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传统的X线结肠造影检查是通过肛管直肠将对比剂灌入大肠，能够确切地观察结直肠及肛管的腔内病变，主要反映肠腔轮廓、大小改变，并动态观察肠腔蠕动情况。该方法可以较好地显示肿瘤、息肉等病变导致的黏膜中断破坏、肠腔狭窄，但无法观察肛门直肠周围情况及是否有远处转移。
可以通过探头置入管腔内观察肛管直肠的解剖结构，检查者依据形态学观察发现病变。由于一定的分辨率与视野限制，超声能够准确显示低位直肠及肛管的浅表性病变，但位置较高或深部的病灶则显示不佳。
CT对于直肠肛管疾病的诊断应用价值较大，可以显示病灶形态、密度，反映组织成分，并了解管腔内外情况，对肿瘤性病变可以明确浸润范围、对周围组织的侵袭情况、有无淋巴结及远处转移等。另外，增强CT检查可以进一步了解病灶的血供情况及来源，为疾病的诊断与鉴别诊断提供有效的依据。
相对X线与CT而言，MRI检查无电离辐射损伤。另外，由于MRI图像软组织分辨率极高，可以清晰显示肛管直肠组织学层次及肛周肌肉解剖结构，采用基于病灶的斜轴位及斜冠状位观察病变，对判断肛周瘘管、脓肿分型及肛直肠恶性肿瘤T、N分期都至关重要。另外，MRI可获得多种功能成像，反映病变的病理生理学特征，弥补单纯形态学上观察病变的不足。因此，MRI已逐渐成为大多数肛管直肠疾病的一线检查。
通过向患者直肠注入一定量的对比剂，然后观察患者“排便”时直肠肛管的动、静态变化，以显示肛管直肠的功能性及器质性病变，为临床评估出口梗阻型便秘提供重要依据。
肛管直肠的结构在超声、CT及MRI上均可以显示，但MRI的软组织分辨率最高，是显示直肠、肛管及其周围结构的最佳影像学方法。
MRI常规T 2 加权像扫描序列能清晰地显示出直肠的各层结构：①黏膜层，较薄，呈低信号强度；②黏膜下层，较厚，呈较高信号强度；③肌层，呈低信号强度（图5-7-1）。肠周系膜组织由于含有大量脂肪而呈高信号，其外周有细线状的直肠系膜筋膜，呈线状低信号包绕直肠系膜。
图5-7-1 直肠壁MRI
T 2 加权像显示黏膜层表现为内层低信号细线，黏膜下层表现为较厚较高信号带，固有肌层形成最外面的低信号带。
肛管腔较窄且呈闭合状态，MRI上黏膜与肛门内括约肌常难以区分。肛门括约肌复合体主要由肛门内括约肌和肛门外括约肌两部分肌层组成，肛门内括约肌与直肠下段固有肌层的内环肌相续，为不随意的平滑肌，在T 2 加权像上呈稍高信号，对比增强后呈明显强化。肛门外括约肌在外层包绕着肛门内括约肌，是由横纹肌组成的随意肌，因此T 2 加权像信号和对比增强程度较低。括约肌间隙及坐骨直肠间隙等富含脂肪组织的区域则在T 2 加权像表现为较高信号，这天然的信号差异对比能很好地区分肛门内、外括约肌（图5-7-2）。肛门外括约肌由深部、浅部、皮下部构成，皮下部位于肛门内括约肌下方，部分向内上转折，在冠状位图像上显示典型的“鱼钩状”改变（图5-7-3）。肛提肌为盆底固定直肠、承托盆腔脏器的肌肉，MRI上可显示肛提肌上方的骨盆直肠间隙与下方的坐骨直肠间隙。耻骨直肠肌位于肛提肌的下方，MRI上呈U形包裹肛门内括约肌的后面和侧面，形成肛管直肠环，是区分肛管与直肠的重要解剖结构。
图5-7-2 肛管MRI
轴位T 2 加权像显示相对低信号的肛门内、外括约肌，以及高信号的括约肌间隙及双侧坐骨直肠间隙。
图5-7-3 肛管MRI
冠状位显示肛提肌及肛门外括约肌的深部、浅部、皮下部。
典型的瘘管在MRI上表现为索条状T 1 加权像低信号、T 2 加权像高信号病灶，瘘管较宽时可见低信号管壁影围绕，T 2 加权像压脂像可以更好地显示病灶形态，增强扫描可见瘘管明显强化。
肛周脓肿则表现圆形或椭圆形的腔样病灶，T 1 加权像及T 2 加权像信号特点与瘘管相似，脓肿在弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）上具有明显的高信号，可与邻近组织产生强烈的对比，增强扫描表现为明显的环形强化，其内部脓液无强化，当脓液吸收被肉芽肿组织填充时可出现强化。
根据影像学表现上瘘管与肛门括约肌的解剖关系进行临床分型，即Parks分型。①肛管括约肌间型：内口位于齿状线附近，瘘管沿括约肌间隙走行，外口大多在肛缘附近；②肛管经括约肌型：内口位于齿状线附近，瘘管突破肛门外括约肌进入坐骨直肠间隙，开口于肛周皮肤上；③肛管括约肌上型：内口位于齿状线附近，瘘管在括约肌间隙先向上延伸，越过耻骨直肠肌，向下经坐骨直肠间隙穿透至肛周皮肤；④肛管括约肌外型：内口常常位于直肠，瘘管直接突破肛提肌至坐骨直肠间隙及肛周，与肛门括约肌复合体无关联（图5-7-4）。
图5-7-4 括约肌间型肛瘘MRI
A.轴位；B.矢状位；C.冠状位。
病变主要发生于骶尾部近中线区臀间裂处，影像学可表现为管状或囊状异常信号，与体表相通，T 1 加权像呈低信号，T 2 加权像呈高信号，病灶根据感染与否显示清晰或不清晰，T 2 加权像压脂像可以显示病灶周围的水肿，增强扫描可见不均匀强化（图5-7-5）。影像学检查主要用于显示藏毛窦的范围、深度及与邻近组织的关系，结合临床有助于诊断及制订手术计划。
图5-7-5 骶尾部藏毛窦MRI
A.平扫T 2 加权像；B.增强T 1 加权像。
肛周化脓性大汗腺炎影像学上表现为肛周广泛炎症、脓肿样信号特点，主要位于皮下疏松脂肪组织，不与肛管相通，结合临床检查多可作出诊断。
肛管直肠发育性囊肿影像学上表现为骶前多发的囊性病灶，T 2 加权像常呈明显高信号，根据内部成分不同，T 1 加权像可呈低、等、高信号，DWI可呈低信号或高信号，增强扫描通常无强化，若囊肿合并感染可出现囊壁强化，感染进展可继发肛瘘或肛周脓肿形成（图5-7-6）。
图5-7-6 肛管直肠发育性囊肿MRI（显示肛管直肠后方多发囊性灶）
A.T 2 加权像呈明显高信号；B.T 1 加权像呈等高信号。
常表现为局限性管壁增厚或软组织肿块影，MRI可见病变肠壁T 1 加权像为等或稍低信号，T 2 加权像为稍高信号，DWI多为高信号，增强后可表现为较明显强化，体积较大时可以出现瘤内坏死，表现为肿块不均匀强化、瘤内坏死区无强化，肿瘤可以累及直肠系膜或肛周复合体，盆腔其他器官，如膀胱、子宫、前列腺及精囊等也可受累（图5-7-7）。需要注意的是，当病理类型为黏液腺癌时，因肿瘤内含有大量黏液湖，在T 2 加权像上可以表现为较明显的高信号，DWI上信号可以不高，增强扫描后强化程度低于常见的直肠腺癌及肛管鳞癌。转移的淋巴结可表现为淋巴结肿大、形态不规则、密度/信号不均匀，增强扫描后不均匀强化。
图5-7-7 直肠癌MRI（显示下段直肠壁增厚并肿块形成，向前累及前列腺）
A.T 2 加权像呈稍高信号；B.DWI呈明显高信号。
肛管直肠间质瘤以单发多见，影像学上主要表现为类圆形或不规则分叶状的软组织肿块，多与肠壁分界不清，向腔内、腔外或跨腔内外生长，大多边界较清晰，恶性者边界不清。病灶平扫多呈软组织密度或信号，DWI上表现为扩散受限，肿瘤较大时瘤体内部可以出现坏死、囊性变或钙化导致密度/信号不均匀，病变与肠腔相通时，可出现气体或气液平面，增强扫描后实性部分以中等至明显强化为主，坏死、囊性部分不出现强化，恶性胃肠道间质瘤常出现肝转移，但淋巴结转移较少见（图5-7-8）。
图5-7-8 间质瘤MRI（显示下段直肠右旁一类圆形肿块，信号不均匀）
A.T 1 加权像可见内部出血导致的高信号；B.T 2 加权像可见内部出血导致的高信号；C.增强扫描呈不均匀强化。
肛管直肠淋巴瘤通常表现为肠壁不规则增厚，也可表现为息肉样或隆起性肿块，肿瘤在CT或MRI上表现为均匀软组织密度/信号，DWI可见明显弥散受限，增强扫描后多为轻度至中度强化，强化多较均匀，通常无囊性变或钙化，肿瘤较大时可以出现小片状坏死。淋巴瘤病灶轮廓较为光整，病变较大时也可呈浸润性生长，但无明显肠梗阻表现，可浸润邻近脏器，并伴有腹腔、盆腔等全身其他部位的多发淋巴结受累（图5-7-9）。
图5-7-9 直肠淋巴瘤MRI（显示直肠壁环周增厚，信号尚均匀）
A.T 2 加权像呈稍高信号；B.DWI呈明显高信号；C.增强扫描呈较均匀中度强化。
CT上病灶多表现为分叶状、息肉样、蕈伞样软组织肿块，密度/信号可不均匀，增强扫描后中度至明显强化，晚期肿瘤可侵袭邻近脏器，并有淋巴结及远处转移。典型的黑色素瘤在MRI信号表现具有一定的特征性，即T 1 加权像上为高信号，T 2 加权像上为低信号，主要由黑色素细胞内含有的黑色素具有顺磁性作用，缩短了T 1 和T 2 值导致。当肿瘤较小且含黑色素时，黑色素瘤MRI信号表现较典型，不难诊断。但当肿瘤仅含少量或无黑色素成分时，MRI上可无特征性表现，诊断困难；肿瘤较大时，MRI上可表现为混杂信号，此时MRI上也可无明显特征性，可因黑色素含量不同及是否伴随出血导致肿瘤信号混杂（图5-7-10）。
图5-7-10 黑色素瘤MRI（显示肛管直肠壁不规则增厚，信号不均匀）
A.T加权像呈较明显高信号；B.T 2 加权像显示病灶内部低信号，提示为黑色素成分。
肛管直肠肉瘤除部分含有脂肪成分的脂肪肉瘤外，其他类型肿瘤在影像表现上无明显特异性，多表现为较大的软组织肿块，其内可见更低密度坏死液化区，增强扫描后多见不均匀强化（图5-7-11）。
图5-7-11 肛周胚胎性横纹肌肉瘤MRI
动态排粪造影可以采用数字胃肠机或磁共振设备摄取患者静息、提肛及用力排便状态下的直肠动态变化过程，观察患者排便时直肠肛管的动、静态变化，反映肛管直肠的功能性病变，为临床评估出口梗阻型便秘提供重要依据。
为女性出口梗阻型便秘的首要病因，表现为用力排便时直肠壶腹部远端前壁向前突出呈囊袋状（图5-7-12）。正常人中也可出现轻度的直肠前突，影像学可以评估直肠膨出的大小及程度，也可检测伴随的其他盆底疾病。
图5-7-12 直肠膨出MRI排粪造影用力排便相（显示直肠壶腹部远端前壁呈囊袋状突起）
肛直联合部位于耻尾线以下超过3cm，经产妇超过3.5cm则提示会阴下降。内脏下垂是由于盆底腹膜出现局限性薄弱或松弛，膀胱、子宫、小肠或乙状结肠等通过薄弱部位向下滑动，形成盆底疝（图5-7-13）。主要在用力排便相的矢状面图像上，可分辨出不同器官疝至耻尾线以下。
图5-7-13 盆底疝MRI排粪造影用力排便相（显示膀胱、子宫颈及腹膜向下滑动至耻尾线以下）
影像学表现为用力排便相时耻骨直肠肌痉挛压迹持续存在或逐渐加深，压迹呈半弧形，位于肛直角后缘。盆底痉挛综合征患者用力排便时肛直角与提肛相对时变化不明显，甚至用力排便时肛直角变小，这与耻骨直肠肌持续痉挛收缩有关。耻骨直肠肌痉挛合并直肠膨出时会出现“鹅征”（图5-7-14），对诊断有特异性价值。影像学表现为“鹅头”，前突的直肠壶腹部；“鹅嘴”，肛管；“鹅颈”，出现耻骨直肠肌痉挛压迹的直肠壶腹部远段；“鹅身”，直肠近端和乙状结肠。
图5-7-14 盆底痉挛综合征排粪造影用力排便相［显示耻骨直肠肌痉挛压迹（箭头）持续存在，同时合并直肠膨出，即“鹅征”］
A.X线排粪造影；B.MRI排粪造影。
临床表现与盆底痉挛综合征无明显差异，但病理不同，耻骨直肠肌肥厚是由耻骨直肠肌的纤维化、瘢痕形成，且本身厚度增加，其收缩、舒张功能完全丧失，导致的出口型梗阻，主要表现为静息、提肛及用力排便状态下肛直角无明显变化，耻骨直肠肌压迹持续存在，影像学呈“搁架征”（图5-7-15）。
图5-7-15 耻骨直肠肌综合征MRI排粪造影［显示下肛直角（白线）无明显变化，耻骨直肠肌压迹持续存在，即“搁架征”］
A.提肛状态；B.提肛状态；C.用力排便状态。
（周杰 周智洋）