管直肠连接处至耻尾线的垂直距离（即肛上距），正常值为1～3cm，若＞3cm即可诊断为会阴下降综合征。

2.肛门括约肌损伤

经肛管直肠超声及经会阴超声均可清楚地显示肛门括约肌，肛管横切面上由内向外依次可见呈“黏膜星”状高回声的低位直肠黏膜及皱缩的肛管黏膜、低回声的肛门内括约肌、等或稍高回声的肛门外括约肌（回声水平取决于肌肉紧张程度）及U形紧贴于肛门外括约肌后外侧的耻骨直肠肌。肛管正中矢状切面由腹侧到背侧则依次可见呈三角形略高回声的会阴中心腱、长条状稍高回声的肛门外括约肌、长条状低回声的肛门内括约肌、高回声管状的肛直肠黏膜及紧贴背侧肛门外括约肌的耻骨直肠肌。

肛门括约肌损伤的声像图表现为损伤部位括约肌连续性中断或变薄，对侧未受损部位肌肉增厚，表现为“半月征”。肛门外括约肌损伤时，在肛管横切面上可见环状稍高回声的肛门外括约肌回声连续性中断；在肛管正中矢状切面上可见正常会阴中心腱椭圆形结构消失，稍高回声长条状的肛门外括约肌回声连续性中断。肛门外括约肌合并肛门内括约肌损伤时，除肛门外括约肌损伤的表现外，在肛管横切面上，可见低回声的肛门内括约肌连续性中断，肛管黏膜形状异常，并向损伤部位集结，黏膜正常的“星形”结构消失；在肛管正中矢状切面上，还可见低回声的肛门内括约肌连续性中断，高回声管状的肛直肠黏膜自损伤部位向外突出。

（刘广健） M+XV+HsL7r6z88tIC04IIk7Nckolvl1q7mxeQoK1ZNaPpS+6S/dv6jb5+85THMiO